張鵬飛，張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”出自葉天士的《溫?zé)嵴摗?，是治療濕溫病的重要治法，?jīng)后世醫(yī)家的總結(jié)及豐富，其治療范圍由濕溫病逐漸擴(kuò)展到因飲邪、濕邪、痰瘀所致陽(yáng)氣郁閉的內(nèi)傷雜病，在“通陽(yáng)”之時(shí)配伍利小便的藥物，常有較好的臨床療效[1]。

1 通陽(yáng)理論溯源

“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”是葉天士在濕熱邪氣侵襲機(jī)體，致使陽(yáng)氣郁阻的基礎(chǔ)上提出的重要理論。其根本病機(jī)在于“陽(yáng)氣郁滯”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》中均有相關(guān)論述。參考經(jīng)典能更清晰地理解葉天士利小便通陽(yáng)法的內(nèi)涵。

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)郁”及“解郁”《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”[2]陽(yáng)氣分為自然界之陽(yáng)氣與人體之陽(yáng)氣，“氣”是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，人體之陽(yáng)氣即來(lái)源于“氣”中屬于陽(yáng)的部分，是人體之氣中較為活躍的部分。陽(yáng)氣在人體中始終保持活躍的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體的新陳代謝，維持機(jī)體與自然的物質(zhì)交換。陽(yáng)氣正常的運(yùn)行是人體生命活動(dòng)的重要保障，在機(jī)體內(nèi)分布存在上下、內(nèi)外、表里之分。其在上、在外、屬表者，稱(chēng)其為“衛(wèi)陽(yáng)”，其在下、在內(nèi)、屬里者，稱(chēng)其為“元陽(yáng)”。陽(yáng)氣是臟腑及經(jīng)絡(luò)發(fā)揮功能的主要?jiǎng)恿?，精、血、津、液的輸布亦須依?lài)陽(yáng)氣的激發(fā)和推動(dòng)，陽(yáng)氣可溫煦四肢百骸，又可氣化助廢物排出體外，陽(yáng)氣還具有防御衛(wèi)外的功能。陽(yáng)氣的作用重在溫煦、溫通、溫化，故可溫通氣血經(jīng)脈，溫化精血津液[3]。

《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為，風(fēng)寒、濕、暑等外感邪氣均會(huì)傷及陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)郁：如風(fēng)寒侵襲衛(wèi)陽(yáng)，寒為陰邪，損害陽(yáng)氣，可使陽(yáng)氣失于氣化溫煦而郁閉于局部；濕邪重濁黏膩，亦為陰邪，最易阻遏陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣郁閉不通，聚集于臟腑或流注關(guān)節(jié)；若濕邪與熱邪相合，則可借助熱邪散發(fā)之性，彌漫三焦而不拘于一處；若濕邪與寒邪相合，則受寒邪凝滯的影響更易閉阻經(jīng)脈，致瘀化癥；暑邪夾濕，蒙蔽清陽(yáng)，可上犯清竅，亦可阻滯中焦。故陰邪傷陽(yáng)，陽(yáng)弱則郁；濁邪礙陽(yáng)，陽(yáng)阻則郁。

《內(nèi)經(jīng)》中雖未明確提出“通陽(yáng)”，但對(duì)于解郁之法有詳細(xì)的論述。如“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，闡釋了“過(guò)者折之”的解郁理念，對(duì)于五運(yùn)之郁引起的五臟氣郁，結(jié)合不同臟腑的生理功能及特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)，宣散邪氣。解郁的原則即為“返其自然之?！保院?、吐、下三法導(dǎo)邪外出，邪去則陽(yáng)復(fù)，對(duì)后世發(fā)展通陽(yáng)理論影響頗深[4]。

