楊 柳，何曉明，田 原，陸孟婷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診部，重慶 400016)

2017年，國(guó)務(wù)院提出，“到2020年在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”[1]。本文通過(guò)定量研究、定性訪談等方式對(duì)建立醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)后各級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療的服務(wù)能力及其影響因素進(jìn)行了研究。

1 建立醫(yī)聯(lián)體的意義

醫(yī)聯(lián)體的組織模式主要有4種，即遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、專(zhuān)科聯(lián)盟、醫(yī)療共同體、醫(yī)聯(lián)體。其中，醫(yī)聯(lián)體在城市醫(yī)療建設(shè)中獲得了較大的成功[2]。醫(yī)聯(lián)體是一項(xiàng)重大民生改革舉措。深化醫(yī)療改革要求加快醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化與完善，使得醫(yī)療衛(wèi)生工作的資源逐漸下沉、中心逐漸下移，提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平，構(gòu)建基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療體系，緩解結(jié)構(gòu)性看病難、看病貴的問(wèn)題，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿(mǎn)足群眾健康需求。

1.1分級(jí)診療 所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，其內(nèi)涵集中體現(xiàn)在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)[3]。2016年8月，習(xí)總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上將“分級(jí)診療制度”列為需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位[4]。2009年，我國(guó)提出了要開(kāi)展新醫(yī)療改革，政府針對(duì)民眾的就醫(yī)問(wèn)題制定并實(shí)施了多項(xiàng)措施與政策，“建機(jī)制、強(qiáng)基層、保基本”目前已見(jiàn)成效，城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民的醫(yī)療獲得了基本保障，以往普遍存在的看病貴、看病難等問(wèn)題有所緩和，但是又出現(xiàn)了其他很多新問(wèn)題，比如基層就診人數(shù)少，而大醫(yī)院接診人數(shù)超負(fù)荷；患者報(bào)銷(xiāo)比例較低；專(zhuān)家號(hào)十分緊缺等。在這樣的背景下，勢(shì)必要在醫(yī)療改革規(guī)劃中重點(diǎn)關(guān)注分級(jí)診療。分級(jí)診療體系的建立，首先要基于醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化，致力于提高基層醫(yī)療服務(wù)水平與能力，建立健全醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行與管理機(jī)制，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院主動(dòng)、積極地參與分級(jí)診療工作，利用診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式，為民眾提供“雙向轉(zhuǎn)診”通道。此外，還可以采取一系列的組合配套措施，如簽約家庭醫(yī)生等，為民眾的就醫(yī)提供合理的指導(dǎo)。有利于化解醫(yī)療供需雙方的沖突與矛盾，避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不正常變動(dòng)的情況，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的完善與發(fā)展。

1.2醫(yī)聯(lián)體 醫(yī)聯(lián)體的組建形成了以大醫(yī)院為核心，帶動(dòng)其他成員醫(yī)院共同前行的良性、可持續(xù)性發(fā)展模式[5]。加大醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)力度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與水平，有利于達(dá)成讓所有社會(huì)民眾都能夠享受全周期、全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)。健全醫(yī)聯(lián)體同時(shí)也是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系未來(lái)的必然發(fā)展方向。借助醫(yī)聯(lián)體，三級(jí)公立醫(yī)院可以帶領(lǐng)各種類(lèi)別與各種級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建責(zé)權(quán)分明、目標(biāo)明確的分工合作關(guān)系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，進(jìn)而解決目前存在的醫(yī)療資源分布不合理、醫(yī)療服務(wù)體系不健全等問(wèn)題，鼓勵(lì)基層民眾就近就醫(yī)、首診就醫(yī)，最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。此外，醫(yī)療聯(lián)合體能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的上下貫通，盡快完善村衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等的基礎(chǔ)設(shè)施，加大力度建設(shè)縣級(jí)綜合醫(yī)院，一方面要大幅提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施水平，另一方面要基于醫(yī)聯(lián)體一步步解決人事管理、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、財(cái)政投入等方面的問(wèn)題，鼓勵(lì)更多的二級(jí)及以上公立醫(yī)院的管理人才與技術(shù)人才向基層轉(zhuǎn)移，彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才資源空白。

2 醫(yī)聯(lián)體建立對(duì)分級(jí)診療的影響

為了進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度，盡快落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等一系列分級(jí)診療措施，2017年1月，國(guó)家衛(wèi)健委(原衛(wèi)計(jì)委)出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出，地方要基于本地的醫(yī)療布局和資源結(jié)構(gòu)及社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作意愿、業(yè)務(wù)關(guān)系、服務(wù)能力、功能定位、地域分布等問(wèn)題，分層次、分地區(qū)就近建立醫(yī)療聯(lián)合體。本課題組于2018年8月隨機(jī)對(duì)患者發(fā)放150份問(wèn)卷，共收回134份，回收率為89.3%；對(duì)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生發(fā)放問(wèn)卷150份，共收回150份，回收率為100.0%。

