姚 亮 黃會保

黃會保，教授，主任醫(yī)師，湖南岳陽縣人，目前就職于湖南岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南中醫(yī)藥大學(xué)岳陽博士后流動工作站合作導(dǎo)師、碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華骨傷學(xué)術(shù)流派聯(lián)盟副理事長，國家級學(xué)術(shù)流派岳陽張氏正骨第四代代表性傳承人，岳陽市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承名師，享受市政府特殊津貼專家，對《肘后救卒方》《醫(yī)宗金鑒》等中醫(yī)典籍多有學(xué)習(xí)研究，擅長現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)中藥相結(jié)合治療骨傷科疾患，現(xiàn)將黃會保主任運(yùn)用君臣佐使理筋手法治療肩關(guān)節(jié)脫位經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

肩關(guān)節(jié)脫位，又稱肩肱關(guān)節(jié)脫位[1]。中醫(yī)古籍中對肩關(guān)節(jié)脫位的類似描述非常之多，古稱“臂骨脫臼”“肩胛骨出”等，唐朝藺氏著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有“凡肩甲骨出,相度如何整……”[2]，這是中醫(yī)文獻(xiàn)中最早記載肩關(guān)節(jié)脫位、整復(fù)手法的典籍，可見當(dāng)時(shí)就對肩關(guān)節(jié)脫位有一定的認(rèn)識。又如明朝朱棣著《普濟(jì)方·折傷門·肩胛骨脫落法》中“肩胛骨脫落法:令患者服烏頭散麻之……用軟絹卷如拳大,墊于腋下”[3]。這些文獻(xiàn)中記載的正是歷代醫(yī)家對肩關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

肩關(guān)節(jié)是人體較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，它是由肩胛盂、肱骨頭及周圍肌腱韌帶合而構(gòu)成[4]，特殊的生理結(jié)構(gòu)使其容易脫位，發(fā)生脫位概率約占全身關(guān)節(jié)的40%～50%[5]。由于肩關(guān)節(jié)活動度大，肩胛盂面積小且深度淺，關(guān)節(jié)面約占肱骨頭的1/4～1/3[6]，肩關(guān)節(jié)囊相對于其他關(guān)節(jié)囊來說就顯得薄弱許多，以前方為最，這種結(jié)構(gòu)雖可以為肩關(guān)節(jié)活動提供方便，但對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有一定的影響[7]。當(dāng)肩部肌群受到暴力或肌肉麻痹時(shí)，可破壞肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位[8]。

1 病因病機(jī)

直接暴力：暴力直接作用于肩關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)脫位。臨床常見的是來自后方的暴力作用于肩部，由于肩關(guān)節(jié)前方肌群較為薄弱，使得肱骨頭從關(guān)節(jié)囊向前脫出，造成肱骨頭前脫位；極少見肩前部受到暴力造成肩關(guān)節(jié)后脫位。

間接暴力：①傳達(dá)暴力：患者跌倒或受傷時(shí)，上肢呈外展外旋伸直位，手掌撐地，暴力沿手掌——肱骨方向縱向傳至肱骨頭，致肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊前壁，向前突入喙突下間隙，形成喙突下脫位，此類型多見。若暴力繼續(xù)向上傳達(dá)，肱骨頭向上移位可到鎖骨下方，形成鎖骨下前脫位。若暴力向內(nèi)上方傳達(dá)，使肱骨頭撞向胸壁導(dǎo)致肋骨骨折，肱骨頭由肋間隙或肋骨骨折處突入胸壁內(nèi)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)脫位，此類型極少見。②杠桿力作用：患者上肢受傷或遭受暴力時(shí)，上肢過度高舉，肱骨大結(jié)節(jié)抵于肩峰，可形成杠桿支點(diǎn)，將肱骨頭撬出關(guān)節(jié)盂，肱骨頭向下滑脫后形成盂下脫位，在肌群的牽拉下，可向喙突下或鎖骨下移位[9，10]。