1.2 《傷寒論》與“通陽(yáng)”《傷寒論》承《內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)氣之理念，論述了實(shí)邪侵犯致陽(yáng)氣郁閉，樞機(jī)不利致陽(yáng)氣郁遏及血虛寒厥致陽(yáng)氣不通等具體病機(jī)[5-7]。仲景雖未明確將“通陽(yáng)”立為治則，但在諸多病癥的治療中均運(yùn)用了“通陽(yáng)”之法[8]。如心陰陽(yáng)兩虛證，仲景以炙甘草湯通陽(yáng)復(fù)脈，滋心陰、養(yǎng)心血、溫心陽(yáng)；中陽(yáng)不足，心下停飲證，以苓桂術(shù)甘湯健脾化飲，利水通陽(yáng)；陽(yáng)郁厥逆，肝脾氣郁證，以四逆散疏肝理脾，透達(dá)郁陽(yáng)；血虛寒厥，寒凝經(jīng)脈證，以當(dāng)歸四逆湯溫陽(yáng)散寒，養(yǎng)血通陽(yáng)；胸陽(yáng)痹阻，心絡(luò)郁滯證，以瓜蔞薤白類(lèi)方宣痹通陽(yáng)，寬胸散結(jié)；陽(yáng)衰寒厥，心腎陽(yáng)微證，以四逆湯急救回陽(yáng)，溫通陽(yáng)氣。

此外，在太陽(yáng)病的治療中以汗法治療風(fēng)寒表郁證，諸如麻黃類(lèi)方；對(duì)于飲邪的治療，以下法治療水蓄膀胱、飲留胃腸等證，如五苓散、甘遂半夏湯等；對(duì)于濕熱邪氣的治療，以汗法或下法治療濕熱襲表、濕熱黃疸等證，如麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯等。由此可見(jiàn)，仲景對(duì)于通陽(yáng)之法十分重視，部分經(jīng)方雖未明確提及“利小便通陽(yáng)法”，但其思想已有較為深刻的表達(dá)[9]。

2 利小便的意義

2.1 濕熱分消，利濕化郁 葉天士認(rèn)為濕溫病“救陰猶易，通陽(yáng)最難”。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，其性黏膩重濁，阻遏氣機(jī)，使陽(yáng)氣郁閉不通；熱為陽(yáng)邪，耗傷陰液，其性火熱炎上，煎灼津液，使陰津不得濡養(yǎng)。濕熱相合侵襲機(jī)體，邪氣兼具二邪之性，熱處濕中，濕蘊(yùn)熱外，黏膩留滯，礙陽(yáng)傷陰?！稖?zé)嵴摗吩疲骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”[10]濕熱邪氣易留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，彌漫三焦，阻遏氣機(jī)運(yùn)行，使得臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)郁滯，陽(yáng)氣不能通達(dá)四末，表現(xiàn)為人體局部的畏寒、肢冷、麻木、困倦、頭重如裹等。其易與陽(yáng)虛相混淆，但皮膚捫之稍久則熱而灼手，小便黃赤，觀其舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈多熱象，實(shí)則為陽(yáng)氣郁閉不通，濕熱熏蒸所致[11]。

葉天士認(rèn)為治療濕熱證當(dāng)：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！鼻迥┽t(yī)家陳光淞釋言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽(yáng)氣得通矣。”[12]分消濕熱，當(dāng)先除濕，濕去則熱無(wú)所依?！秲?nèi)經(jīng)》言“治濕不利小便，非其治也”，故應(yīng)以利小便之法先清解濕邪，再投以清涼之品解除熱邪，分而治之。濕去則郁散，氣機(jī)通利，陽(yáng)氣得復(fù)，從而繼續(xù)發(fā)揮其氣化功能，而陽(yáng)氣氣化功能的恢復(fù)才能進(jìn)一步化解機(jī)體內(nèi)的濕濁邪氣，同時(shí)恢復(fù)陽(yáng)氣溫煦四肢百骸的功能，此為分消濕熱。

2.2 通利膀胱，邪從下出 金代醫(yī)家張從正在《儒門(mén)事親》中言：“論吐、汗、下三法，先論攻其邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)也。”[13]張從正所言汗、吐、下三法含義廣泛，包含了所有使邪氣外達(dá)之法。張氏認(rèn)為祛邪亦為扶正，意在抒發(fā)腠理，敷布津液，暢通氣血，通達(dá)陽(yáng)氣[14]。利小便之法應(yīng)歸屬于下法，更加注重濕濁邪氣所導(dǎo)致的氣血郁滯，在濕熱邪氣彌漫三焦，陽(yáng)氣郁滯，氣化功能失常之時(shí)選擇利小便之法意在“推陳”。仲景云：“濕家大忌發(fā)散，汗之則變痙厥?！卑l(fā)汗之藥多為辛溫之品，用之易助熱邪，損傷陰津；瀉下之藥多為苦寒之品，在濕熱邪氣損傷津液的基礎(chǔ)上更易致使陰津匱乏，反而加重陰虛發(fā)熱等癥。由此可見(jiàn)，葉天士選用利小便之法是最為適合清解濕熱邪氣的治法。臨床應(yīng)用又不可完全拘泥于利小便之法，面對(duì)復(fù)雜的病機(jī)當(dāng)多法合參。如邪犯于上焦，當(dāng)以苦辛芳香化濕為主，少佐利小便；若邪阻于中焦，當(dāng)以苦辛寬中理氣為主，結(jié)合利濕之品；若邪陷于下焦，當(dāng)以淡滲祛濕利小便為主；若濕熱之邪彌漫三焦，當(dāng)宣上、暢中、滲下相互結(jié)合。

