方友華，袁 靜，袁智慧

(1.重慶市第五人民醫(yī)院,重慶 400062；2.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401220)

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是現(xiàn)代急診、急救醫(yī)學(xué)及危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，同時(shí)，也是護(hù)理學(xué)生進(jìn)入臨床護(hù)理工作前學(xué)習(xí)的重要科室[1]。護(hù)生在ICU輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間，不僅要理論聯(lián)系實(shí)際，還要把所學(xué)的理論知識(shí)靈活運(yùn)用和加以升華，以此來提高臨床工作的能力，同時(shí)臨床思維能力得到培養(yǎng)。ICU患者病情危重且復(fù)雜，現(xiàn)代化診療設(shè)備相對(duì)集中，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生綜合能力要求較高[2]；但護(hù)生在校期間所學(xué)理論相對(duì)獨(dú)立，缺少綜合運(yùn)用訓(xùn)練機(jī)會(huì)，如何在有限的實(shí)習(xí)期間提高護(hù)生的臨床綜合思維能力，成為臨床帶教教師的重要研究?jī)?nèi)容[3]。導(dǎo)學(xué)互動(dòng)疊加式教學(xué)模式(BOPPPS)是一種新型的“導(dǎo)學(xué)互動(dòng)式教育”模式，包含導(dǎo)引(bridge-in)、學(xué)習(xí)目標(biāo)(1earning objective)、前測(cè)(pre-assessment)、參與式學(xué)習(xí)(participatory learning)、后測(cè)(post-assessment)及總結(jié)(summary)6個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)。情景案例教學(xué)法以實(shí)際案例為基礎(chǔ)，結(jié)合相應(yīng)的教學(xué)主題,采用討論、問答、情景體驗(yàn)等方式，讓學(xué)生全面了解疾病，感受疾病，培養(yǎng)獨(dú)立解決臨床各種現(xiàn)實(shí)問題的能力[4]。本研究探討B(tài)OPPPS結(jié)合情景案例教學(xué)法在ICU臨床護(hù)理教學(xué)過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽取的方法，選擇2018年3月至2019年9月在重慶市第五人民醫(yī)院ICU實(shí)習(xí)的145名護(hù)生為研究對(duì)象，均為重慶某學(xué)校三年制?？谱o(hù)生。2018級(jí)護(hù)生為對(duì)照組，共77人，其中女71人，男6人；平均年齡(21.0±0.7)歲。2019級(jí)護(hù)生為觀察組，共68人，其中女63人，男5人；平均年齡(20.8±0.8)歲。所有學(xué)生對(duì)本次研究均知情同意并且自愿參與。兩組學(xué)生教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)任務(wù)、教學(xué)大綱、教學(xué)環(huán)境、帶教教師均相同且性別、年齡等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組采取常規(guī)的教學(xué)模式，觀察組則采取BOPPPS與情景案例教學(xué)相結(jié)合的方法。授課前，針對(duì)ICU的護(hù)理基本知識(shí)、?？浦R(shí)及病情觀察的要點(diǎn)等進(jìn)行理論考試，并充分了解兩組護(hù)生學(xué)習(xí)背景、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)態(tài)度，作為研究的前測(cè)數(shù)據(jù)。

1.2.1觀察組 (1)導(dǎo)引：從ICU基礎(chǔ)護(hù)理方面引入，主要把學(xué)生在學(xué)校已學(xué)習(xí)的理論知識(shí)和即將要學(xué)習(xí)的專科疾病知識(shí)結(jié)合病情觀察內(nèi)容、急危重癥救治、技術(shù)操作等有機(jī)地結(jié)合，提出與教學(xué)內(nèi)容核心相關(guān)的問題，并且引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入和理解重點(diǎn)教學(xué)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵技術(shù)的難點(diǎn)。其具體要求：帶教教師需在授課前1～2周就告訴學(xué)生教學(xué)的目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，還有學(xué)習(xí)計(jì)劃，使學(xué)生充分了解學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和意義；此外，成立案例學(xué)習(xí)小組，每組5人，每組選取小組長(zhǎng)、書記員各1名，教師在課前預(yù)留與教學(xué)相關(guān)的問題，然后，要求分組查詢資料，每個(gè)小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每組的課前討論、任務(wù)分配、角色扮演、資料查詢及整合等工作。(2)學(xué)習(xí)目標(biāo)：要求學(xué)生掌握ICU常見疾病的診療方法、病情觀察及護(hù)理、常見技術(shù)操作規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容。(3)前測(cè)：學(xué)生還沒有開始系統(tǒng)學(xué)習(xí)之前，就采用理論和技能前測(cè)考試對(duì)其知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查和摸底。(4)參與式學(xué)習(xí)：以學(xué)生為主，用實(shí)際的案例、病例為中心，引導(dǎo)學(xué)生集中討論和學(xué)習(xí)，在案例基礎(chǔ)上引出相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。帶教教師自由選擇典型案例，學(xué)生去采集相關(guān)疾病病史信息，做好既往病史、現(xiàn)病史和查體匯報(bào)，根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行分組討論，按照整體護(hù)理的原則，報(bào)告患者護(hù)理評(píng)估情況，得出初步診斷并且要提出護(hù)理診斷和制訂出護(hù)理計(jì)劃，其他學(xué)生加以補(bǔ)充，帶教教師需加以引導(dǎo)。(5)后測(cè)：學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行測(cè)試、教學(xué)反饋和滿意度調(diào)查。(6)總結(jié)：各組學(xué)生要結(jié)合病例充分展開討論，對(duì)觀察的要點(diǎn)、護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施的護(hù)理措施落實(shí)情況各抒己見，帶教教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固和提問、總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，并將課堂教學(xué)案例發(fā)送給學(xué)生，學(xué)生自行復(fù)習(xí)鞏固。

