耿賢華 彭 越 彭建中

慢性腎病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種原因?qū)е碌哪I臟系統(tǒng)的多種疾病，如各種原因的慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等[1]?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性[2]：前者如慢性腎炎、腎病綜合征(微小病變型腎病、膜性腎病)等；繼發(fā)性如糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等；遺傳性如Alport綜合征等。慢性腎病前期多無典型表現(xiàn)，可有神疲、乏力、腰酸、惡心、納差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等癥，后期階段發(fā)展到腎功能衰竭、尿毒癥等可出現(xiàn)嘔吐、大小便不通、動(dòng)則氣急、手足瘈瘲甚或抽搐、胸悶、咳喘、心悸、胸痛、貧血、鼻衄、齒衄、皮下出血、嚴(yán)重水腫、肌膚甲錯(cuò)、煩躁狂亂、譫語昏迷等癥狀。此類疾病屬世界難治性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法。

吾師彭建中，主任醫(yī)師，教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文系原副主任，腎病會(huì)診中心主任，博士生導(dǎo)師，已故著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋先生的關(guān)門弟子，已故著名中醫(yī)學(xué)家、三代御醫(yī)之后趙紹琴教授的學(xué)術(shù)繼承人，趙紹琴名家研究室負(fù)責(zé)人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。彭教授從事中醫(yī)臨床50多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭建中教授繼承了趙紹琴教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為慢性腎病是由伏邪化火導(dǎo)致熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻[1]，或由濕熱郁結(jié)日久致濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻[3]，進(jìn)而蘊(yùn)積生毒，阻滯三焦。二邪皆為熱邪，又皆以絡(luò)脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主大法，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腑排毒、分消利濕為輔，結(jié)合其他腎病治法，配合飲食調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)鍛煉的綜合治療方法，取得了理想療效?，F(xiàn)將彭建中老師以涼血化瘀法為主治療腎病的十八種治法簡(jiǎn)述如下。

1 涼血化瘀法

彭建中老師認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)是伏邪化火導(dǎo)致熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或由濕熱郁結(jié)日久致濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻。導(dǎo)致慢性腎病的核心是絡(luò)脈瘀阻，病機(jī)的根本是邪入營(yíng)血、多熱多瘀[4]，故遵“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀敝?，以涼血化瘀為主大法，涼血?jiǎng)t熱無所附，化瘀則風(fēng)、濕、熱無巢，如此則對(duì)內(nèi)不擾三焦，向外易清諸邪。涼血化瘀法選藥，藥性上以涼血為主，但禁用破血之品，功效上選用兼有利濕、消腫、清熱解毒、疏散等藥物，病位以下焦為主。常用的涼血化瘀類中藥如：生地榆、赤芍、丹參、茜草、炒槐花、鳳尾草等。

2 疏風(fēng)勝濕法

慢性腎病的關(guān)鍵致病因素是熱郁和濕熱。風(fēng)藥具疏散之性，能透邪外出，能入絡(luò)解痙，能祛除濕邪。配合涼血化瘀法，能清除慢性腎病患者體內(nèi)濕濁、濕熱、郁熱之邪，并可疏暢氣血，調(diào)和經(jīng)絡(luò)臟腑。疏風(fēng)勝濕法選藥以輕清靈動(dòng)、升發(fā)清陽(yáng)為原則；以藥性平和、微溫為佳；藥量宜小，冀其緩緩?fù)干ⅰＪ栾L(fēng)勝濕法在慢性腎病中的應(yīng)用，是“開鬼門，潔靜府”“透熱轉(zhuǎn)氣”“引經(jīng)入絡(luò)”等原則的充分體現(xiàn)與發(fā)展。常用的疏風(fēng)勝濕類中藥如：荊芥、防風(fēng)、白芷、獨(dú)活、羌活、升麻、葛根、藿香、佩蘭等。

3 疏調(diào)三焦法

慢性腎病是由濕熱或郁熱致絡(luò)脈瘀阻，進(jìn)而蘊(yùn)積生毒阻滯三焦所致，整個(gè)過程中的一系列癥狀就是慢性腎病的臨床表現(xiàn)。三焦是水液和元?dú)膺\(yùn)行之通道，疏調(diào)三焦法可通三焦氣機(jī)，暢水液運(yùn)行，開郁閉以散邪熱，消阻滯以除濕熱，推陳出新，調(diào)中行氣，安和臟腑。慢性腎病絡(luò)脈瘀阻之前用之，可三焦元?dú)鈺惩?，水液運(yùn)行無阻，不生濕熱、郁熱之患；絡(luò)脈瘀阻之后用之，可排除體內(nèi)之濁毒，以減血分郁熱、濕熱之勢(shì)，減輕絡(luò)脈瘀阻所致之損傷。疏調(diào)三焦選藥以宣通為原則，多選化濕行氣靈動(dòng)之品，禁用燥烈破氣之類。常用的疏調(diào)三焦類中藥如：杏仁、枇杷葉、枳殼、檳榔、大腹皮、焦三仙、水紅花子等。