2.3 因勢(shì)利導(dǎo)，濕祛熱隨 明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書(shū)》中指出：“濕熱之病，宜清宜利，熱去濕亦去也；寒濕之病，宜燥宜溫，非溫不能燥也?！盵15]濕為有形之邪，熱為無(wú)形之邪，濕熱膠結(jié)，熱邪依托于有形之濕，濕不除則熱難清，故濕應(yīng)為濕熱邪氣之主導(dǎo)，亦為熱邪之載體。利小便之法旨在清解濕熱，臨床治療上應(yīng)根據(jù)病邪的具體部位，因勢(shì)利導(dǎo)，如葉天士門(mén)人所述：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也。若脾陽(yáng)不運(yùn)，濕滯中焦者，用術(shù)、樸、姜、半之屬以溫運(yùn)之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之……其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之?！比~天士以淡滲通膀胱之法貫穿濕熱治療全程，水勢(shì)趨于下行，熱處濕中，濕祛則熱亦祛之大半，再以苦辛寒上宣肺氣，提壺揭蓋，下利水道，濕祛熱隨[16]。

2.4 津液流通，陽(yáng)氣得動(dòng) 人體之中，陰陽(yáng)互根，津液屬陰液，陽(yáng)氣與之互根[17]。津液為陽(yáng)氣有形之載體，陰陽(yáng)不可孤立存在，故陽(yáng)氣在津液中，此為陽(yáng)在陰之中。因此津液不流動(dòng)，陽(yáng)氣亦難以運(yùn)動(dòng)。陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)依附于陰液，津液的流動(dòng)是陽(yáng)氣氣化運(yùn)行的必要條件。葉天士選擇利小便之法意在通陽(yáng)，通陽(yáng)是治療的目的。一方面淡滲利濕以清解濕邪，另一方面促進(jìn)津液流通帶動(dòng)郁滯的陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》記載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇忠虬螂诪榻蛞嘿A藏之所，通利膀胱方可使津液流通，亦可推動(dòng)腎之氣化。只有陽(yáng)氣氣化運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)，才能進(jìn)一步運(yùn)化體內(nèi)濕邪，促進(jìn)機(jī)體推陳出新。

3 利小便通陽(yáng)法的應(yīng)用

濕熱邪氣彌散三焦，邪氣布散范圍廣且留戀時(shí)間長(zhǎng)，欲祛其濕不外乎從肺、脾、腎及膀胱入手，若上焦?jié)袢t肺氣通利，衛(wèi)陽(yáng)得復(fù)，一方面可抗?jié)駸嶂袄^續(xù)侵犯機(jī)體，另一方面又可恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之功；若中焦?jié)袢t脾胃氣機(jī)通暢，脾陽(yáng)得升，脾升胃降樞紐恢復(fù)，脾臟恢復(fù)其運(yùn)化水液之功，清津上行，而濕濁趨下；若下焦?jié)袢t膀胱氣化功能恢復(fù)，腎陽(yáng)得存，開(kāi)闔有度，逐濕瀉熱。

3.1 開(kāi)宣上焦，提壺揭蓋，助肺氣而司宣降 濕熱犯表，肺氣失于宣發(fā)肅降，水道失司，濕濁停聚，更加重了陽(yáng)郁的程度?；颊叱１憩F(xiàn)為微惡寒，發(fā)熱不揚(yáng)，少汗或無(wú)汗或身熱有汗不解，頭身困重、頭暈，可伴有咳嗽，痰黃質(zhì)黏稠、胸悶呼吸不暢，口不渴或渴不欲飲，胸脘痞滿(mǎn)不舒、嘔惡納呆、四肢倦怠乏力等，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈浮濡。