2 整復(fù)手法

目前臨床上肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位方法繁多，優(yōu)缺點(diǎn)各有不同，此處列舉拔伸托入法及手牽足蹬法：拔伸托入法[11]：患者坐位，取2%利多卡因1～2支，注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)者雙手拇指按于患肩肩峰，其余四指由腋窩內(nèi)托住肱骨干，第一助手站于患者健肩后方，雙手環(huán)抱固定患者，第二助手手握患肢肘部及腕部，向前下方牽引同時(shí)外展外旋患肢，術(shù)者腋窩下手指向外上方托舉，第二助手逐漸將患肢內(nèi)收內(nèi)旋，直至肱骨頭歸納于關(guān)節(jié)盂內(nèi)。手牽足蹬法[12]：患者仰臥于床，用醫(yī)用棉墊墊于患側(cè)腋下，取2%利多卡因1～2支，注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)，施術(shù)者站于患側(cè)，兩手握住患者腕部，并用近于患者腋窩的一足蹬于腋窩內(nèi)，以外展、外旋位沿患肢縱軸方向緩慢拔伸，繼而緩慢內(nèi)收、內(nèi)旋，將肱骨頭頂入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。

3 驗(yàn)案舉隅

謝某某，男，40歲，因摔傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛，伴活動障礙2 h就診?；颊? h前在工地搬運(yùn)貨物時(shí)不慎摔倒，右手手掌撐地，當(dāng)即感右肩部劇烈疼痛，右肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，由工友送至岳陽市中醫(yī)醫(yī)院就診。查體：BP 138/85 mmHg，P 95次/min，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，心肺腹(-)。舌質(zhì)淡紅, 舌苔薄黃，雙手脈弦緊。?？茩z查：左手托住患肢前臂，右上肢呈內(nèi)收、內(nèi)旋位，右肩方肩畸形，肩峰下可捫及空虛感，周圍軟組織稍腫脹，壓痛明顯，因疼痛不能活動右肩，被動活動時(shí)彈性固定感明顯，右上肢肢端血運(yùn)、感覺功能可。完善右肩關(guān)節(jié)DR提示：右側(cè)肱骨頭脫出肩關(guān)節(jié)盂；未見明顯骨折征象。影像診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位。中醫(yī)診斷：右臂骨脫臼血瘀氣滯證；西醫(yī)診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位。立即予以肩關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)，患者仰臥位，醫(yī)用棉墊墊于患側(cè)腋窩下，2%利多卡因1支注射右肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，待麻藥起效后，術(shù)者站于患側(cè)，兩手握住患者腕部，術(shù)者右膝伸直抵于患者腋窩內(nèi)，以外展外旋位沿患肢縱軸方向緩慢拔伸3 min，繼而緩慢內(nèi)收內(nèi)旋，當(dāng)感到肱骨頭滑動至關(guān)節(jié)腔內(nèi)提示復(fù)位成功。右上臂用繃帶固定于胸壁，制動1周，右前臂以三角巾吊于胸前，制動2周，解除制動后循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉(左右開弓、手拉滑車，手指爬墻等)。外敷張氏正骨膏消腫止痛(秘方)，內(nèi)服張氏活血理氣方治以活血理氣止痛，方藥：生地黃15 g，川芎12 g，積雪草15 g，土鱉蟲6 g，防風(fēng)9 g，桑枝12 g，赤芍9 g，桃仁9 g，澤蘭9 g，當(dāng)歸12 g，陳皮9 g，雞血藤15 g，蘇木15 g，木香9 g，甘草6 g。7劑，一日2次溫服。整復(fù)后復(fù)查DR：右肩關(guān)節(jié)脫位已整復(fù)。