4 通腑排毒法

慢性腎病絡(luò)脈瘀阻之后，郁熱、濕熱、瘀阻蘊(yùn)積化毒，濁壅三焦充斥體內(nèi)，引起的全身性中毒癥狀。彭教授根據(jù)毒素的產(chǎn)生機(jī)制、毒素的性質(zhì)及臨證表現(xiàn)制定清熱解毒法、涼血解毒法、利濕解毒法、燥濕解毒法、瀉火解毒法、瀉下排毒法等，統(tǒng)稱通腑排毒法。慢性腎病應(yīng)用通腑排毒法，病程早期可防毒產(chǎn)生減緩病情發(fā)展，晚期可排出毒素減輕癥狀。常用的通腑排毒類中藥如：蚤休、連翹、蒲公英、大黃、金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白頭翁、土茯苓、白花蛇舌草等。

5 分消利濕法

《素問》曰：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。慢性腎病時(shí)腎的排泄功能下降，水鈉潴留，或慢性腎病致低蛋白血癥均可引起水腫。輕度水腫經(jīng)涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦等治療即可消退，是疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦法中宣肺疏衛(wèi)之功，唯重度水腫、頑固性水腫時(shí)必以宣肺疏衛(wèi)與淡滲利水藥物合用，上下分消可增強(qiáng)利水消腫之力。分消水濕法須與其他大法合用，忌單純利水或用猛浪峻利之劑徒傷正氣。常用的分消水濕類中藥如：冬瓜皮、茯苓皮、抽葫蘆、車前子、葶藶子、萆薢、澤瀉、益母草等。

6 益氣培元法

慢性腎病是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，尤以蛋白尿、血尿、貧血等常因各種原因反復(fù)發(fā)作，造成正氣損耗，致使腎氣不足、元?dú)馓潛p。這個(gè)過程中既有郁熱、濕熱等邪實(shí)的因素，又有腎氣不足、元?dú)馓潛p等正虛的一面，腎氣不足、元?dú)馓潛p直接影響著慢性腎病的恢復(fù)，補(bǔ)腎補(bǔ)氣又不利于郁熱和濕熱。基于此，彭教授在慢性腎病治療大法指導(dǎo)下，對(duì)確有腎虛、元?dú)獠蛔阏撸_立了補(bǔ)益元?dú)?、平補(bǔ)腎氣的益氣培元之法。彭教授說：“單用益氣培元，肯定不行，但是結(jié)合起來用就行”[5]。益氣培元法的選藥原則是選用補(bǔ)而不熱、補(bǔ)而不膩、補(bǔ)而不滯、補(bǔ)而不燥的補(bǔ)益元?dú)狻⑵窖a(bǔ)腎氣之品。常用的益氣培元類中藥如：黃芪、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、金櫻子、桑螵蛸等。

7 甘寒育陰法

慢性腎病的病因是郁熱或濕熱，二邪皆為熱邪。一方面造成脈絡(luò)瘀阻，三焦氣化不利，致濕濁聚集，甚則生毒；另一方面熱邪損傷陰津致陰液不足。陰液愈虧而邪毒愈盛，形成郁熱或濕熱、濕濁、陰虛并存之勢(shì)，且濕邪與陰液不足相互矛盾。此時(shí)若補(bǔ)陰，又恐助濕斂邪，唯以甘涼清潤(rùn)、甘寒生津、咸寒養(yǎng)陰之品，生津不助濕，養(yǎng)陰不斂邪，又能扶正以助驅(qū)邪。常用的甘寒育陰類中藥如：玄參、麥冬、生地黃、女貞子、墨旱蓮、茅蘆根、沙參、玉竹等。

8 泄熱開郁法

由于慢性腎病時(shí)濕熱、郁熱、瘀阻的存在，機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不暢產(chǎn)生怫郁，氣血循行滯阻，郁內(nèi)不宣，邪氣不得泄越，郁而生熱化火，擾及心肝。?？沙霈F(xiàn)心急煩躁，眠差夢(mèng)多，便干溲赤，皮膚奇癢，舌紅苔厚，脈重按有力等癥狀，皆氣分或營(yíng)血郁熱之象。若上述癥狀極為囂張，或經(jīng)涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、通腑排毒等合法治療，不能緩解者，乃火郁太甚，予此泄熱開郁法，泄火排濁。常用的泄熱開郁類中藥如：蟬蛻、姜黃、柴胡、黃芩、川楝子、晚蠶砂、竹茹、鉤藤等。