外感濕溫，病位在表者，如《臨證指南醫(yī)案》載：“濕溫阻于肺衛(wèi)，咽痛，足跗痹痛。當(dāng)清上焦，濕走氣自和。治以飛滑石、竹葉心、連翹、桔梗、射干、蘆根?！盵18]見(jiàn)此濕溫阻肺之證，葉天士以苦寒歸心肺之連翹清泄熱邪，散上焦諸熱；以射干清熱解毒，與連翹相須為用，同時(shí)化痰利咽清解上焦痰濕；以桔梗開(kāi)宣肺氣，利咽祛痰，滑石、竹葉、蘆根清熱利濕、通利小便。諸如此類(lèi)，皆可選提壺揭蓋法與利水滲濕法合用，開(kāi)宣上焦助水濕自膀胱排出。此為手太陰肺經(jīng)主開(kāi)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)亦主開(kāi)，一陰一陽(yáng)，氣化相通。

內(nèi)傷濕熱，彌漫三焦者，如“酒肉之濕助熱，內(nèi)蒸釀痰……亦三焦病。先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也。治以杏仁、瓜蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、厚樸?！币?jiàn)此濕熱內(nèi)生之證，若痰濕阻滯氣分，濕重于熱，葉天士以開(kāi)宣上焦肺氣入手，因肺失宣發(fā)，衛(wèi)氣不能達(dá)于皮毛肌腠，失去溫分肉、充皮膚、司開(kāi)合的功能，不能將代謝后的津液化為汗液使之從皮毛而出。故先以杏仁、瓜蔞皮開(kāi)宣肺氣、化痰利濕，再以半夏、厚樸燥濕寬中，上能消痰濕，下能與白蔻仁相合健脾燥濕，最后以滑石清熱利小便排出三焦?jié)駸帷?/p>

葉天士在治療濕熱侵襲上焦或濕邪彌漫三焦而上焦癥狀嚴(yán)重者常用杏仁、瓜蔞皮、桔梗等開(kāi)宣上焦肺氣，兼有止咳平喘、祛痰利濕之功，同時(shí)配伍滑石、通草、蘆根等通利小便，開(kāi)上暢下同用，肺與膀胱同調(diào)，通調(diào)陽(yáng)氣，迅速恢復(fù)陽(yáng)氣之氣化。

3.2 健運(yùn)中焦，化濕理氣，助脾陽(yáng)而調(diào)氣機(jī) 濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于中焦。脾喜燥惡濕，濕邪礙脾，脾臟難以運(yùn)化水濕，臟腑之陽(yáng)氣受阻?；颊叱１憩F(xiàn)為脘腹脹滿(mǎn)，肢體困倦無(wú)力，尿少色黃，大便溏泄不爽，食欲不振，惡心嘔吐，或面目肌膚發(fā)黃、色鮮黃如橘皮色，皮膚發(fā)癢起濕疹，或身熱起伏不定，汗出不解，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。

濕阻中焦、脾陽(yáng)損傷者，如《臨證指南醫(yī)案》載：“濕蘊(yùn)氣中，足太陰之氣不為鼓動(dòng)運(yùn)行。治以半夏、茯苓、川連、厚樸、通草?！币?jiàn)此濕郁脾陽(yáng)之證，因脾喜燥惡濕且陽(yáng)氣易衰，又主運(yùn)化水液，濕傷中焦最易犯脾，傷及脾陽(yáng)，致使脾陽(yáng)不升，運(yùn)化失司而痰濕內(nèi)生。葉天士以茯苓健脾化濕，培土生金，配合半夏、厚樸行氣寬中，燥濕化痰，佐以通草通利小便，再以黃連清解蘊(yùn)于濕中之熱，濕去則脾陽(yáng)得復(fù)，肺氣亦通利，諸邪漸從小便而去。