為保障問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，在問(wèn)卷發(fā)放前，課題組與各單位質(zhì)控員協(xié)調(diào)，做好準(zhǔn)備工作。對(duì)于填寫(xiě)問(wèn)卷的醫(yī)務(wù)人員，由各單位質(zhì)控員確認(rèn)好個(gè)人信息，通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行發(fā)放。對(duì)于填寫(xiě)問(wèn)卷的患者，由各單位質(zhì)控員確認(rèn)好個(gè)人信息后，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)放。填寫(xiě)完成后，由聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行核查，對(duì)漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和修正。

2.1三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體以后對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的影響及原因分析 在接受調(diào)查的醫(yī)生中，有58.00%的人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建立對(duì)分級(jí)診療制度有積極意義。68.00%的人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建立能夠提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。在接受調(diào)查的患者中，有94.03%的人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)為自己的就診帶來(lái)積極意義。

2.1.1品牌效應(yīng) 根據(jù)問(wèn)卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平“很好”和“好”的占88.81%，認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院設(shè)施“很好”和“好”的占88.81%。數(shù)據(jù)顯示，患者普遍對(duì)三級(jí)醫(yī)院較為信任，認(rèn)可度較高。因此，醫(yī)聯(lián)體建立后，能夠使得三級(jí)醫(yī)院的口碑和信譽(yù)效應(yīng)得到進(jìn)一步體現(xiàn)，以此吸引患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高患者的滿(mǎn)意度和認(rèn)可度。以重慶某教學(xué)醫(yī)院(三甲)為例，他們?cè)卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院和院本部科室建立專(zhuān)科聯(lián)盟合作關(guān)系，植入該教學(xué)醫(yī)院品牌，鼓勵(lì)院本部專(zhuān)家到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院坐診，拓展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的業(yè)務(wù)范圍，以此提高知名度和患者認(rèn)可度。2019年，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)某醫(yī)院的門(mén)診量較加入醫(yī)聯(lián)體前提升7.00%，住院人次提高13.62%。

2.1.2硬件 根據(jù)問(wèn)卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者中認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備不完善的占74.63%，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境差的占23.13%。醫(yī)生中認(rèn)為基層醫(yī)療設(shè)備不完善，無(wú)法滿(mǎn)足患者要求的占71.33%；認(rèn)為藥品種類(lèi)不齊全的占48.67%；認(rèn)為基層醫(yī)療環(huán)境較差的占35.33%。但在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)因?yàn)椴少?gòu)流程、上下級(jí)醫(yī)院利益平衡、政策等多方面原因，上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供設(shè)備支持的情況較少。在填寫(xiě)問(wèn)卷的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生中，有84.78%認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件條件較差。因此，成立醫(yī)聯(lián)體后，三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療直接提供硬件支持較難，但在提高患者認(rèn)可度、提高門(mén)診量及入院人次的情況下，對(duì)改善硬件環(huán)境也有一定的積極意義。

2.1.3軟件 在接收問(wèn)卷調(diào)查的患者中，僅有38.06%認(rèn)為一旦患病會(huì)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首次就診的選擇。而在另外一部分人中，有58.96%的人認(rèn)為原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)不夠，有9.70%的人認(rèn)為基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員態(tài)度不好。也就是說(shuō)，有接近70.00%的患者不選擇基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的原因和“人”有關(guān)系。人力資源是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最重要的服務(wù)能力之一?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺，是當(dāng)前阻礙分級(jí)診療的因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在三級(jí)醫(yī)院中，博士生所占比例為17.5%，碩士生所占比例為36.5%，；在二級(jí)醫(yī)院中，博士生僅占了0.3%，碩士生僅有5.5%。在三級(jí)醫(yī)院中，正高職稱(chēng)的醫(yī)生占比為5.8%，副高職稱(chēng)的醫(yī)生占比為10.2%；而在二級(jí)醫(yī)院，正高職稱(chēng)的醫(yī)生占比僅為1.6%，副高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生占比為7.9%[6]。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)比例就更低了。在此次接受調(diào)查的醫(yī)生中，67.33%認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建立能夠提高基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。以重慶某三甲醫(yī)院為例，為了提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、科研和教學(xué)能力，他們積極下派掛職干部進(jìn)行幫扶，僅2019年，下派掛職干部幫扶開(kāi)展新技術(shù)就達(dá)40余項(xiàng)，下派掛職干部幫扶指導(dǎo)科研立項(xiàng)35項(xiàng)。僅其中一家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院門(mén)診量較2017年上升7.00%，住院人次上升13.63%。因此，建立醫(yī)聯(lián)體對(duì)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)力量有積極的意義。

