朱星瑜 高良云 李海昌 胡鈺婷

1 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

3 金華市秋濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 浙江 金華 321016

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一類以滑膜炎和血管翳為基本病理改變的慢性自身免疫性疾病，主要侵蝕手、足小關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及畸變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。由于其病程長久、癥狀痛苦、治療難度較大，嚴重影響患者的日常工作和生活。胡斌主任中醫(yī)師，系第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)60余年，學驗俱豐，對中醫(yī)內(nèi)科各種疑難雜癥的診治具有獨到的見解和體會。筆者跟隨胡師門診，見其治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，師古而不泥，每有佳效，現(xiàn)對其相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 風濕寒熱，合而為痹：風寒濕三氣雜至，合而為痹也。風善行而數(shù)變，游走關(guān)節(jié)之間則痛處不定，初起常見關(guān)節(jié)、肌肉酸楚疼痛，早起晨僵屈伸不利等癥狀，此外還常見有發(fā)熱惡風等表證，治療常以祛風通絡(luò)為主；寒性收引，拘急疼痛，常見肢體關(guān)節(jié)痛處固定，痛勢明顯，遇寒加重，得熱痛減，此外還有局部皮膚寒冷感等，治療常以散寒通絡(luò)為主；濕性黏膩，留滯經(jīng)脈，阻遏氣血，常見關(guān)節(jié)肌肉重著酸楚，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁等癥狀，治療常以除濕通絡(luò)為主?！端貑枴け哉摗吩唬骸捌錈嵴?，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”若因風濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通，常見關(guān)節(jié)疼痛灼熱，可伴游走不定，疼痛劇烈，得冷痛減，此外還有惡風汗出、發(fā)熱口渴、躁擾不寧等癥狀表現(xiàn)，治療常以清熱通絡(luò)，兼施祛風除濕?，F(xiàn)代研究在對475治例的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者證候分析中，濕熱痹阻型（41.7%）所占比例最高，佐證熱邪也是重要的致病因素[1]。

1.2 久生痰瘀，閉阻經(jīng)脈：隨著痹證的持續(xù)和進展，或因跌撲外傷所致，造成氣血不暢，水液疏布不利則生痰濕，精血運行不暢則生瘀血，痰瘀互結(jié)，滯留肌肉關(guān)節(jié)之間，閉阻經(jīng)脈，則常見有肌肉關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定不移，或局部肌膚腫脹紫黯，有瘀斑硬結(jié)，肢體頑麻不利，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形等癥狀表現(xiàn)，治療常以消瘀化痰、行氣通絡(luò)。痹證日久傷正，多有肝腎虧虛的表現(xiàn)，除關(guān)節(jié)疼痛和活動不利之外，還見有腰膝酸軟、畏寒肢冷、肌肉削減等癥狀，或見口干骨蒸等表現(xiàn)，治療常以補益肝腎、通絡(luò)止痛等。胡師認為類風濕性關(guān)節(jié)炎作為慢性疾病，其病程日久容易導致氣滯血瘀，進而釀生痰瘀。

1.3 久病傷中，升降失司：中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，一切疾病究其根本，離不開氣血，類風濕性關(guān)節(jié)炎同樣如此。津液輸布有賴于脾胃升降，中焦失司，津液運行不利則化濕、生痰，久則釀生瘀血、濁毒阻滯經(jīng)脈，均可為類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素。脾胃為營衛(wèi)之氣化生的源泉，痹病之起，通常以正氣虧虛為因，加之邪氣乘正虛侵入，由本虛標實而致病。人們通常認識營衛(wèi)不足或不和是重要的致病因素，即所謂“營衛(wèi)之氣亦令人痹”。而胡師提出，中焦不和為重要的致病因素。脾胃同樣也是痹病發(fā)生發(fā)展過程中的受累臟腑，經(jīng)脈閉阻，氣血周流不暢，久而傷中，脾胃受損進一步引起升降失司，加重疾病。

2 治則治法

2.1 燮理寒熱，祛風除濕：胡師認為對類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療當首辨寒熱虛實，予清熱或散寒，并行祛風除濕、行氣活血、調(diào)和陰陽，達到通絡(luò)之效。對于痹病之寒勝者，以溫經(jīng)散寒，常用桂枝、仙靈脾、干姜、巴戟天等；除了重視“寒”這一病因外，胡師尤其強調(diào)“熱”的存在。金元四大家張從正首次提出“濕熱”可單獨作為痹病發(fā)生及發(fā)展的重要因素，到了明清時期，痹病的病因又歸納為“濕熱、風寒”兩大類。胡氏認為，對于其熱勝者，以清熱瀉火，常用黃柏、茵陳、垂盆草、金銀花等；其風勝者，以祛風行氣活血，常用防風、秦艽、川芎、徐長卿等；其濕勝者，以健脾祛濕化濁，常用茯苓、山藥、白術(shù)、薏苡仁等。

2.2 化痰散瘀，蠲痹通絡(luò)：痹病久者，必夾痰夾瘀。對久痹遷延不愈者，歷代醫(yī)家認識到了痰和瘀的存在。《傷寒指掌·濕癥》載：“濕熱為痹，外受濕熱之邪，內(nèi)進甜膩之物，則濕聚熱蒸、蘊于經(jīng)絡(luò)。”初病濕者，久可釀濕成痰?！额愖C治裁·痹證》載：“痹久必有瘀血?！比~天士則結(jié)合痹病“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”的發(fā)展特點，提出痹病的治療尤需重視“瘀”的存在。胡師在治療類風濕性關(guān)節(jié)炎時也十分重視痰、瘀二者，對于久病痰盛者，以化痰祛濁，常用瓜蔞、半夏、南星、陳皮等；久病瘀結(jié)者，以活血祛瘀，常用丹參、當歸、紅花、桃仁等；痹久瘀甚，關(guān)節(jié)腫脹甚則畸變或痛劇難忍者，則借蟲類、蛇類藥搜剔之功效，常用蘄蛇、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龍等。

