梁 攀 徐基平

鼻咽癌是我國南方區(qū)域常見的惡性腫瘤之一，治療方式主要有放療、手術(shù)、中醫(yī)藥、靶向治療、免疫治療等。目前放射治療是鼻咽癌的首選方法[1]。在放療過程中，鼻咽癌患者往往出現(xiàn)放射性黏膜反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口干、進(jìn)食困難等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致放療中斷，從而影響了治療方案及最佳治療時(shí)間，最終導(dǎo)致治療效果及生存率的降低。其中，中醫(yī)藥對鼻咽癌的治療有得天獨(dú)厚優(yōu)勢，對放化療產(chǎn)生的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜反應(yīng)都有明確的療效，能促進(jìn)手術(shù)后瘢痕愈合，在放化療后穩(wěn)定患者和中晚期轉(zhuǎn)移患者的繼續(xù)治療中能夠明顯改善癥狀，提高生命質(zhì)量。

徐基平教授為全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，中醫(yī)外科主任醫(yī)師，主要擅長運(yùn)用中醫(yī)藥方法治療腫瘤、瘡瘍及皮膚疾病，重視整體與局部，內(nèi)治與外治相結(jié)合。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將中藥論治鼻咽癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)上沒有鼻咽癌這一病名，常見臨床癥狀有鼻衄、鼻塞、流涕、聽力下降、咽干、頭痛等。按其臨床癥狀可歸于“失榮”“鼻淵”“真頭痛”“上石疽”“控腦砂”等范疇。最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論》曰：“鼻淵者，濁涕下不止也。傳為衄蔑瞑目”[2]。

徐教授認(rèn)為，本病的發(fā)生不外乎一內(nèi)一外，內(nèi)因是先天稟賦不足，正氣虛弱；外因是外感六淫邪氣，或七情內(nèi)傷，或飲食不潔，致氣血運(yùn)化失常及臟腑功能失調(diào)。本病病位在鼻咽，鼻咽為肺之外竅，五行生克制化，故常累及胃、腎兩臟；起病之初，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)于肺，肺氣失宣，可見鼻塞；熱甚迫血妄行，離經(jīng)出現(xiàn)鼻衄，熱盛耗傷津液，可見鼻咽干燥。臨床上使用放射線屬于火熱之品，耗氣傷陰，加重氣陰兩傷?！拔赶矟檺涸铩保⑶一熕幬飺p傷津液，使脾胃運(yùn)化失調(diào)，可見納呆、便秘等。肺屬金，腎主水，金水相生，母病及子，肺病常累及腎病，肺陰虛往往發(fā)展為肺腎陰虛，故見口干、腰膝酸軟、耳鳴耳聾等。本病以肺、胃、腎陰液虧虛為本，熱毒為標(biāo)，臨床中以“毒、虛”最常見，治療當(dāng)以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、清養(yǎng)肺胃、滋養(yǎng)肺腎。

2 辨證論治

2.1 邪毒內(nèi)蘊(yùn)型該型往往見于疾病初起，亦可見于放化療之后。肺為嬌臟，常受風(fēng)火熱毒侵襲，而“鼻為肺之竅”“咽喉屬肺系”，或受放化療火毒之邪侵襲，肺火循經(jīng)上蒸，迫血妄行，血溢于脈外，臨床中常見鼻塞、出血、流涕、牙齦腫痛、咽痛，吞咽時(shí)疼痛加重，發(fā)熱、小便短赤，查體時(shí)常可見鼻、口咽部黏膜充血；再結(jié)合舌紅，苔黃或苔黃膩，脈數(shù)等熱盛之象即可辨為該型。治療當(dāng)以清熱解毒，消腫散結(jié)，徐教授多用普濟(jì)消毒飲《東垣試效方》、五味消毒飲《醫(yī)宗金鑒》加減治療。普濟(jì)消毒飲中黃芩、黃連清熱瀉火解毒，除上焦熱毒，同為君藥。連翹、牛蒡子、薄荷、僵蠶疏散風(fēng)熱，皆為臣藥。玄參、馬勃、板藍(lán)根助君藥清上焦熱毒，合薄荷、桔梗、甘草清利咽喉，玄參兼防養(yǎng)陰；陳皮理氣，共為佐藥。諸藥相伍，共奏清熱解毒、散結(jié)消腫之功。五味消毒飲中金銀花為君藥，清熱解毒，消腫散結(jié)。紫花地丁為臣藥，涼血消腫；蒲公英、野菊花清熱解毒，消腫散結(jié)，共為佐藥。諸藥同用，共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之效。另外，肺主通調(diào)水道，熱毒犯肺使肺氣失宣，徐教授往往在普濟(jì)消毒飲或五味消毒飲基礎(chǔ)上加上赤小豆、合歡皮、半邊蓮，不但可利水消腫，同時(shí)也能增強(qiáng)清熱解毒之功。