1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)教學(xué)模式，護(hù)生入科后帶教教師一對(duì)一帶教。教師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱制訂出科室?guī)Ы逃?jì)劃，課堂上進(jìn)行理論授課，全面講解知識(shí)點(diǎn)，一定要突出重、難點(diǎn)，并且課后及時(shí)復(fù)習(xí)，護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論、操作及護(hù)理程序運(yùn)用的考核。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1考核成績(jī) 兩組護(hù)生分別于在進(jìn)入ICU當(dāng)天及出科前1 d進(jìn)行ICU護(hù)理知識(shí)及病情觀察要點(diǎn)的理論考核，滿分100分，采用“教考分離”方式出卷，包括選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題、個(gè)案分析題，其中個(gè)案分析題要求護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理的個(gè)案提出首優(yōu)護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施，主要考察護(hù)生的臨床思維和分析能力。

1.2.3.2教學(xué)評(píng)價(jià) 根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果自行設(shè)計(jì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)問卷(信度為0.94,效度為0.96)，內(nèi)容包括：護(hù)生對(duì)教學(xué)模式的接受程度；對(duì)教學(xué)方案的適應(yīng)程度；對(duì)學(xué)習(xí)效果、思維分析訓(xùn)練的影響、有無意見、建議等。課程結(jié)束，將該問卷發(fā)放給兩組護(hù)生，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷調(diào)查表145份，共回收145份，其中有效答卷145份，有效回收率為100.0%。

1.2.3.3同行評(píng)價(jià) 邀請(qǐng)同行評(píng)議的8名專家聽課，其中醫(yī)生3名，護(hù)士5名，專家均為在ICU工作滿10年，副高級(jí)及以上職稱。通過問卷調(diào)查方法，請(qǐng)8名專家對(duì)教學(xué)模式、教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)生入科及出科理論考核成績(jī)比較 兩組護(hù)生入科時(shí)考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.59)，但觀察組出科考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，見表1。

表1 兩組護(hù)生入科及出科理論考核成績(jī)比較分)

2.2兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度比較 觀察組在教學(xué)方法的接受程度、適應(yīng)程度、學(xué)習(xí)效果、臨床思維訓(xùn)練、獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、師生互動(dòng)方面的滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度比較[n(%)]

2.3同行評(píng)價(jià) 聽課組專家對(duì)該教學(xué)模式的評(píng)價(jià)均為非常滿意或比較滿意，見表3。

表3 同行評(píng)價(jià)[n(%)，n=8]

3 討 論

3.1BOPPPS結(jié)合情景案例教學(xué)對(duì)教師的能力要求 科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異，要求護(hù)生在有限的課堂學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)既掌握經(jīng)典的醫(yī)學(xué)知識(shí)，又需要把握不斷涌現(xiàn)出的新知識(shí)、新技術(shù)，并把理論學(xué)習(xí)的綜合性內(nèi)容付諸實(shí)踐比較困難。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生進(jìn)入臨床的第一步，通過實(shí)習(xí)，護(hù)生可以逐步樹立臨床思維，培養(yǎng)綜合應(yīng)用各種知識(shí)的能力，所以，教師要在其中起到非常重要的引導(dǎo)作用[5]。因此，在BOPPPS結(jié)合情景案例教學(xué)中，對(duì)ICU 臨床護(hù)理實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)的效果非常明顯，可以提高實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)ICU護(hù)理知識(shí)及技能的掌握程度[6]，帶教組長(zhǎng)一方面應(yīng)熟練掌握危、重癥護(hù)理技術(shù)及前沿的知識(shí)，熟悉護(hù)理人文、護(hù)理倫理等方面的主要原則和規(guī)范；另一方面，需掌握BOPPPS所需的教學(xué)技巧，課前嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)和導(dǎo)引、學(xué)習(xí)目標(biāo)、前測(cè)、參與式學(xué)習(xí)、后測(cè)和總結(jié)幾個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，編寫教案，集體備課。在案例教學(xué)中，以護(hù)生為主導(dǎo)，教師充當(dāng)組織者、啟發(fā)者、引導(dǎo)者、支持者和協(xié)調(diào)控制者的角色[7]，根據(jù)護(hù)生匯報(bào)情況，適時(shí)引導(dǎo)、介入及啟發(fā)護(hù)生思路，通過啟發(fā)式提問、鼓勵(lì)的方式誘導(dǎo)護(hù)生積極思考，幫助護(hù)生逐步建立臨床思維模式，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，并協(xié)調(diào)控制討論現(xiàn)場(chǎng)。

