楊 振，馬 允*，劉穎杰，陳先進(jìn)，郭慶軍

（1.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥 230061）

腰椎間盤(pán)突出癥為骨科常見(jiàn)疾病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛等，嚴(yán)重影響患者肢體功能[1]。目前，臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥以牽引、推拿、針刺等保守治療為主，其中腰椎牽引治療雖能放松腰背肌，解除肌肉痙攣，但部分患者經(jīng)治療后腰椎功能改善不明顯[2]。中醫(yī)將腰椎間盤(pán)突出癥歸屬于“痹病”范疇，且中醫(yī)學(xué)家[3]認(rèn)為，氣滯血瘀為其主要病機(jī)，故治療該病應(yīng)以舒筋通絡(luò)、活血化瘀為主。推拿療法具有舒經(jīng)活血、通絡(luò)止痛的作用，此外中醫(yī)指出：“八髎總治腰痛”，針刺八髎穴可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)止痛的良好功效，近年來(lái)針刺和推拿多應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥，但關(guān)于針刺八髎穴對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的影響尚需研究[4]。基于此，本研究探討針刺八髎穴聯(lián)合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)患者免疫功能及血清金屬基質(zhì)蛋白酶-3（MPP-3）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）水平的影響，以期為臨床優(yōu)化腰椎間盤(pán)突出癥的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后，選取2017 年12 月－2019 年12 月我科收治的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各30 例。其中，研究組男16 例，女14 例；年齡41～65 歲，平均年齡（51.65±3.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～21 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.75±0.50）kg/m2；突出節(jié)段：L3-45 例，L4-515 例，L5-S110 例。對(duì)照組男15 例，女15 例；年齡43～67 歲，平均年齡（51.88±3.52）歲；BMI 18～22 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.95±0.54）kg/m2；突出節(jié)段：L3-46例，L4-513 例，L5-S111 例。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷符合《腰椎間盤(pán)突出癥》[5]；2）中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]；3）對(duì)本研究知情同意者；4）能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有嚴(yán)重骨腫瘤、骨結(jié)核及病理性骨折者；2）針刺穴位或穴位附近皮膚嚴(yán)重感染者；3）心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重?fù)p害者；4）暈針，依從性較差者；5）臨床資料不完善者等。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組采用腰椎牽引進(jìn)行治療 方法：將腰椎牽引套在腰髖部固定，牽引質(zhì)量一般為體質(zhì)量的1/3，根據(jù)患者主觀感受、體質(zhì)、肌腱韌帶素質(zhì)、耐受力等進(jìn)行調(diào)整。每次20 min，每日1 次，連續(xù)治療15 d。

1.3.2 研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針刺八髎穴聯(lián)合推拿進(jìn)行治療 方法：1）理筋整復(fù)法。沿督脈、膀胱經(jīng)循行對(duì)腰部及下肢行拍法，各5 遍；2）循經(jīng)按揉法。沿督脈、膀胱經(jīng)循行對(duì)腰部及下肢行按、壓、揉、推、?法，各5 遍；3）穴位按揉法。對(duì)腰部常用穴位，如阿是穴、腰陽(yáng)關(guān)、委中、腎俞、環(huán)跳等行按、壓、揉法，各5 遍，連續(xù)治療15 d。針刺八髎穴：取俯臥位，暴露皮膚，選擇髂后上棘與后正中線之間第1、2、3、4 骶后孔，從上到下為上髎、次髎、中髎及下髎穴，對(duì)穴位皮膚進(jìn)行局部消毒，選擇毫針（吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司）刺入兩側(cè)八髎穴，針刺深度為33.33～50.00 mm，留針30 min，每日1 次，15 d 為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 治療后，參照《腰椎間盤(pán)突出癥》評(píng)估2 組療效，其中顯效為直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，腰腿痛及放射痛消失；有效為直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性，腰腿痛及放射痛緩解；無(wú)效為以上癥狀均無(wú)明顯改善或加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 腰椎功能障礙、關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛程度 治療前后，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)[7]（ODI，100 分）問(wèn)卷表評(píng)估2 組腰椎功能障礙程度，得分越高說(shuō)明腰椎功能障礙越嚴(yán)重；采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA，29 分）評(píng)分[8]評(píng)估2 組關(guān)節(jié)功能障礙程度，得分越高說(shuō)明關(guān)節(jié)功能障礙程度越?。徊捎靡曈X(jué)模擬評(píng)分[9]（VAS，10 分）評(píng)估2 組疼痛程度，得分越高說(shuō)明疼痛越劇烈。