9 化瘀止紅法

慢性腎病常出現(xiàn)血尿或尿檢紅細(xì)胞，其中以腎病綜合征、IGA腎病、紫癜性腎炎最為多見。此癥是由濕熱傷血或熱郁血分致絡(luò)脈瘀阻所致，一方面濕熱、郁熱會(huì)熱傷血絡(luò)導(dǎo)致出血；另一方面絡(luò)脈瘀阻亦會(huì)導(dǎo)致瘀血性出血，而且這種出血因?yàn)榻j(luò)脈損傷的原因比較難治。其治當(dāng)以清血熱、化瘀阻為主，選用涼血化瘀止血類中藥，暫名化瘀止紅法。同時(shí)注意疏風(fēng)勝濕類藥的用量，避免動(dòng)血之弊。常用的化瘀止紅類中藥如：大薊、小薊、紫草、卷柏、藕節(jié)、荷葉、三七粉、仙鶴草、干荷葉、白茅根等。

10 降濁平逆法

慢性腎病常出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、口中尿味等，亦可出現(xiàn)胃黏膜糜爛、消化性潰瘍等伴隨證。此屬慢性腎病絡(luò)脈瘀阻，蓄積生毒，壅于胃腸，濁氣上逆所致。當(dāng)以基礎(chǔ)大法化瘀通絡(luò)、解毒排毒，輔以降濁平逆法，導(dǎo)濁氣下行，利腎病恢復(fù)。常用的降濁平逆類中藥如：半夏、黃連、灶心土、赭石、紫蘇葉、瓦楞子、旋覆花等。

11 祛滯通絡(luò)法

腰為腎之府，慢性腎病常有腰部酸痛的癥狀。此因濕熱或郁熱之邪損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，腎府氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，故發(fā)腰痛。其治以主法除郁熱、濕熱、瘀阻之滯，合祛滯通絡(luò)之品以暢腎絡(luò)，常用的祛滯通絡(luò)類中藥如：桑枝、絲瓜絡(luò)、獨(dú)活等。

12 宣肺化痰法

慢性腎病患者常有咳嗽痰多，咽喉腫痛，易于外感的情況。此邪困上焦，肺失宣肅，不能化津，則咳嗽痰多；肺內(nèi)郁熱，循呼吸道而發(fā)，故咽喉腫痛；肺合皮毛，衛(wèi)外失司，衛(wèi)氣不固，易于外感。其治當(dāng)宣肺展氣以暢三焦，化痰排濁以復(fù)氣機(jī)升降，使肺復(fù)宣肅之職，開水之上源，以利腎臟。常用的宣肺化痰類中藥如：紫蘇葉、紫蘇子、枇杷葉、前胡、杏仁、浙貝母、白前等。

13 解毒止癢法

慢性腎病過程中皮膚瘙癢比較常見，彭教授認(rèn)為這是血分郁熱的表現(xiàn)。在沒有達(dá)到腎功能衰竭之前，在基礎(chǔ)方中增加涼血化瘀之品即可獲效，在腎功能衰竭階段則屬濁毒蘊(yùn)蓄血分，充斥三焦，泛溢肌膚，其治當(dāng)以涼血化瘀清血分郁熱，通腑排毒除血中毒素，疏調(diào)三焦暢毒外出，再輔以解毒止癢之法，并清淡飲食嚴(yán)格忌口防毒新增。常用的解毒止癢中藥為：地膚子、白鮮皮、草河車。

14 軟堅(jiān)散結(jié)法

慢性腎病過程中由于患者體質(zhì)不同,以及病程中不同因素的影響，或由于腎氣不足不能化津成氣，痰濕與瘀阻互結(jié)，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、水瘀互結(jié)的情況。痰瘀、水瘀互結(jié)之后嚴(yán)重影響氣機(jī)，加重濕熱、郁熱、瘀阻對(duì)機(jī)體的不利影響，加快慢性腎病的發(fā)展。若慢性腎病過程中出現(xiàn)腎囊腫、多囊腎、肝囊腫、多囊肝等情況，或經(jīng)合理治療腎功指標(biāo)頑固性不降，或有局部明顯麻木、刺痛等，并舌胖暗紫、瘀斑或瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等相應(yīng)脈證。即可在基礎(chǔ)大法治療之上結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)法，以開水瘀、痰瘀互結(jié)之勢(shì)，再輔以血水分消或化痰滌痰之品，以散水瘀、痰瘀之互結(jié)，使氣機(jī)暢行，氣血水液各行其道，以利腎病恢復(fù)。常用的軟堅(jiān)散結(jié)類中藥如：龜甲、鱉甲、牡蠣、夏枯草、白僵蠶、海藻、昆布等。