按：《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有“是則手法者，誠正骨之首務(wù)哉”，由此可見手法治療在骨折筋傷中的重要地位。同樣，手法治療在張氏正骨治療骨折脫位中也占有舉足輕重的地位，張氏正骨學(xué)術(shù)思想強(qiáng)調(diào)在手法治療中需要做到：手隨心轉(zhuǎn)、法從手出，或正其斜，或完其闕。張氏正骨手法強(qiáng)調(diào)“正骨理筋，君臣佐使”，具體治療手法有拔伸、旋轉(zhuǎn)、推擠、提按、反折、分骨、叩擊等[13]，手法成功的關(guān)鍵因素是分清君臣佐使。所謂君臣佐使理筋手法，就是在復(fù)位時(shí)采用復(fù)合手法，分清主次，有效配合，如肩關(guān)節(jié)脫位中，以手牽足蹬法為例，單以患肢外展位做牽引或單純內(nèi)收內(nèi)旋則可能無濟(jì)于事，但在患肢外展?fàn)恳耐瑫r(shí)內(nèi)收內(nèi)旋，則可能解決問題；又如以拔伸托入法為例，單純上托肱骨干不進(jìn)行拔伸牽引，則很難復(fù)位成功。因此手法成功的關(guān)鍵在于分清手法的君臣佐使。由于肩關(guān)節(jié)特殊生理結(jié)構(gòu)，不管肱骨頭脫出位于前方還是下方，其復(fù)位的關(guān)鍵之處在于充分牽引，后行內(nèi)旋內(nèi)收，充分牽引為君，內(nèi)收內(nèi)旋為臣，君臣相互配合方能復(fù)位成功，如若君臣倒置，不分主次，不但難以整復(fù)成功，反會加重患者痛苦，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)然，在分清君臣主次的同時(shí)，也要避免使用暴力強(qiáng)行復(fù)位，不但會增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，還會再次損傷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，造成醫(yī)源性損傷。復(fù)位成功后還需固定，給予軟組織修復(fù)時(shí)間，2～3周，多采用胸壁繃帶固定法：將患肢上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上臂依靠胸壁，用紗布或棉墊墊于上臂胸壁之間，繃帶將上臂固定于胸壁，三角巾將患肢前臂吊于胸前即可。固定后需指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)功能鍛煉，新鮮脫位1周后去繃帶，練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸，2～3周去三角巾，循序漸進(jìn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方位功能鍛煉，如左右開弓、手拉滑車，手指爬墻等。黃會保教授認(rèn)為肩關(guān)節(jié)脫位可以分為新鮮性及習(xí)慣性2種，治療上各有差別。新鮮性脫位辨證屬血瘀氣滯之實(shí)證，脫位后肩關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)、血道受損，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，形成有形之瘀血，阻滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)氣血不通，血為氣之母，氣為血之帥，血瘀則氣滯，氣不行則血不行，不通則痛，形成血瘀氣滯的病理特點(diǎn)，臨床上多以活血祛瘀為治療大法。習(xí)慣性脫位則多為肝腎虧虛之虛證，常因新鮮脫位久傷失治或久病體虛，氣血不足，筋肉萎軟不能束骨所致，因此治療上應(yīng)著重補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。實(shí)證可因失治等原因變?yōu)樘撟C，因此辨明虛實(shí)，為用藥之關(guān)鍵。肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位雖然容易，但難免復(fù)發(fā)，因此黃會保教授認(rèn)為手術(shù)修整松弛的關(guān)節(jié)囊和限制肱骨頭過分活動是根治習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的主要方法。其次，在臨床上還有一種肩關(guān)節(jié)后脫位，較為少見，習(xí)慣性后脫位更是極少見，其發(fā)生原因認(rèn)為與初次脫位后治療不當(dāng)或肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良所致。

4 總結(jié)

肩關(guān)節(jié)脫位多由間接暴力使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂所致，手法復(fù)位為最常用的治療方法。復(fù)位時(shí)采用君臣佐使理筋手法，分清主次，有效配合，不但能減輕患者痛苦，還能提高手法復(fù)位治療成效，為手法治療脫位類疾病理清了思路，值得推廣借鑒。