區(qū)麗敏 王 琴

王琴教授，主任醫(yī)師，從事臨床工作36個春秋，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗，從脾胃論治傷科病、內(nèi)科雜病療效顯著。廣州市荔灣區(qū)名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，獲中華中醫(yī)藥學會授予“全國第二屆百名杰出青年中醫(yī)”的光榮稱號；享受荔灣區(qū)政府津貼專家。筆者有幸拜師王教授，得其教誨，收獲匪淺，現(xiàn)將其治療骨傷科病的經(jīng)驗歸納整理，介紹如下。

1 濕熱下注證

廣東地處亞熱帶地區(qū)，氣候長期溫熱濕潤，易感濕熱之邪，或過食肥甘油膩，或素體脾虛，脾失健運，釀濕生熱，濕熱之邪流注下焦，發(fā)為腰痛、膝痛，足踝以下關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等。就脾的生理功能而言，脾喜燥惡濕，主運化，王教授則善用四妙丸加減清熱利濕。針對下半身疼痛，伴舌紅，舌根苔黃膩，脈滑數(shù)者，常予薏苡仁30 g，泡蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，牛膝15 g，威靈仙30 g，桂枝10～15 g，路路通15 g；若兼見外感，則合予柴胡桂枝湯加減解表祛風，北柴胡12 g，熟黨參 10 g，黃芩片15 g，桂枝15 g，甘草6 g；兼見濕熱內(nèi)蘊，予蒲公英20～30 g，茵陳15 g；兼見疲勞乏力、納呆、胃腹脹滿，則合予四君子湯(黨參15 g～30 g，茯苓15～30 g，白術(shù)10～15 g，炙甘草6 g)健脾和胃，合布渣葉15 g，佛手15 g健胃消食；若大便稀薄，兼予廣藿香10～15 g，升麻15 g；若兼見便秘、腰痛，腹周腰際酸痛，此為腹周腰際為帶脈所在位置，濕滯下焦，腑氣不通，予萊菔子15 g，制枳殼30 g，熟地黃20 g，制何首烏20 g，厚樸15 g；兼見腰膝酸軟，則予獨活15 g，淫羊藿15 g，鹽巴戟天15 g。治療符合該證中的腰肌勞損、痛風性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎[1]及類風濕性關(guān)節(jié)炎均有明顯效果。臨床經(jīng)驗表明，清熱祛濕鎮(zhèn)痛是治療痛風的關(guān)鍵，選擇四妙丸加減治療痛風具有一定作用[2]。

2 風寒濕阻證

臨床所見風寒阻絡(luò)證在頸型頸椎病、頸肩綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎等最為常見，王教授指出柴胡桂枝湯治太陽兼少陽病，見“發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，心下支結(jié)”等，以此方治療太、少陽經(jīng)脈為病，兼半表半里之證，符合該類病證的病機；此外，取桂枝湯調(diào)營衛(wèi)、和中之效，兼顧脾胃。運用柴胡桂枝湯隨證加減，如病位上肢及頸部，則常予北柴胡10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，熟黨參15 g，黃芩15 g 桂枝15 g，加羌活15 g，桑枝15～30 g，徐長卿15 g，桑寄生15 g。舌質(zhì)暗者加雞血藤30 g，丹參30 g，醋三棱15 g；疼痛游走不定者，加鉤藤15 g，全蝎6 g；關(guān)節(jié)疼痛，加威靈仙30 g；若見肢體關(guān)節(jié)疼痛重著,兼見腫脹,痛有定處,手足沉重,活動不便,肌膚麻木,舌苔白膩,脈滑，則予薏苡仁湯合四君子湯加減，清熱健脾，祛濕通絡(luò)：干姜10 g，肉桂6～10 g，薏苡仁30 g，熟黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，桑枝15 g，川芎5 g，治療中為防風藥之燥性，予墨旱蓮15～20 g，其味甘性寒，能補益肝腎之陰，涼血止血。見下半身關(guān)節(jié)疼痛或腰膝酸軟者，加獨活15～20 g；偏寒則予徐長卿15 g；偏熱予豨薟草15 g；兼見氣虛濕重，則加黃芪10～30 g、五指毛桃30 g以健脾補肺、行氣利濕、舒筋活絡(luò)；兼見咳嗽，則加鹿銜草15 g既止咳，可增強祛風濕、強筋骨的作用。近年的文獻中均有記錄柴胡桂枝湯治療痹證的效案[3-5]。