2.2三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體以后對(duì)雙向轉(zhuǎn)診及首診的影響及原因分析

2.2.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)[7]。要提高首診率、雙向轉(zhuǎn)診率，提升基層醫(yī)療的服務(wù)能力是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)聯(lián)體建立后除了可以積極引進(jìn)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家教授到基層坐診以外，還可以開(kāi)展技術(shù)、學(xué)術(shù)、科研等領(lǐng)域的培訓(xùn)講座等。社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，特別是服務(wù)能力培訓(xùn)是提升能力與技能最關(guān)鍵的方法[8]。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)，全面系統(tǒng)整合基層全科醫(yī)生需掌握的基本知識(shí)與技能，根據(jù)優(yōu)先等級(jí)多階段開(kāi)展在線培訓(xùn)課程[9]。以此讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)領(lǐng)域得以拓寬，服務(wù)能力得以增強(qiáng)。以重慶某二甲醫(yī)院為例，成立醫(yī)聯(lián)體后，2019年，該醫(yī)院的上轉(zhuǎn)率較上一年提升了36.85%；下轉(zhuǎn)率提升了185%。在接受調(diào)查的醫(yī)生中，有52.6%的人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建立后自己的技術(shù)水平得到了提高；40.67%認(rèn)為工作滿(mǎn)意度得到了提高。因此可見(jiàn)，醫(yī)聯(lián)體的建立對(duì)提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力并以此促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和首診率的提高都有積極意義。

2.2.2患者的認(rèn)知 目前，雙向轉(zhuǎn)診率并不高的主要原因之一是患者認(rèn)可度低。根據(jù)調(diào)查，患者不愿意雙向轉(zhuǎn)診主要是不愿意接受向基層轉(zhuǎn)診服務(wù)。在接受調(diào)查的患者中，有38.81%表示愿意向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，但僅有4.48%的患者表示愿意向基層轉(zhuǎn)診。根據(jù)調(diào)查，多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)可、不信任，一是覺(jué)得流程煩瑣復(fù)雜，擔(dān)心要發(fā)生重復(fù)檢查浪費(fèi)時(shí)間；其次是覺(jué)得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，害怕該用的藥沒(méi)有，該用的設(shè)備不夠先進(jìn)，或是醫(yī)療護(hù)理人員不夠?qū)I(yè)，轉(zhuǎn)診下去無(wú)法得到有效的康復(fù)。究其原因，除了基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身服務(wù)能力不足外，宣傳不足也是原因之一。在接受調(diào)查的患者中，有67.16%表示并不清楚什么是醫(yī)聯(lián)體，僅有10.45%表示知曉雙向轉(zhuǎn)診并清楚其流程；僅有15.67%的患者表示接收過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)。無(wú)論是媒體還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在對(duì)醫(yī)聯(lián)體或是分級(jí)診療方面的宣傳都存在不到位的情況。雖然有近77.00%的醫(yī)生認(rèn)為建立醫(yī)聯(lián)體對(duì)推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診有積極意義，但平時(shí)在這方面的宣傳意識(shí)還稍顯不足。醫(yī)聯(lián)體建立以后，基層就醫(yī)環(huán)境顯著改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量明顯提升，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)聯(lián)體的意識(shí)加強(qiáng)，加之國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類(lèi)政策的傾斜，患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的意義有了逐步認(rèn)知，并逐漸開(kāi)始認(rèn)可。在接收問(wèn)卷調(diào)查的患者中，有56.72%的人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建立對(duì)自己就診醫(yī)院的選擇帶來(lái)影響或者是影響很大，會(huì)選擇首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3 結(jié)論與建議

3.1醫(yī)聯(lián)體的建立對(duì)基層服務(wù)能力有一定的積極影響 本次研究顯示，醫(yī)聯(lián)體建立后，通過(guò)上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家教授到基層坐診，開(kāi)展培訓(xùn)和基層醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)等方式，有助于拓寬基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)范圍，提升他們的業(yè)務(wù)水平。但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施改善不明顯。其原因主要是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都隸屬于不同的管理部門(mén)，有著不同的管理體制、不同的財(cái)政預(yù)算，在設(shè)備、藥品引進(jìn)方式及流程方面有許多差異。因此，即便建立了醫(yī)聯(lián)體，僅靠“院院合作”也很難提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件實(shí)力。

