寧狀狀 喻 斌

藥對(duì)也稱(chēng)為“對(duì)藥”，指臨床上相對(duì)固定的2味中藥的配伍形式，以達(dá)到增強(qiáng)藥效、擴(kuò)大藥物應(yīng)用范圍、消除毒副作用等目的。藥對(duì)不是單味中藥功效的簡(jiǎn)單疊加，而是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循中藥配伍的“七情和合”理論[1]，有目的、有依據(jù)、有規(guī)律的配合應(yīng)用，使之成為一個(gè)新的整體, 發(fā)揮特有的藥理作用，治療相應(yīng)的疾病。

喻斌教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，致力于脾胃疾病的臨床及教學(xué)工作30余年，在中醫(yī)防治脾胃病方面見(jiàn)解獨(dú)到，喻斌教授認(rèn)為脾胃的運(yùn)化功能取決于肝的疏泄功能，肝之疏泄正常，則脾的升清和胃的降濁協(xié)調(diào)平衡，故主張從肝論治脾胃疾病，擅長(zhǎng)使用含柴胡藥對(duì)以疏肝解郁，達(dá)安脾胃之功效，臨床療效顯著。筆者現(xiàn)將喻斌教授應(yīng)用含柴胡藥對(duì)治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)整理分享。

1 主張從肝論治脾胃病

喻斌教授認(rèn)為當(dāng)前社會(huì)生活節(jié)奏快，學(xué)習(xí)工作壓力大、家庭矛盾、人際關(guān)系不和諧、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等因素均可引起情志活動(dòng)異常，影響肝的疏泄功能，造成肝氣的郁結(jié)或亢逆?！堆C論》曰：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之證，在所難免”。脾為倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化，其氣以升為?。晃笧樗戎?，主受納，其氣以降為和，脾胃的運(yùn)化功能取決于脾的升清和胃的降濁協(xié)調(diào)平衡。而肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可促進(jìn)、協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，使二者升降相因，陰陽(yáng)相合，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。此外，肝之余氣所化生膽汁，亦可參與、促進(jìn)食物的消化吸收，但膽汁的分泌及排泄也有賴(lài)于肝疏泄功能的正常。若肝之疏泄失職，可致脾不升清，胃不降濁，影響運(yùn)化功能?！夺t(yī)碥》云：“肝木疏泄太過(guò)，則脾胃因之而氣虛，若肝氣郁結(jié)太甚，則脾胃因之而氣滯，兩者皆因肝木克脾土也”。喻斌教授指出無(wú)論是肝之疏泄太過(guò)，木旺乘土，或肝之疏泄不及，土不疏木，亦或久病脾胃虛弱，土壅木郁，均可導(dǎo)致肝脾不調(diào)或肝胃不和，出現(xiàn)脘腹脹痛、納差、噯氣吞酸、惡心嘔吐、腹瀉、完谷不化等癥。故喻斌教授提出各種脾胃病證的病位不僅僅在脾胃，常涉及于肝，故治療脾胃病時(shí)多用疏肝理氣之品，遵循“木郁達(dá)之”的特性，喻斌教授常選用含柴胡藥對(duì)以疏肝理氣，達(dá)到“治肝可以安胃”的目的。

2 柴胡及其常用藥對(duì)

柴胡(Bupleuri Radix)為傘形科植物柴胡BupleurichinenseDC.或狹葉柴胡BupleuriscorzonerifoliumWilld.的干燥根[2]，首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，是臨床上治療脾胃病的常用藥物。其味苦、辛，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[3]，表明柴胡有疏散退熱、疏肝解郁、升陽(yáng)舉陷的功效，主治感冒發(fā)熱，寒熱往來(lái)；肝氣郁結(jié)，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)；氣虛下陷，子宮脫垂等疾病[2]?！端幤坊x》曰:“柴胡性輕清主升散，味微苦主疏肝”[4]。柴胡性輕清而升散，正合肝木條達(dá)之性，善開(kāi)木郁?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，柴胡提取物具有抗炎、抑制胃酸分泌、抗病原微生物等作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[6]，柴胡有效成分可產(chǎn)生抗抑郁、抗焦慮的功效。柴胡用法較多, 如生用、醋炙、酒炙等，現(xiàn)代研究表明，醋炙柴胡疏肝解郁效果更佳，且具有引藥入肝的作用[7]，故臨床應(yīng)用中，柴胡常須合理配伍，斟酌用法用量。