3 脾腎陽虛證

其表現(xiàn)為：著痹日久，肢體關(guān)節(jié)酸痛腫大，屈伸不利，關(guān)節(jié)怕冷，畏寒喜暖，手足不溫，腰膝酸軟，口淡不渴，或面浮肢腫，納差腹脹，小便頻數(shù)，大便稀溏，或男子陽痿，女子帶下清稀，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。在痛風性關(guān)節(jié)炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、頸肩綜合征、骨質(zhì)疏松癥[6]等中均可見。王教授針對該證予八珍湯合理中湯加減，溫補脾腎，通陽蠲痹。茯苓30 g，熟黨參30 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，全蝎6 g，黃芪30 g，干姜10 g，豨薟草15 g，鹽杜仲20 g，威靈仙30 g，羌活15 g，獨活20 g，酒川芎15 g，當歸10 g，熟地黃20 g。其中黨參用量30 g，黃芪30 g大大增加健脾益氣之力，干姜、黨參、白術(shù)、炙甘草溫運脾土，體現(xiàn)五行生克，土克水，培補脾土以運化水濕；當歸、熟地養(yǎng)血活血；川芎、桑枝、羌活行上肢之氣通絡(luò)；獨活、豨薟草、威靈仙祛風除濕；全蝎蟲類藥加強通絡(luò)止痛的效果；杜仲益腎除濕。全方共奏溫脾益腎、通陽蠲痹之功。并常合用牛大力30 g既增加強筋活絡(luò)，又可補腎助陽。若寒濕重，可加薏苡仁；舌有瘀斑則酌情選用三棱、丹參、土鱉蟲等；難眠者，合酸棗仁30 g，首烏藤30 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g。取桂枝龍骨牡蠣湯溫通心陽、重鎮(zhèn)安神之意。

4 氣郁(虛)血瘀證

多數(shù)傳統(tǒng)及現(xiàn)代中醫(yī)學對于腰腿痛的認知，更多停留在從寒、濕、瘀的層面。即使定性為氣滯血瘀，也是以血瘀為主，氣滯僅是因為“氣為血之帥”，凡有血瘀必有氣病而為之言。而確立的治法用藥，多以活血化瘀為主[7]。王教授指出疼痛病癥的發(fā)生，多因氣血運行不暢或四肢末端失于氣血濡養(yǎng)所致。所謂“不通則痛，痛則不通” 或“不榮則痛”，是本癥的病機要點，其治療大法為疏肝解郁、調(diào)氣舒達。針對氣郁(虛)血瘀型的頸肩綜合征、腰椎間盤突出癥、膝痹、骨質(zhì)疏松癥以及絕經(jīng)期綜合征等，多先以四逆散合四君子湯為基礎(chǔ)方作加減(白芍15 g，炙甘草6 g，北柴胡10 g，制枳殼15 g，熟黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g)，四逆散證以氣機瘀滯為病機，以氣郁致厥為主證，因而氣郁所致諸癥均腰腿疼痛，因肝經(jīng)氣機不利致煩亂不適，結(jié)而不伸，四逆散能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機，通則不痛，疼痛則愈[7]。若郁證重者，倍用白芍至30 g；氣滯重者倍用枳殼至30 g；若兼見氣虛乏力者，則加黃芪10～15 g，黨參倍用至30 g；骨折術(shù)后則加骨碎補15 g；四肢疼痛，加桂枝10～15 g溫通經(jīng)絡(luò)；血瘀兼便秘者，加萊菔子15 g，桃仁15 g，當歸6～10 g；若見雙下肢酸軟，全身關(guān)節(jié)疼痛則合四物湯養(yǎng)血活血；腰痛及下肢疼痛，則加黑老虎30 g，牛膝15 g，雞血藤30 g；兼風濕痹痛則加徐長卿15 g；兼見腰膝酸軟，則予墨旱蓮15 g，淫羊藿15 g，杜仲15～20 g；食滯納呆則加山楂20 g，雞內(nèi)金10 g。