1.4.3 免疫功能 治療前后，抽取2 組空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定2 組血清免疫球蛋白A、G、M（IgA、G、M）水平（武漢默沙克生物科技有限公司）。

1.4.4 血清細(xì)胞因子水平 血清制備同1.4.3，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定2 組血清MMP-3、TGF-β1、PGE2水平（武漢默沙克生物科技有限公司）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)比較，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =30） 例

2.2 2 組腰椎功能障礙、關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛程度比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組腰椎功能障礙、關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛程度比較（，n =30） 分

表2 2 組腰椎功能障礙、關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛程度比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組免疫功能比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組免疫功能比較（，n =30） g/L

表3 2 組免疫功能比較（，n =30） g/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組血清細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組血清細(xì)胞因子水平比較（，n =30）

表4 2 組血清細(xì)胞因子水平比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率約為8.60%。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些物理治療，如腰椎牽引、針灸、推拿等廣泛用于緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀，但相關(guān)研究[11]指出，單一治療療程較長(zhǎng)，且療效欠佳，因此本研究在采用腰椎牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥的基礎(chǔ)上給予針刺八髎穴聯(lián)合推拿治療，進(jìn)一步探討該治療方案對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的影響。

中醫(yī)將腰椎間盤(pán)突出癥歸于“痹病”“腰腿痛”等范疇?！端貑?wèn)直解·卷四》記載：“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸病?，《丹臺(tái)玉案》指出：“有瘀血腰痛者，因跌撲墜墮傷及”，《丹溪心法·腰痛》中記載：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血”。中醫(yī)學(xué)家[12]認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻，腎虛而外感風(fēng)寒濕，局部血?dú)獠煌òl(fā)為腰痛，瘀血為腰痛主要病理基礎(chǔ)，氣滯血瘀為腰痛主要病機(jī)，故治療應(yīng)以活血化瘀、改善經(jīng)氣運(yùn)行為主要原則。《針灸大成》中指出：“八髎總治腰痛”，八髎穴位于腰骶部，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，針刺該穴位可行血散瘀、強(qiáng)腰壯腎。加之配合理筋整復(fù)、循經(jīng)按揉、穴位按揉法等推拿手法可改善患者經(jīng)氣運(yùn)行，達(dá)到活血化瘀的目的[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組總有效率、JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，而ODI、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示針刺八髎穴聯(lián)合推拿可明顯減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛，改善腰椎功能，進(jìn)而有助于提高療效，與既往研究[14]結(jié)果相符。

MMP-3 是由椎間盤(pán)組織細(xì)胞分泌或合成的一類(lèi)因子，其水平升高可刺激神經(jīng)組織，加劇腰痛和坐骨神經(jīng)痛，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，加重局部炎癥，惡化病情；TGF-β1 高表達(dá)可改變髓核的生物化學(xué)成分，減弱生物力學(xué)特性，引發(fā)椎間盤(pán)退行性病變；PGE2具有調(diào)節(jié)炎癥和直接致痛的作用，其水平升高可增加坐骨神經(jīng)痛的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血清MMP-3、TGF-β1、PGE2水平低于對(duì)照組，而血清IgA、IgG、IgM 水平高于對(duì)照組，提示針刺八髎穴聯(lián)合推拿可明顯降低腰椎間盤(pán)突出癥患者血清MMP-3、TGF-β1、PGE2，改善免疫功能。分析其原因在于：推拿療法可有效放松患者肌肉組織，減輕患處腰肌張力，從而有利于促進(jìn)局部炎癥吸收，恢復(fù)脊柱代償平衡，從根本上消除神經(jīng)根水腫，提高患者機(jī)體免疫功能[15]。加之針刺八髎穴可刺激患者腰叢、骶叢神經(jīng)，同時(shí)可松解腰腿部肌肉痙攣，緩解韌帶緊張，改善周?chē)貉h(huán)且抑制炎癥因子釋放，從而有助于減輕神經(jīng)根周?chē)装Y反應(yīng)，改善免疫功能。

綜上，針刺八髎穴聯(lián)合推拿可明顯降低腰椎間盤(pán)突出癥患者血清MMP-3、TGF-β1、PGE2，改善免疫功能，同時(shí)可減輕患者疼痛，改善腰椎功能，進(jìn)而有助于提高療效，值得臨床推廣。