俞 翩周金依 宋 康

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

肺膿腫是一種預(yù)后一般的肺組織化膿性病變，隨著抗生素的使用以及纖維支氣管鏡的技術(shù)發(fā)展，發(fā)病率、死亡率與以往相比明顯下降。但隨著耐藥菌群的不斷擴(kuò)增，抗生素的治療效果并不理想。

宋康主任中醫(yī)師系第三批浙江省國醫(yī)名師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證數(shù)十載，尤擅長從肺絡(luò)論治肺系疾病。宋師認(rèn)為肺朝百脈，而絡(luò)脈散布廣泛，致使肺絡(luò)易瘀阻、易痰結(jié)，因而肺絡(luò)病有“結(jié)”“癰”“痹”“積”的特點(diǎn)。故宋師在臨證應(yīng)用上常以治肺絡(luò)為主，辨清病邪主次，對癥施治。宋師認(rèn)為肺膿腫可歸屬于“肺癰”范疇，治療以清肺絡(luò)為主，通肺絡(luò)為輔，久病絡(luò)虛氣耗則以補(bǔ)代通?，F(xiàn)將宋師從肺絡(luò)辨證治療肺膿腫經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 熱毒滯肺當(dāng)清肺絡(luò)

肺臟嬌嫩，其處華蓋，易受邪侵，本病多為外感風(fēng)熱，正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說：“肺癰者……因風(fēng)熱客肺，蘊(yùn)毒成癰?！蓖飧酗L(fēng)邪壅滯肺絡(luò)，絡(luò)脈愈滯，邪氣愈留，久成生熱，熱蘊(yùn)成毒。熱邪熏之，毒邪腐之，熱毒傷之，肺失清肅?！夺t(yī)門法律》言：“經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)?！毙笆t入絡(luò)，絡(luò)中邪長又反侵經(jīng)脈，是以宋師認(rèn)為清肺絡(luò)邪毒是最主要的治療原則，但因肺臟喜潤惡燥、不耐寒熱、喜清惡濁的生理特性，在用藥上不宜選用大劑苦寒清熱之品，當(dāng)以“清解”為要，常用藥對有肺形草、魚腥草[1]，二者均歸于肺經(jīng)，辛散微寒，清解肺熱，又宣通肺絡(luò)，熱邪清則肺絡(luò)免于邪侵，肺絡(luò)通則進(jìn)一步驅(qū)邪外出。敗醬草配伍白花蛇舌草，《神農(nóng)本草經(jīng)》述敗醬草“主暴熱火創(chuàng)……熱氣”，其味辛苦性寒，善消癰腫，排膿化癥。而蛇舌草性涼，味微苦、微甘，善清熱消癰解毒，治癰疽瘡瘍。二者合用，寒涼之氣不增一分，而排膿祛瘀之功倍加，祛邪而正氣不傷。藥對金蕎麥、蒲公英，金蕎麥味辛，其氣微涼，“主癰疽惡瘡毒腫”。而蒲公英味苦性寒，清熱解毒，散結(jié)消腫，長于治內(nèi)外癰，二者合則辛通苦降，助肺宣通，共增清解熱毒、消癰排膿之力。

2 痰瘀阻絡(luò)當(dāng)通肺絡(luò)