胃腸濕熱、中陽(yáng)阻滯者，如“腸胃屬腑，濕久生熱，氣阻不爽，仍以通為法。治以生於術(shù)、川黃連、厚樸、淡生姜渣、廣皮白、酒煨大黃?！币?jiàn)此濕邪礙胃之證，常病久釀生火熱，阻滯中焦脾胃升降氣機(jī)樞紐，陽(yáng)氣不宣，濁邪不降。葉天士以白術(shù)、生姜二味健脾利濕、溫運(yùn)脾陽(yáng)，配合黃連、厚樸清熱化濕、理氣和中，佐以陳皮理氣健脾，以大黃導(dǎo)邪下行。治療濕阻中焦、脾陽(yáng)郁閉常用白術(shù)、薏苡仁、生姜、茯苓、白豆蔻、厚樸等化濕運(yùn)脾，理氣和中，同時(shí)配伍通草、豬苓、大腹皮、大黃等通利小便，以運(yùn)脾為要，導(dǎo)邪下行，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降，溫運(yùn)脾陽(yáng)。

3.3 淡滲下焦，甘寒通利，助氣化而司開(kāi)闔 濕熱侵襲下焦最易傷及膀胱。膀胱貯藏水液，須以腎之氣化促進(jìn)其開(kāi)合，尿液方可及時(shí)排出。濕熱下注膀胱，膀胱氣化失職，開(kāi)闔無(wú)權(quán)，故出現(xiàn)小便不利，機(jī)體內(nèi)濁液難以排出，氣機(jī)上逆，濁液上犯，氣化功能失常。濕熱下注膀胱的臨床表現(xiàn)以小便短赤、澀痛、頻數(shù)、淋漓不盡、渾濁，或伴有腰痛、身熱不揚(yáng)等，舌淡紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。

濕重于熱者，治當(dāng)用辛甘淡滲法，助膀胱之氣化，以五苓散為宜?！端幤坊x》載：“體滑主利竅，味淡主滲熱?！盵19]方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石甘淡平或微寒，利小便而不傷陰液，配伍桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，既可助膀胱之氣化，又不助長(zhǎng)熱邪。膀胱開(kāi)闔則小便通暢，濕邪自小便而解，熱處濕中，自然隨濕而去[20]。熱重于濕者，治當(dāng)用甘寒通利法，清熱利水，以八正散為宜。方中木通清心火，利濕熱，引濕熱之邪入于小便，臣以萹蓄、瞿麥、車(chē)前子清熱利水，佐用梔子清泄三焦實(shí)火，再以大黃蕩滌熱邪，使部分濕熱邪氣自大便而解。全方利尿與通腑并行，一方面通利膀胱以除邪，另一方面導(dǎo)泄大腸以化濁，分消濕熱之邪盡從二便而去。

葉天士在治療濕熱下注膀胱時(shí)常用黃柏、茵陳、豬苓等清利膀胱濕熱，同時(shí)配伍澤瀉、木通、車(chē)前子等通利小便，以利濕熱、溫腎陽(yáng)為要，氣化則濕濁自利。

4 病案舉例

逄某，男，23 歲，2019 年10 月12 日初診。主訴：便秘2 年余，加重6 個(gè)月?；颊哂? 年前開(kāi)始出現(xiàn)便秘，大便2 d 一行，排便困難，腹脹，無(wú)胃脹。平素嗜酒肉，面部有痤瘡，反復(fù)發(fā)作，微痛不癢，口干不渴，偶有心慌、胸悶，飲食正常，睡眠正常，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈濡數(shù)。張文風(fēng)教授處方如下：瓜蔞15 g，當(dāng)歸20 g，丹參15 g，延胡索15 g，生地黃30 g，生白術(shù)20 g，茯苓15 g，佩蘭10 g（后下），生大黃10 g，火麻仁15 g，枳殼20 g，厚樸15 g，桑葉20 g，炒薏苡仁30 g，黃柏10 g，牛膝20 g，桑寄生20 g，生黃芪20 g，牡丹皮15 g，金銀花15 g（后下）。7 劑，水煎服，每日1 劑。

2019 年10 月19 日2 診：服上藥后大便好轉(zhuǎn)，便質(zhì)變軟、溏，仍有便不盡感，便后黏膩不爽，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，心慌、胸悶頻次減少，面部痤瘡仍在，口干緩解，飲食正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈濡數(shù)。前方去火麻仁、炒薏苡仁、黃柏、桑寄生，黃芪改為30 g，牡丹皮改為10 g，加連翹20 g，黃連10 g，土茯苓30 g，雞內(nèi)金30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