5 醫(yī)案

醫(yī)案1 林某，女，75歲，2019年7月31日來社區(qū)門診就醫(yī)。訴關(guān)節(jié)反復疼痛2年，就診時未觸及腫脹發(fā)熱，原發(fā)性高血壓病史，痛風性關(guān)節(jié)炎病史，面色黧黑，眼圈發(fā)黑，自覺疲乏，肢體困重，平日大便稀爛，眠可，舌淡暗，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：①痛風性關(guān)節(jié)炎；②原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:痹病。證候診斷：脾腎陽虛。治法：健脾溫腎除濕，養(yǎng)血化瘀通痹。處方：廣藿香10 g，干姜10 g，肉桂(焗服)5 g，熟黨參30 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，墨旱蓮15 g，炙甘草6 g，川芎10 g，雞血藤30 g，丹參30 g，當歸20 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，廣升麻15 g。水煎服，共14劑，每日1劑。服藥3周后復診，大便依然稀爛，3次/d，舌淡紅苔薄白，脈沉細。原方去雞血藤加炮附片(先煎)15 g水煎服，共8劑，每日1劑。同年9月11日復診可見面色較前白皙，眼圈漸淡，自覺身體輕松，關(guān)節(jié)疼痛未見復發(fā)。

按：西醫(yī)中的痛風性關(guān)節(jié)炎，多為嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥所致，從中醫(yī)考慮近似于“痛風痹證”“歷節(jié)病”等，從病因來看，受寒受濕雖為誘因之一，但不是主要方面，內(nèi)在臟腑失調(diào)所致濕瘀互結(jié)，其本在脾腎，標為濕瘀互結(jié)，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[8]。面色黧黑，大便稀爛，脈沉等腎陽虛的表現(xiàn)，而王教授從脾論治，脾主運化水液，脾氣健則運化力強，有利于水液代謝，且脾為土臟，土克水，溫陽健脾以制腎水。以八珍湯裁方，黨參加倍、改白芍為赤芍，增強活血化瘀之力；加肉桂、藿香以溫里化濕；干姜、炮附片增強溫腎陽之力；升麻升陽舉陷；丹參活血養(yǎng)血；佑以墨旱蓮滋補肝腎，防諸藥過燥。由醫(yī)案驗證，諸藥合用，共奏溫補脾腎、除濕通痹之功。

醫(yī)案2 徐某，女，66歲，2019年10月10日因雙膝關(guān)節(jié)疼痛2周就診，活動可，屈伸欠靈活，未見局部腫脹，舌淡紅苔薄，脈細。西醫(yī)診斷：退行性膝關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證(病)。證候診斷：肝郁氣滯。治法：疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，通絡(luò)祛濕。處方：北柴胡10 g，熟黨參20 g，姜厚樸15 g，炙甘草6 g，桂枝 15 g，石菖蒲12 g，蒸陳皮10 g，酒川芎6 g，白芍 20 g，威靈仙30 g，雞血藤30 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，黃芪 15 g，生地黃20 g，當歸 6 g。水煎服，共7劑，每日1劑。1周后患者自述癥狀緩解，且覺心情舒暢。

按：王教授以四逆散和四君子湯治膝骨性關(guān)節(jié)炎，從生理上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“膝為筋之府”，指的是膝為諸筋會聚之處。而“肝主筋”，肝主身之筋膜，筋束骨，系于關(guān)節(jié)，維持正常的屈伸運動，須賴肝血的濡養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”[9]，以及《素問·平人氣象論》云：“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣”[9]，均強調(diào)肝之精氣，布散至筋，以充養(yǎng)筋膜。病理上，肝病不愈，易傳及筋。如肝之氣血不足，筋膜失養(yǎng)，可致動作遲鈍，屈伸不利。《素問·上古天真論》所說的“男子七八，肝氣衰，筋不能動”[9]，即屬此類病癥。而脾屬土，肝屬木，木克土，《傷寒雜病論》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[10]，柴胡、白芍疏肝、柔肝止痙；配黨參、黃芪益氣行氣；加上茯苓、白術(shù)、炙甘草、生地黃、當歸、川芎形成八珍湯氣血雙補；祛濕通絡(luò)予厚樸、石菖蒲、雞血藤、威靈仙；補中帶攻，從而增強體質(zhì)，疼痛自消。