津液行于脈絡(luò)內(nèi)外，若痰濕素盛，飲食不節(jié)，或久居濕地，或素體脾虛陽弱，痰濕阻絡(luò)，氣血不得運(yùn)行，津液不得布散，氣阻化結(jié)，血滯為瘀，津聚成痰，痰瘀膠著，肺絡(luò)不暢，肺主氣司呼吸之力減退。宋師認(rèn)為其本質(zhì)在于絡(luò)脈不通，治當(dāng)以通肺絡(luò)為準(zhǔn)則。臨床應(yīng)用上，宋師常以三法通肺絡(luò)：其一，祛邪通絡(luò)，邪去則病去之大半，痰化絡(luò)清，瘀消血行，結(jié)散氣通。常用浙貝母配牡蠣化痰散結(jié)通絡(luò)，浙貝味苦性寒，牡蠣咸而微澀，性微寒，咸能軟堅(jiān)，二者合用，增其降痰開結(jié)之力。大劑鮮蘆根合薏苡仁健脾滲濕、清熱生津，脾氣強(qiáng)健，則水濕得化；其二，搜風(fēng)通絡(luò)，病久則痰結(jié)在絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，尋?；挡⒉荒茏嘈?，需以“蟲蟻飛走”之品，飛者升散，走者沉降，通達(dá)絡(luò)中氣血[2]。病輕者常用僵蠶、地龍，攻行走竄，善入于微；頑痰素久，痰積不化者則改為全蝎、蜈蚣，搜剔絡(luò)脈，伐堅(jiān)破痼。其三，升降通絡(luò)，宋師認(rèn)為恢復(fù)肺中氣機(jī)升降在肺系疾病的治療上尤為關(guān)鍵。一出一入，一升一降，人體總在氣的運(yùn)動(dòng)中實(shí)現(xiàn)陰陽氣血調(diào)和，氣血和則絡(luò)脈通暢，臨證時(shí)常用佛手、香附、郁金疏肝行氣，使肝氣得升，前胡、紫蘇子降氣止咳，使肺氣得降，調(diào)和一身氣機(jī)之升降。又予桔梗宣肺排膿，配伍苦杏仁降氣平喘，宣發(fā)肅降，調(diào)和肺中氣機(jī)升降。

3 久病絡(luò)虛當(dāng)補(bǔ)肺絡(luò)

肺膿腫內(nèi)損日久，經(jīng)年不復(fù)，氣血必奪，脈絡(luò)氣血不充，輸布滲灌失常，臟腑失于濡養(yǎng)；肺熱傷陰，陰不足則脈絡(luò)失養(yǎng)，脈絡(luò)痹阻。葉天士首次提出絡(luò)虛通補(bǔ)法，言“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。宋師在通補(bǔ)的基礎(chǔ)上，根據(jù)肺絡(luò)易滯、易瘀的生理特性，提出“肺絡(luò)虛當(dāng)清補(bǔ)”的觀點(diǎn)，運(yùn)用味甘性平之品（如太子參、黨參、山藥等）清補(bǔ)肺之氣陰，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“味厚則泄，薄則通。”味氣平和，則肺絡(luò)清明，不至于滋膩留邪。若患者久咳不已，則病不獨(dú)在肺，《臨證指南醫(yī)案》言：“陰損已及陽腑，中宜扶胃，下固腎陰為治。”腎主納氣，腎陰又是一身陰液之主，腎陰充足，沿經(jīng)脈向上輸注于肺，使肺臟得以清潤寧靜。而脾主運(yùn)化，為生氣之源，脾土為母，肺金為子，虛則補(bǔ)其母，補(bǔ)脾益氣，土旺則生金。是而臨證上宋師常加白術(shù)、茯苓等健脾益氣，腎虛明顯者，予熟地黃、菟絲子、枸杞子等補(bǔ)腎益髓，達(dá)到清肅在上、益氣在中、填精在下的效用。