15 化濁凈血法

慢性腎病常見高脂血癥，其中以腎病綜合征最為明顯，多數(shù)可出現(xiàn)輕到中高度高三酰甘油血癥，少數(shù)表現(xiàn)為高膽固醇血癥，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。高血壓亦是慢性腎病的常見伴隨癥狀，會(huì)影響心腦腎的供血，同時(shí)會(huì)加重腎血管損害。高脂血癥與高血壓有一定的內(nèi)在關(guān)系，經(jīng)治療高脂血癥減輕后，高血壓往往可以改善。此由絡(luò)脈瘀阻致脾腎衰憊，氣化不足，痰濕濁邪蘊(yùn)蓄三焦，溢于血分與瘀互結(jié)，殃及全身。其在基礎(chǔ)大法治療上，輔以化濁凈血法。常用的化濁凈血類中藥如：決明子、萊菔子、紅曲、生山楂、冬瓜子等。

16 振心通陽(yáng)法

慢性腎病嚴(yán)重階段可出現(xiàn)胸悶無力，喘憋心慌，不能平臥，動(dòng)則喘甚等情況，此由濕熱或郁熱致絡(luò)脈瘀阻，邪熱蘊(yùn)積生毒，彌漫三焦，毒傷心肺，無力排邪，滯阻心胸，濕濁停聚，蘊(yùn)久化毒，痹著心脈，濁毒凌心之證。其治當(dāng)以涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦等治其本，合以泄化濁毒，振心通陽(yáng)治其標(biāo)。常用的振心通陽(yáng)類中藥如：瓜蔞、薤白、紅景天、龍骨等。

17 蟲類搜剔法

慢性腎病嚴(yán)重階段，常出現(xiàn)尿量極少或無尿，只能通過透析解決問題。此由濕熱或郁熱致絡(luò)脈瘀阻，蓄積化毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，三焦不通所致。此時(shí)濁毒為主要問題，排不及時(shí)危及生命，必須與透析結(jié)合，爭(zhēng)取時(shí)間以尋轉(zhuǎn)機(jī)。水道不通是主要原因，皆由腎之絡(luò)脈瘀閉之故，此時(shí)絡(luò)脈非瘀可言，在濕熱、郁熱、瘀阻、痰濁、濕濁、濁毒眾矢之下，腎絡(luò)已經(jīng)枯萎，所以小便點(diǎn)滴甚至無尿。復(fù)通腎絡(luò)當(dāng)以基礎(chǔ)大法合祛眾邪之品，解腎絡(luò)之困，再以蟲類搜剔之法，祛瘀開結(jié)消癥，以通腎絡(luò)。常用的蟲類搜剔類中藥如：白僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等。

18 瀉肺平喘法

慢性腎病腎功能衰竭階段，濕濁邪毒壅滯三焦，常致體液過多，或酸中毒，或肺部感染等，出現(xiàn)上焦?jié)駶巅諟?，繼而引起濁毒犯心、濁毒射肺等病癥，表現(xiàn)為胸悶憋氣，嚴(yán)重咳喘，呼吸困難，不能平臥，動(dòng)則喘甚等嚴(yán)重癥狀。此時(shí)病情危急，當(dāng)結(jié)合西醫(yī)藥及透析等方法，中藥治療在基礎(chǔ)大法治療上，當(dāng)急予瀉肺逐水定喘法合以宣肺化痰法，以奏上開下達(dá)、前后分消之功。常用的瀉肺平喘類中藥如：桑白皮、地骨皮、葶藶子、冬瓜子等。

上述十八種治法，是我們總結(jié)的彭教授治療慢性腎病的法則，前五法屬于基本治法，是根據(jù)慢性腎病的病機(jī)制定，可用于慢性腎病的全程治療；后十三種治法，則根據(jù)證型和兼證設(shè)立，出現(xiàn)相應(yīng)情況時(shí)選用。十八法脫胎于腎病的治療，但又不限于治療腎病，彭教授常以之加減治療肝癌、肺癌、胰腺癌、滑膜肉瘤、腎上腺腺瘤等各種腫瘤，有良好療效；也用于各種疑難雜癥的治療，效果甚佳。十八法是我們對(duì)彭教授診治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是師門學(xué)術(shù)的精華。彭教授診治疾病，常以十八法為基準(zhǔn)，但又不固于十八法，既有成竹在胸的鎮(zhèn)定，又有隨手拈來的從容，且總能達(dá)到理想療效。