2.3 守中順氣，通養(yǎng)結(jié)合：中焦不和，脾升胃降受阻，氣血津液運行不暢，久生濕邪、痰濁、瘀毒流注關(guān)節(jié)。經(jīng)脈閉阻，不通則痛，病久關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利甚則畸變，是類風濕性關(guān)節(jié)炎等痹病發(fā)生發(fā)展的重要原因。人們常責中焦不和致病，常忽略久病更損中焦，胡師尤其強調(diào)保得一份胃氣，便增一份生機，每問診時尤細問飲食、二便以審度中焦脾胃之盛衰，提出“寧罔效，勿傷脾”的見解。故其處方中也可見其“守中順氣、通養(yǎng)結(jié)合”的觀點，常配伍大棗、佛手、黃芪、黨參、薏苡仁等健脾和胃之品。

3 遣方用藥

3.1 巧伍諸藥，自擬底方：胡師在長期的臨床實踐中總結(jié)，自擬通養(yǎng)蠲痹方為基礎(chǔ)方進行加減：豨薟草30g，徐長卿20g，忍冬藤、雞血藤、青風藤、僵蠶、當歸、黃芪各15g，秦艽12g，桑枝10g，全蝎（先煎）3g，炙甘草9g。方中豨薟草歸肝腎經(jīng)，常用于治療風濕痹痛、筋骨不利、腰膝無力、半身不遂等。各類藤藥共同具有祛風濕、通經(jīng)絡(luò)的作用，除此之外也具有其各自特點：忍冬藤清熱解毒，雞血藤補血行血，青風藤利水滲濕，絡(luò)石藤涼血消腫。秦艽為風中之潤藥，辛香行散，藥性潤而不燥，既能活血化瘀，又能行氣止痛，無論寒濕、濕熱及痹證新久，皆可應用，配伍桑枝、徐長卿等對筋脈拘攣、骨節(jié)酸痛有良好的療效。對于頑固久病之痹證，常用全蝎、僵蠶等蟲類藥，增強祛風止痛、攻毒散結(jié)、舒筋通絡(luò)的作用。當歸味甘性辛溫，功善活血化瘀，是補血圣藥，黃芪味甘性微溫，功善健脾益氣，是補氣圣藥，二者合用對于痹病日久起到扶正祛邪之用，甘草益氣健脾并調(diào)和諸藥，實現(xiàn)全方通養(yǎng)結(jié)合之效。

3.2 靈活變通，隨癥加減：胡師在臨床中，亦根據(jù)患者癥狀靈活加減。見關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加萆薢、五加皮等利水滲濕通絡(luò)；肌膚麻木不仁者，加海桐皮祛風通絡(luò)；腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關(guān)，加杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補腎壯骨；肝氣郁結(jié)、胸悶脅脹者，加柴胡、郁金等疏肝解郁；面熱微紅、眩暈耳鳴者，加龜甲、磁石等重鎮(zhèn)潛陽；脘悶納差、苔滑膩者，加二陳湯助脾理氣化痰。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，35歲。2020年3月4日初診。患者既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史10余年，四肢多關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復發(fā)作，加重1個月。關(guān)節(jié)疼痛尤以雙手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)為甚，曾服用甲氨蝶呤、雷公藤及相關(guān)中藥湯劑等治療，但改善不明顯。近期因連續(xù)陰雨天氣，四肢關(guān)節(jié)疼痛加重，自覺困重活動不利，遇冷加重，晨僵明顯，少寐易醒，胃納欠佳，舌質(zhì)淡紅、苔膩，脈細澀。輔助檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體+，類風濕因子+，紅細胞沉降率偏高。西醫(yī)診斷：類風濕性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證（寒濕阻絡(luò)，氣滯血瘀）。治以散寒除濕、行氣活血。處方：豨薟草30g，忍冬藤、雞血藤各20g，威靈仙、青風藤、絡(luò)石藤、海桐皮、僵蠶、千年健、當歸、黃芪各15g，桂枝、秦艽各12g，桑枝10g，全蝎（先煎）4g，炙甘草9g。14劑，水煎，分2次溫服。2020年3月18日二診，四肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，諸癥好轉(zhuǎn)，唯食欲欠佳、口干，上方去海桐皮、威靈仙、桂枝，全蝎減至3g，忍冬藤、雞血藤均減至15g，加神曲、葛根各15g，杜仲30g，繼服14劑。胡師考慮患者病程久，寒濕深侵入骨，療程也需要較長時間，建議堅持服藥治療半年以上。經(jīng)隨訪治療效果佳，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，未復發(fā)。

按：患者主訴四肢多關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復發(fā)作，因寒濕陰冷天氣加重。據(jù)其癥狀分析，寒濕阻絡(luò)是主要病機，氣滯血瘀在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中也具有重要影響。寒濕阻滯，氣血運行不暢，致使筋脈閉塞不通。邪入經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)而活動不利甚至變形。濕邪困脾，一方面造成胃納欠佳，中焦不運，所謂“胃不和則臥不安”，故寐況欠佳；另一方面脾失健運，氣血運行不暢，日久就出現(xiàn)各種氣滯血瘀的表現(xiàn)。此外，肝腎虧虛為痹證之本，因此在治療中還應注重補益肝腎，強筋壯骨。案中所用方藥散寒除濕、行氣活血同時兼扶正固本，通養(yǎng)結(jié)合達到蠲痹通絡(luò)之效。根據(jù)病情變化加減，正是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的立意。