4 驗(yàn)案舉隅

牛某，男，27歲，自由職業(yè)者。2020年3月27日初診?；颊咴V2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰。診見：發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，咳嗽咳痰，陣發(fā)性咳嗽，痰量少，色黃，伴口干，神疲易乏，胃納一般，小便色黃量可，舌紅、苔薄膩，脈滑數(shù)。2020年3月10日血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞（WBC）11.2×106/L，中性粒細(xì)胞百分比（NE%）79.6%，C-反應(yīng)蛋白（CRP）26.1mg/L，胸部CT：左肺下葉炎癥，部分實(shí)變，伴多發(fā)囊狀病灶。左肺下葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)片狀稍低密度影，包裹性積液可能。既往有左下支氣管囊腫手術(shù)史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史?；颊呔驮\某醫(yī)院，診斷為肺膿腫，予舒普深（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）靜滴1周，癥狀未見改善。中醫(yī)診斷為肺癰，癥屬痰熱壅肺，法以清熱解毒，排膿通絡(luò)，自擬排膿固金湯，方藥如下：浙貝、魚腥草、蒲公英、肺形草、敗醬草各15g，前胡、紫蘇子、苦杏仁、枇杷葉各12g，鮮蘆根75g，薏苡仁30g，蟬衣、桔梗、皂角刺各6g，炙百部、炙冬花、佛手各9g，炒白芍、炒白術(shù)、溫山藥、太子參、炒谷芽、炒麥芽各12g。7劑，水煎服。為達(dá)清舉之功，不宜久煎，同時(shí)囑患者避風(fēng)寒、調(diào)情志，忌辛辣。不效變換，效則繼進(jìn)。7日后二診，患者訴發(fā)熱好轉(zhuǎn)，咳嗽較前稍有減輕，咳痰較甚，痰量增多，胃納佳，舌紅、苔白，脈滑。首方去炒谷芽、炒麥芽，加陳皮9g，姜半夏6g，茯苓12g。2020年4月10日三診：患者咳嗽緩解，仍有咳痰，量多色白質(zhì)稀，復(fù)查胸部CT示：左肺下葉炎癥，較前片部分略吸收，建議治療后復(fù)查。左肺下葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)局部包裹性積液積氣考慮，較前相仿。后患者堅(jiān)持服藥，咳痰減少后，在首方基礎(chǔ)上加用僵蠶、地龍各6g。8月15日患者諸癥皆愈，復(fù)查胸部CT：左下肺炎癥較前大部分吸收。半年后隨訪，患者未見復(fù)發(fā)。

按：患者外感后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰量少，口干，舌紅、苔薄膩，脈滑數(shù)。為風(fēng)熱失治，邪熱入絡(luò)，熱壅血瘀，津凝為痰，肺失肅降。宋師自擬排膿固金湯，言其“膿消熱清，肺金得固”，方以魚腥草、肺形草、敗醬草、蒲公英為首，清熱解毒，消癰排膿；輔以前胡、紫蘇子、苦杏仁等宣降止咳，消痰散結(jié)；浙貝母配牡蠣化痰散結(jié)通絡(luò)，鮮蘆根、薏苡仁清熱生津，不破不立，大劑生津使病痰得去。桔梗載藥上行，使升降相宜。又佐以皂角刺托毒去膿。二診患者體溫正常，咳嗽較前稍緩，痰量增多，首方得效，故當(dāng)守之，患者熱邪已退，痰邪主導(dǎo)，故加用陳皮、姜半夏、茯苓增強(qiáng)燥濕健脾化痰之力，四診患者痰液稀，可減少生津化痰之品，加用僵蠶、地龍走竄通絡(luò)。全方以清解熱毒，祛邪通絡(luò)為主，重在宣降，兼顧健脾益氣，使熱毒得清，痰癰得散。

5 小結(jié)

當(dāng)前肺膿腫西醫(yī)治療主要以抗感染及體位引流為主，治療后易出現(xiàn)病情反復(fù)，繼發(fā)加重。宋師認(rèn)為該病主邪為熱毒，病情進(jìn)展而產(chǎn)生痰凝、血瘀，三者堵塞脈絡(luò)，致脈絡(luò)損傷，壅遏不通，化腐成膿，在治療肺膿腫上主張一清二補(bǔ)三通之法，一法主解熱毒，二法兼補(bǔ)肺絡(luò)，三法重通脈絡(luò)。辨證施治，對證守方，使脈絡(luò)氣血充盈，邪去肺清。正氣充則邪不復(fù)，使肺膿腫預(yù)后更佳。