2.1 柴胡-白芍 散收結(jié)合白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)。具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)之功效，可應(yīng)用于脅痛，腹痛；肝陽(yáng)上亢，頭痛眩暈；血虛萎黃，月經(jīng)不調(diào)；自汗盜汗等癥[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰:“芍藥花大而榮，得春氣為盛，而居百花之殿，故能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴，犯肺傷脾，乃養(yǎng)肝之圣藥也?！北砻靼咨帜损B(yǎng)肝之良藥?，F(xiàn)代研究表明[8]，白芍的有效成分芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷可降低5-羥色胺吲哚乙酸(5-HIAA)的水平，同時(shí)可抑制下丘腦和海馬區(qū)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的下調(diào)，從而發(fā)揮抗抑郁作用。此外，鄒本學(xué)[9]研究表明，白芍總苷通過(guò)抑制炎性因子IL-17、IL-22，同時(shí)促進(jìn)抑炎因子IL-10分泌，抑制STAT3的表達(dá)，從而減輕實(shí)驗(yàn)大鼠的實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎的炎性反應(yīng)，表明白芍對(duì)消化系統(tǒng)疾病具有一定治療效果。柴胡輕清辛散，功擅疏肝解郁，白芍酸苦微寒，能養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。辛散之柴胡配伍養(yǎng)肝之物，可防柴胡“劫肝陰”之弊。二藥一散一收，使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊，白芍?jǐn)筷幎鵁o(wú)壅滯之虞。柴胡-白芍藥對(duì)體現(xiàn)了“肝體陰而用陽(yáng)”的特性，是疏肝解郁方劑中的經(jīng)典配伍。臨床上，喻斌教授多以柴胡10 g，白芍15 g配伍，兩者散收結(jié)合，行中有斂，以達(dá)疏肝解郁和胃之效，臨床多用于治療肝脾失調(diào)或肝胃不和之證，癥見(jiàn)胃脘部痞脹不適，食欲下降，惡心嘔吐，噯氣反酸等。

2.2 柴胡-法半夏 升降相因法半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將生半夏列為下品，指出生半夏具有一定毒性，可對(duì)口腔、咽喉及胃黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致口舌麻木、聲音嘶啞、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，故臨床多使用生石灰、甘草制成的法半夏[10]。法半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功[2]?！睹t(yī)別錄》云：“消心腹胸膈痰熱滿(mǎn)結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛，堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆，消癰腫，墮胎?！北砻鞣ò胂闹髦螡裉底C和寒痰證，生用外治癭瘤痰核、癰疽腫毒等。法半夏善治臟腑濕痰，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，入脾胃經(jīng)一可燥化中焦痰濕，助脾胃運(yùn)化；二可調(diào)中和胃，降逆止嘔。研究表明[11，12]，半夏生物堿能抑制延髓嘔吐中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用，水煎醇沉液能抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，對(duì)多種原因?qū)е碌南詽兙哂兄委熂邦A(yù)防作用。柴胡配伍法半夏，常見(jiàn)于大、小柴胡湯等方劑。喻斌教授指出，柴胡主升，法半夏主降，一升一降，和解少陽(yáng)止嘔，辛散降逐濁陰，共奏疏肝解郁、降逆消痞之功。臨床配伍為柴胡、法半夏各10 g，常用于氣郁津凝，痰濁阻滯之證所致的胃脘痞滿(mǎn)、嘔吐反胃諸癥。

2.3 柴胡-黃芩 調(diào)和表里黃芩味苦，性寒，歸肺、脾、胃、膽、大腸、小腸經(jīng)。具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎之功效[2]?！侗静萸笳妗吩疲骸皶?shū)載味苦入心，又載入肺瀉火，入脾除濕、入大腸以治腸澼腹痛……入小腸、膀胱以治淋閉，且治中焦實(shí)火，及邪入少陽(yáng)膽經(jīng)……一藥而上下表里皆治”。柴胡黃芩藥對(duì)多見(jiàn)于《傷寒論》柴胡類(lèi)方，柴胡、黃芩均味苦，柴胡解經(jīng)熱，黃芩清腑熱，共清少陽(yáng)之熱，是和解少陽(yáng)的代表配伍藥對(duì)[13]?，F(xiàn)代研究表明[14]，柴胡黃芩藥對(duì)具有護(hù)肝、抗病毒、解熱抗炎、利膽等作用，故在防治消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛。喻斌教授臨床常用柴胡、黃芩各10 g配伍，兩藥合用既能疏解半表半里之邪，又能清瀉少陽(yáng)陽(yáng)明之郁火，寓一表一里、一升一降之義，使表里調(diào)和，升降協(xié)調(diào)。臨床可用于肝胃郁熱所引起的消化系統(tǒng)疾病。