2.2 肺胃陰傷型此型往往出現(xiàn)在放化療期間，放射線及化療藥物損傷胃陰，“咽為胃之門戶”，表現(xiàn)為胃脘灼熱，饑而不欲食，口咽干燥，喜飲，大便干結(jié)，小便黃，舌嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以養(yǎng)陰清熱，利咽生津，徐教授多用沙參麥冬湯《溫病條辨》加減治療。方中沙參、麥冬主治燥傷肺胃陰津，有甘寒養(yǎng)陰、清熱潤燥之功，為君藥。玉竹、天花粉為臣藥，玉竹養(yǎng)陰潤燥，天花粉清熱生津，兩藥相配可加強(qiáng)君藥養(yǎng)陰生津、清熱潤燥之功[3]。同時(shí)佐以桑葉滋陰潤燥；胃津液損傷，脾失健運(yùn)，白扁豆健脾化濕、消食和胃。諸藥相配，使肺胃之陰得復(fù)，燥熱之氣得除，清不過寒，潤不呆滯，共奏清養(yǎng)肺胃，育陰生津之效。

2.3 氣陰兩虛型當(dāng)熱毒之邪未能及時(shí)給予有效的施治，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷津液，表現(xiàn)為口咽干燥，干咳少痰，神疲乏力，自汗盜汗，五心潮熱，喜飲，大便干結(jié)，舌淡，苔少，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、清熱散結(jié)，徐教授多用生脈散《醫(yī)學(xué)啟源》合養(yǎng)陰清肺湯《重樓玉鑰》加減治療。生脈散中人參大補(bǔ)元?dú)猓鏆馍?，固脫止汗，為君藥。麥冬甘寒，滋陰潤燥，與人參相配，氣陰雙補(bǔ)，為臣藥。五味子酸溫，益氣生津，斂陰止汗，與人參、麥冬相伍，即可固氣津之外泄，又能復(fù)氣陰之耗損，為佐藥。三藥合用，使元?dú)獬?，肺陰?fù)[4]。養(yǎng)陰清肺湯生地黃甘寒入腎，養(yǎng)腎陰以固根本，滋腎水以救肺燥，并能清熱涼血，故重用為君。玄參咸寒質(zhì)潤，助生地黃滋腎陰，啟腎水上潮于咽喉，且清虛火而解熱毒；麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津；白芍?jǐn)筷幦岣?，合營泄熱，可防木火刑金；此三藥合為臣藥。牡丹皮清熱涼血，活血消腫；川貝母潤肺化痰，散結(jié)去腐；薄荷散邪利咽，用量小，意在散邪不傷陰；此三藥配伍，利咽消腫，共為佐藥。甘草解毒利咽，調(diào)和諸藥，為佐使。全方有養(yǎng)陰清肺、利咽散結(jié)之功。

2.4 肺腎虧虛型腫瘤晚期患者臟腑功能衰敗，氣血虛弱，元?dú)獠蛔?，損及腎臟。正如清·葉天士《外感溫?zé)崞匪? “若如枯骨色者，腎液枯也?！北憩F(xiàn)為神疲乏力，形體消瘦，涕血，口咽干燥，自汗盜汗，潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以清熱養(yǎng)陰，滋腎潤肺，徐教授多用百合固金湯《慎齋遺書》或金水六君煎《景岳全書》加減治療。百合固金湯中百合味甘性微寒入肺，功專潤肺止咳，故用之為君。生地黃甘寒，質(zhì)潤多液，滋陰補(bǔ)腎之中兼以清熱涼血；熟地黃為“益氣養(yǎng)血之上品”“補(bǔ)腎家之要藥”，二者合用，清補(bǔ)并行；麥冬為清潤之品，清熱潤燥，助百合固肺養(yǎng)肺；三藥合而為臣。君臣配合，使金水共生互養(yǎng)。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，制木之亢[5]，當(dāng)歸兼治“咳逆上氣”；玄參滋腎降火利咽，俱為佐藥。生甘草伍桔梗清利咽喉，化痰止咳，為佐使。諸藥相合，使陰充火降，痰化咳止。金水六君煎中當(dāng)歸、熟地黃滋養(yǎng)肺腎陰血，二陳湯化痰燥濕，二藥合用，則燥濕而不致傷陰，滋陰而不助濕。二者配伍，共奏和胃健脾、運(yùn)化水谷、輸布精微之功效，從而達(dá)到肺腎并調(diào)的效果。主要用于治療肺腎陰虛，咳喘濕痰之證。