3.2BOPPPS與情景案例教學(xué)相結(jié)合對(duì)學(xué)生的能力要求 教學(xué)實(shí)施時(shí)要求學(xué)生針對(duì)臨床上的真實(shí)案例，站在臨床一線護(hù)士的角度，盡可能地發(fā)現(xiàn)患者存在的或潛在的健康問題，基于個(gè)人知識(shí)基礎(chǔ)，提出護(hù)理方案及護(hù)理計(jì)劃依據(jù)。這一過程要求護(hù)生能夠主動(dòng)思考，評(píng)判性思考分析案例，努力地發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)節(jié)問題，同時(shí)對(duì)健康問題進(jìn)行優(yōu)先排序；在討論前積極準(zhǔn)備，具備一定自學(xué)能力；可以根據(jù)案例多途徑搜集相關(guān)信息，進(jìn)行整合、評(píng)價(jià)、總結(jié)形成護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)與組員進(jìn)行討論時(shí)可以評(píng)判性思考，對(duì)不同意見進(jìn)行合理解釋或討論，也要求護(hù)生在討論中充分發(fā)揮溝通技巧，促進(jìn)小組和諧[8]。

3.3BOPPPS與情景案例教學(xué)相結(jié)合可以提升護(hù)生的綜合能力 在護(hù)理教育過程中，臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)教育之間往往存在“學(xué)校所教”與“臨床所用”及“護(hù)生所學(xué)”與“臨床所需”不匹配的問題，使護(hù)生在進(jìn)入臨床后適應(yīng)困難。在傳統(tǒng)的臨床帶教中，教師通常以床旁教學(xué)的方式進(jìn)行知識(shí)傳授，因時(shí)間短，學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性和完整性，護(hù)生的自主、獨(dú)立學(xué)習(xí)能力很難得到鍛煉和發(fā)掘[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生在自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力方面滿意度高，說明BOPPPS與情景案例相結(jié)合可以顯著提高護(hù)生的各項(xiàng)綜合分析評(píng)判能力。分析其原因：此教學(xué)模式聯(lián)系課程的教學(xué)內(nèi)容和要求，把復(fù)雜抽象的內(nèi)容進(jìn)行了條理化，同時(shí)結(jié)合臨床，讓護(hù)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)調(diào)護(hù)生“參與式”互動(dòng)與“體驗(yàn)式”反饋的閉環(huán)教學(xué)活動(dòng)的模型，激發(fā)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)樂趣，提高護(hù)生自主分析和檢索能力，促進(jìn)護(hù)生積極探索問題。案例討論可以使護(hù)生再次鞏固相關(guān)知識(shí)，并對(duì)知識(shí)碎片進(jìn)行融合總結(jié)，并綜合運(yùn)用，可引導(dǎo)護(hù)生建立整體護(hù)理觀念，逐步掌握護(hù)理程序中各個(gè)步驟的具體實(shí)施和實(shí)踐，通過實(shí)際案例的操練，護(hù)生臨床推理能力得到了充分訓(xùn)練，并根據(jù)實(shí)際情況，從患者特點(diǎn)出發(fā)，針對(duì)性、個(gè)性化判斷患者問題，解決實(shí)際面臨的問題[10]，從而使護(hù)生樹立專業(yè)責(zé)任感，職業(yè)價(jià)值觀，包括愛傷觀、同理心、移情等，增進(jìn)護(hù)生與患者之間的感情[11]。

BOPPPS與情景案例教學(xué)相結(jié)合的實(shí)踐，融合了BOPPPS的嚴(yán)謹(jǐn)流程，將學(xué)生的學(xué)習(xí)過程加以串聯(lián)，從而讓學(xué)習(xí)內(nèi)容滿足了護(hù)生學(xué)習(xí)與臨床實(shí)際結(jié)合的需求。下一步將進(jìn)一步加強(qiáng)案例教學(xué)帶教師資的培訓(xùn)，要求教師在熟練掌握臨床知識(shí)的同時(shí)，掌握教學(xué)方法，熟悉師生溝通的技巧，以利于更好地進(jìn)行引導(dǎo)課堂教學(xué)，使教學(xué)獲得最大效果。此外，ICU患者普遍都具有各種嚴(yán)重情況，病情變化非常快、病種范圍分布廣等特點(diǎn)[12]，在ICU護(hù)理工作中，與患者或患者家屬的溝通和交流是一個(gè)重要的內(nèi)容[13]。BOPPPS結(jié)合情景案例教學(xué)法可以通過不同的角色扮演，親身體會(huì)臨床工作中的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系及患者之間的切身感受，通過情景模擬，學(xué)生可以從多方位、多層次、多角度地看待診療過程中的醫(yī)患溝通行為[14]。從教學(xué)實(shí)踐看，護(hù)生在針對(duì)患者及其家屬心理護(hù)理、健康教育與咨詢等方面是欠缺的，因此，教學(xué)中應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)其重要性，以達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。