3.2醫(yī)聯(lián)體的建立對(duì)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施有積極影響 本次研究顯示，大部分的患者認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建立后有助于提升基層的醫(yī)療服務(wù)能力，加上離家近，報(bào)銷(xiāo)比例較高，愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)。同時(shí)，他們表示在認(rèn)可基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的情況下，愿意下轉(zhuǎn)到基層進(jìn)行康復(fù)。因此，醫(yī)聯(lián)體的建立，有助于提升基層首診及雙向轉(zhuǎn)診率。

3.3意見(jiàn)與建議 醫(yī)聯(lián)體搭建了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速通道，使得醫(yī)療資源能夠雙向流通，實(shí)現(xiàn)急慢分治，有利于現(xiàn)代分級(jí)診療體系建立[10]。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，其目的也是要促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診體制的建立?；鶎邮自\和雙向轉(zhuǎn)診都是基層衛(wèi)生服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的重要環(huán)節(jié)。要提高首診率及雙向轉(zhuǎn)診率，提高基層服務(wù)能力是關(guān)鍵。所以，僅僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門(mén)是很難達(dá)到的。

3.3.1政策方面 在推進(jìn)分級(jí)診療體制的過(guò)程中，政策導(dǎo)向是至關(guān)重要的一環(huán)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及決策的部門(mén)比較多。僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門(mén)是很難建立起完善的醫(yī)聯(lián)體的，還必須借助物價(jià)管理部門(mén)、人社保障部門(mén)、發(fā)展改革部門(mén)等多個(gè)部門(mén)的力量[11]。分級(jí)診療的成功，離不開(kāi)政府部門(mén)的幫扶與支持及相關(guān)政策的介入，良好的政策環(huán)境有利于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)一步落實(shí)與完善。因此，政府出臺(tái)的配套政策應(yīng)該重點(diǎn)考慮如何跨越不同的管理體制、如何打破體制的制約，有效解決因隸屬部門(mén)、財(cái)政預(yù)算、運(yùn)行機(jī)制不同導(dǎo)致的問(wèn)題，向“緊密型”醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變，可在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立利益捆綁機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

3.3.2醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu) 如何將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各個(gè)不同的機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來(lái)？建立信息化管理平臺(tái)是關(guān)鍵。智慧政府智中國(guó)具有“互聯(lián)網(wǎng)+”的先發(fā)優(yōu)勢(shì)，具有發(fā)展智慧醫(yī)療、構(gòu)建智慧海島的技術(shù)條件[12]。

目前，患者健康檔案管理、各類(lèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、各機(jī)構(gòu)間的溝通交流都要依賴(lài)于信息化。通過(guò)信息化平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)院可為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先保留號(hào)源，提前預(yù)約的患者要實(shí)行優(yōu)先就診、引導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在小醫(yī)院看病后轉(zhuǎn)去大醫(yī)院有優(yōu)先服務(wù)，再者，簽約家庭醫(yī)生后，即可獲得更全面的服務(wù)。上級(jí)醫(yī)院加大力度扶持社區(qū)，三甲醫(yī)院專(zhuān)家定期在基層醫(yī)院坐診。每一個(gè)醫(yī)聯(lián)體可看作金字塔，應(yīng)根據(jù)自身情況采取特色的分級(jí)診療。

同時(shí)，建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共享各項(xiàng)檢查的信息與資料，不斷擴(kuò)張基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程服務(wù)范圍，讓越來(lái)越多的患者可以不出門(mén)就享受上級(jí)醫(yī)院診斷治療、健康監(jiān)測(cè)、健康教育等服務(wù)。此外，建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定有效的績(jī)效考核制度，將帶動(dòng)基層醫(yī)院發(fā)展、推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為考核指標(biāo)，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各成員的目標(biāo)統(tǒng)一、利益共享、協(xié)同發(fā)展。

3.3.3患者方面 此次研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療的了解程度并不高，大部分人表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但是并不知道具體實(shí)施的流程和意義。因此，建議通過(guò)定期在醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展科普知識(shí)講座、義診咨詢(xún)、紙質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)等模式向社區(qū)居民推廣區(qū)域聯(lián)合醫(yī)療的概念，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式的宣傳報(bào)道。同時(shí)，向患者明確醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診診療模式、具體流程，介紹其便利性和有利性，讓民眾了解在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的益處，讓更多的人認(rèn)可雙向轉(zhuǎn)診模式。

綜上所述，建立醫(yī)聯(lián)體對(duì)各級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療服務(wù)能力有積極影響，醫(yī)療服務(wù)能力本身基礎(chǔ)較好的區(qū)域，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支持性也較好。但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部結(jié)構(gòu)、激勵(lì)機(jī)制、信息化建設(shè)、宣傳等方面仍需加強(qiáng)。