3 臨證加減

徐教授認(rèn)為鼻咽癌臨床中有時(shí)證型并不單一，如疾病初起可能僅僅是標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為邪毒內(nèi)蘊(yùn)；當(dāng)疾病繼續(xù)發(fā)展，可能損傷陰液，夾雜肺胃陰傷，再進(jìn)一步發(fā)展則會氣陰兩虛或肺、胃、腎三臟同時(shí)虧虛。

用藥加減，涕血多者，加側(cè)柏葉涼血止血，仙鶴草止血、解毒、抗癌；咽痛者，加牛蒡子、青果、木蝴蝶清熱利咽；鼻塞者加辛夷、蒼耳子通鼻竅；清熱瀉火常用知母、燈心草、淡竹葉；陰液虧虛加太子參、烏梅、南沙參、天冬、玉竹；肝腎虧虛加女貞子、墨旱蓮、枸杞子；清熱解毒加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、石上柏等，并且有抗癌的作用。

4 醫(yī)案舉例

患者彭某，男，56歲，2020年6月24日初診?；颊?019年5月因“鼻塞、涕血”至中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院就診，行鼻咽鏡提示：鼻咽暗紅色新生物，性質(zhì)待查。2019年5月31日至南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，行穿刺活檢，提示：非角化型未分化癌。后行放射線、化學(xué)藥物治療(具體不詳)。既往史：有“繼發(fā)性肺結(jié)核”病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物(2020年4月17日南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院)EB病毒早期抗原IgG 3.63AU/ml↑，EB病毒早期抗原IgA 8.83AU/ml↑，EB病毒衣核抗原IgG>50AU/ml↑，EB病毒衣核抗原IgA 5.64AU/ml↑，EB病毒核抗原IgG 38.75AU/ml↑。癥見：流涕，量多，色黃質(zhì)黏，咽喉不適，口干，右耳耳鳴，腰部脹痛，雙小腿脹滿，稍有氣促，納可，夜寐差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。診為鼻咽癌，辨為邪毒內(nèi)蘊(yùn)兼肺腎陰虛，治療當(dāng)以清熱解毒，消腫散結(jié)，兼以滋腎潤肺。方選普濟(jì)消毒飲合二至丸加減。方藥：黃芩15 g，黃連15 g，陳皮10 g，玄參15 g，柴胡10 g，桔梗10 g，連翹15 g，板藍(lán)根10 g，馬勃3 g，牛蒡子10 g，薄荷3 g，僵蠶10 g，升麻6 g，甘草6 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，黃芪15 g，蒼耳子10 g，石上柏10 g，太子參20 g，蜂房5 g，半枝蓮15 g。15劑，水煎服，每日1劑。

2020年7月22日二診，患者訴流涕量減少，色黃質(zhì)黏，稍氣促，口干，腰痛，夜寐差，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔少偏干，脈細(xì)。方選：養(yǎng)陰清肺湯合二至丸加減。方藥：生地黃10 g，麥冬10 g，甘草6 g，川貝母15 g，牡丹皮10 g，薄荷3 g，白芍15 g，太子參20 g，石上柏10 g，蒼耳子10 g，黃芪15 g，淡竹葉10 g，白花蛇舌草15 g，補(bǔ)骨脂10 g，合歡皮20 g。15劑，水煎服，每日1劑。

2020年8月26日三診，患者訴流涕、口干、睡眠均有好轉(zhuǎn)，耳鳴，涎多，余未訴不適。舌淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)。在二診基礎(chǔ)上加石菖蒲10 g，佩蘭15 g。15劑，水煎服，每日1劑。

按：患者初診時(shí)以流黃黏涕，咽喉不適為主癥，考慮熱毒侵襲鼻咽，診為邪毒內(nèi)蘊(yùn)；但患者兼有氣促，耳鳴，腰部、小腿不適，夜寐差，考慮肺腎陰虛，但脈數(shù)不細(xì)不沉，徐教授辨為邪毒內(nèi)蘊(yùn)兼肺腎陰虛。治療給予普濟(jì)消毒飲清熱解毒，二至丸補(bǔ)益肝腎，太子參潤肺生津，黃芪益氣生津，蒼耳子通鼻竅，石上柏、半枝蓮清熱解毒及聯(lián)合蜂房抗腫瘤。二診時(shí)患者流涕減少，無明顯咽喉不適，結(jié)合舌脈象考慮以本虛為主，辨為肺腎陰虛，予養(yǎng)陰清肺湯合二至丸滋腎潤肺，加淡竹葉、白花蛇舌草清熱，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎，合歡皮助眠。三診時(shí)涎多，苔白稍膩，加石菖蒲豁痰開竅，佩蘭化濕和胃。