2019 年10 月26 日3 診：服上藥后大便好轉(zhuǎn)，排便順暢，無(wú)便不盡感，大便偶有便溏，腹脹基本消失，小便略黃，胸悶、心慌減輕，面部痤瘡消退明顯，口干口渴減輕，舌質(zhì)略紅、苔薄黃，脈數(shù)。2 診處方去牡丹皮、黃連、牛膝，生大黃改為5 g，土茯苓改為20 g，加炒薏苡仁30 g，金錢(qián)草15 g，山藥20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。服上藥1 周后大便基本正常，小便略黃，面部痤瘡消退，無(wú)口干，偶有胸悶，心慌基本消失，余無(wú)其他不適。舌紅、苔薄黃，脈沉。囑其清淡飲食，少食肥甘厚味，少食生冷黏硬，控制飲酒。2 個(gè)月后隨訪，便秘未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者濕熱蘊(yùn)結(jié)于胃腸，脾陽(yáng)郁滯，脾胃升降失司，氣機(jī)不暢而致腹脹，胃腸傳導(dǎo)功能失常而致廢物難以排出體外；又因患者平素嗜食肥甘，飲酒過(guò)度，濕熱內(nèi)生，傷津則口干，濕滯而口不渴；同時(shí)肺與大腸相表里，大腸濕熱上犯于肺，發(fā)于表者表現(xiàn)為面部痤瘡，單純的清利肺熱難以完全祛除，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作；因患者大便不暢，濕熱不下，上逆于心胸，故患者胸悶，偶有心慌；腸與膀胱同屬下焦，濕熱累及膀胱則見(jiàn)小便黃；患者舌紅、苔黃厚膩，脈濡數(shù)，均提示濕熱蘊(yùn)結(jié)于里。張文風(fēng)治以滲濕清熱利小便、宣肺清腸運(yùn)脾陽(yáng)。方中瓜蔞、當(dāng)歸、丹參、延胡索合用，以期理血、理氣、通經(jīng)、活絡(luò)、散結(jié)，意在溫通心陽(yáng)，緩解患者胸悶、心慌等癥；選用生地黃養(yǎng)陰生津，增水行舟，與火麻仁相配潤(rùn)腸通便；白術(shù)、茯苓、薏苡仁、佩蘭、土茯苓合用，健脾利濕、淡滲利水，佩蘭芳香醒脾，佐以雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃；同時(shí)配伍枳殼、厚樸寬中理氣，行氣散結(jié)，黃芪益氣助氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，共同運(yùn)化胃腸之水濕。濕行則陽(yáng)氣動(dòng)，助脾陽(yáng)升發(fā)，恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)，使水液下行。一方面引濕熱入膀胱，選用牛膝、桑寄生溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助腎與膀胱氣化，以黃柏、金錢(qián)草清解膀胱濕熱，通利小便，使?jié)駸嶙孕”愣?；另一方面引濕熱入大腸，選用桑葉、金銀花等開(kāi)宣肺氣，清利肺熱，恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之功，借助肺臟通調(diào)水道之力，選用生大黃蕩滌腸腑，使剩余的濕熱之邪盡從大便而解。

5 小結(jié)

利小便通陽(yáng)法是祛濕通陽(yáng)的重要治法之一。己亥歲末“溫疬”之氣暴虐所致的新型冠狀病毒肺炎，隨著對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[21]將新冠肺炎從中醫(yī)的角度分為寒濕郁肺、濕熱蘊(yùn)肺、濕毒郁肺、寒濕阻肺、疫毒閉肺、氣營(yíng)兩燔等證型，對(duì)于其各階段的治療均有利小便通陽(yáng)法的應(yīng)用。如清肺排毒湯以五苓散等為基礎(chǔ)方，其余證型的處方中亦含有葶藶子、茯苓、白術(shù)、檳榔、蘆根、竹葉等通利小便之品，上以宣肺化飲祛疫毒，下以通陽(yáng)化氣利濕濁。故鉆研葉天士“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”的臨證思想，重在深刻理解其治病理念，審證求因，旨在通達(dá)一身之氣機(jī)，調(diào)和臟腑之陰陽(yáng)。