6 討論

“痹證”“骨痹”“痿證”是中醫(yī)骨傷科常見病，首次記載于《素問·痹論》，并于其中提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的觀點，后世醫(yī)家多從此進行闡發(fā)論治痹病。至漢代，張仲景于《金匱要略》中詳細記載了濕痹、歷節(jié)等疾病的證治，此為痹病辨證論治的發(fā)端。后李杲提出了以脾胃內(nèi)傷論治痹病，其認為脾胃內(nèi)傷，陽氣不升化火是導致痹病產(chǎn)生的主要原因。經(jīng)過金元的發(fā)展，至明清之際，由御醫(yī)吳謙所編寫的《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》提出內(nèi)傷五證，即：“熱中、濕熱、暑熱、火郁、寒中”。曹正同指出“內(nèi)傷熱中為脾胃虛、陰火旺而導致脾胃熱??；濕熱為濕熱之邪，遏制春升清氣，使清陽不升導致種種濕熱之證。暑熱為陽氣郁蒸而不得發(fā)散所致?；鹩魟t為脾胃虛弱，陰火郁于肌腠、筋骨而為病。寒中之證是為水來侮土，為寒濕之病”[11]。王教授因應嶺南地區(qū)的氣候濕熱與體質(zhì)多濕、脾胃虛弱等特點，因濕、熱(暑)、(風)寒而病，謹守病機，責之于脾，脾虛則生濕，濕盛則傷脾，脾虛與濕盛是一種因果關(guān)系。病理表現(xiàn)上，痹證多伴有關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)黏滯、晨僵，病情纏綿，經(jīng)久不愈，遇陰雨天氣加重，均符合濕邪致病特點。孫閔等[12]指出脾臟功能失常在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用，生理上脾與筋、肉、骨的功能發(fā)揮有著直接關(guān)系，病理中整個關(guān)節(jié)病變環(huán)節(jié)均應有脾臟功能失常參與。結(jié)合文獻及臨床實踐，認為脾臟功能失常是導致本病的重要原因及先決因素，遠早于肝腎虧虛階段，故而提出本病雖病在腎，但關(guān)乎于脾[12]。有學者指出吳謙在《雜病心法要訣》中針對內(nèi)傷痹病以補益中焦脾胃入手，治法方面以脾胃入手對五臟虛勞進行分別論治，其中有歌訣：“腎肝心肺治在后，脾損之法同內(nèi)傷”[11]。國醫(yī)大師路志正教授指出凡是遇見筋脈、關(guān)節(jié)、四肢等部位的病變首先要想到脾胃，其學術(shù)思想“持中央，運四旁”，持中央以生長肌肉、以束利機關(guān)[13]，“脾主肌肉四肢”，“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[9]?！瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”[9]。

雖然從現(xiàn)代醫(yī)學的研究中仍未找出脾與軟組織修復機制所在，但能從許多實驗及臨床研究中得出證明健脾對于創(chuàng)傷的修復、馮起國等[14]研究發(fā)現(xiàn)艾灸足三里可提高脾氣虛證、脾陽虛證大白鼠骨骼肌細胞中線粒體Na+、K+-ATP酶的活性，并以此改善脾氣虛證、脾陽虛證大白鼠的癥狀、體征及機能狀態(tài)。曹永清等[15]研究發(fā)現(xiàn)溫腎健脾方有促進大鼠慢性難愈創(chuàng)面修復的作用，其機制與調(diào)節(jié)細胞周期，上調(diào)、細胞因子蛋白表達水平，促進間質(zhì)的表達有關(guān)。同時證實了脾與線粒體的相關(guān)性，因此提出“脾-線粒體相關(guān)”理論[16，17]。

王教授同時注重脾胃與其他臟腑的關(guān)系之于痹病的關(guān)系。脾主肌肉四肢，腎主骨生髓，互為后天之本與先天之本的關(guān)系，相互滋養(yǎng)，相互轉(zhuǎn)化，注意調(diào)理脾胃功能則往往能加快修復人體受傷的骨、筋、肉[18];脾與肝則為木疏土，脾主運化主升清，肝主疏泄，脾的升清需要肝的疏泄調(diào)達，是人體氣機調(diào)暢的關(guān)鍵所在。選以四逆散的柴芍以治肝，枳殼、甘草以治脾，藥雖四味，相得益彰，升降調(diào)而氣血和，肝氣疏而脾氣健，運轉(zhuǎn)樞機，宣暢氣機，疼痛遂除[7]。因而治病范圍得以擴大，起到一方治多病、內(nèi)外兼治的效果，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療原則以及五行生克的治法。