2.4 柴胡-升麻 相輔相成升麻味辛、微甘，性微寒，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)。具有發(fā)表透疹、清熱解毒、升舉陽(yáng)氣之效[2]?！侗静輦湟吩? “升發(fā)火郁，能升陽(yáng)氣于至陰之下?！北酒沸阅苌ⅲ肫⑽附?jīng)，善引脾胃清陽(yáng)之氣上升?？芍委熤袣獠蛔?，氣虛下陷所致諸癥。柴胡亦具有升陽(yáng)舉陷之作用，但其升提之力不及升麻?！端幤坊x》云：“柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上，入補(bǔ)中益氣湯有鼓舞脾元之妙，使清陽(yáng)之氣上升而濁陰之氣下降”?，F(xiàn)代藥理研究表明[2]，升麻具有抑制腸管痙攣、抗炎等作用，對(duì)消化系統(tǒng)疾病具有一定的療效。喻斌教授指出，柴胡升麻同用，疏散升舉兼具，升麻可發(fā)陽(yáng)明脾胃之氣，柴胡擅生少陽(yáng)春生之氣[15]，二藥相合，肝膽脾胃皆顧，補(bǔ)氣升陽(yáng)，助復(fù)其本位。臨床常用于氣虛下陷所致的脘腹重墜作脹，食少倦怠，久瀉脫肛等癥，常見(jiàn)于補(bǔ)中益氣湯、升陷湯等方劑。

3 典型醫(yī)案

張某，男，47歲，農(nóng)民。2020年6月15日初診。

患者因“胃脘部脹痛2年余”就診?；颊咴V2年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后疼痛可稍緩解，患者曾多次于外院門(mén)診口服西藥治療，服藥時(shí)癥狀可緩解，但上癥可因飲食不慎復(fù)發(fā)或加重。我院就診時(shí)癥見(jiàn)：脘部脹痛，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后疼痛可稍緩解，背部脹痛，口干，稍口苦，無(wú)燒心、反酸、惡心嘔吐等癥，納差，夜寐欠安，不易入睡，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。詢(xún)問(wèn)個(gè)人史，自訴平素憂思較重，心情抑郁，無(wú)吸煙、飲酒史。于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院完善胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎(胃竇糜爛)。喻斌教授辨病為胃脘痛病，辨證為肝胃不和證，中醫(yī)治以疏肝理氣，和胃止痛。方用柴胡疏肝散加減。擬方如下：醋柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，陳皮10 g，川楝子10 g，吳茱萸3 g，黃連6 g，合歡皮15 g，木香10 g，烏藥10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，佛手10 g，雞內(nèi)金10 g，甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者暢情志，節(jié)飲食，加強(qiáng)鍛煉。

14 d后復(fù)診，訴服藥5 d后胃脘部、背部脹痛緩解，食欲改善，經(jīng)服藥14劑后，胃脘痛基本緩解，偶有進(jìn)食后腹脹，守方不變，加九香蟲(chóng)10 g，山楂10 g，合歡皮15 g。繼服10劑，前后服藥21劑后，疼痛已無(wú)，納食香，夜寐安，諸癥皆除。隨訪半年，訴半年來(lái)無(wú)明顯腹痛腹脹，復(fù)查胃鏡未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者乃中年男性，平素多憂思，心情抑郁，肝主疏泄，以條達(dá)為順，胃主受納，以通降為和，情志抑郁傷肝，則疏泄失職，橫逆犯胃，胃氣阻滯，和降失常，則胃脘脹痛；脅為肝絡(luò)之分野，故痛竄脅背；滯氣停于胃脘則食欲不振，弦脈主肝病、主痛。喻斌教授以柴胡疏肝散為主方，臨證加減，療效顯著。方中醋柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其條達(dá)之性，為君藥；陳皮、枳殼、制香附行氣疏肝，活血止痛，與主藥相伍以增強(qiáng)疏肝解郁之力，為臣藥；白芍、甘草酸甘化合，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，二者為佐藥。加用雞內(nèi)金醒脾消導(dǎo)，川楝子行氣疏肝，吳茱萸制酸止痛，黃連防肝郁化火之弊，木香、烏藥、檳榔相須為用，行脾胃之氣滯，厚樸苦燥辛散，既能燥濕，又能下氣寬中，為消除脹滿(mǎn)之要藥，佛手入脾胃經(jīng)，可理氣和胃止痛，合歡皮解郁安神。諸藥相伍，疏肝理脾和胃，升清降濁，理氣止痛，使肝氣疏達(dá)，脾胃氣機(jī)調(diào)暢，疼痛自止。

4 總結(jié)

藥對(duì)是中藥配伍的基本形式，是中藥與方劑聯(lián)系的樞紐，合理的運(yùn)用藥對(duì)配伍可極大提高臨床療效。喻斌教授認(rèn)為脾胃病發(fā)病因素多因肝之疏泄失職，致使脾胃氣機(jī)紊亂，故遣方用藥時(shí)多從肝論治，遵循中藥的七情和合、四氣五味、升降沉浮等原則，臨證時(shí)施以含柴胡的藥對(duì)，疏肝理脾、抑木培土，則脾胃之病愈，可供今后中醫(yī)臨床從肝論治脾胃病借鑒學(xué)習(xí)。