戴立恒 羅安明 施文甫

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步日新月異，出現(xiàn)了很多先進(jìn)的技術(shù)和方法，但是面對(duì)腫瘤，我們時(shí)常一籌莫展。盡管中醫(yī)在腫瘤的治療上有很多的理論和方法，但主要以辨證論治為主，療效不盡如人意，至今未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)；傳統(tǒng)中醫(yī)除了辨證論治，還有另外一種方法辨病論治，具有提綱挈領(lǐng)，化繁為簡(jiǎn)的作用，筆者試著從以下幾個(gè)方面，淺談加強(qiáng)辨病論治的必要性，以期為腫瘤的治療提供一種新思路。

1 辨病論治的淵源

中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，最早是確定病種并賦予病名[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處提及“病名”一詞，如《素問(wèn)·疏五過(guò)論》“診之而疑, 不知病名”，《素問(wèn)·方盛衰論》“逆從以得，復(fù)知病名”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中僅有的13個(gè)方劑，全都是針對(duì)疾病而設(shè)，不是針對(duì)辨證的證型而設(shè)。

長(zhǎng)沙馬王堆出土的《五十二病方》也是針對(duì)臨床各科52類疾病100多個(gè)病種而設(shè)，200多個(gè)藥方，也沒(méi)有明確分證型治療[2]。

《傷寒論》闡述外感病，提及約40個(gè)病名，《金匱要略》研究雜病，提出約 160 個(gè)病種。“雖未能盡愈諸病，庶可見(jiàn)病知源”。宋本《傷寒論》共計(jì)10卷，每卷標(biāo)題格式都是：辨某某病脈證并治。解析標(biāo)題，可得出這樣的印象，“三辨”診斷模式即辨病、辨脈、辨證，已經(jīng)確立起來(lái)。關(guān)于辨脈，在《傷寒論》中有“辨脈法第一”篇，專門論述，茲不贅言。在張仲景時(shí)代，“三辨”模式已存在，而且辨病置于辨脈、辨證之前。

在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中，第一條：太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。第二條：太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。第三條：太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。分析這三條原文便知道，第一條是辨病，辨什么是太陽(yáng)病。第二條、第三條是辨證，辨什么是中風(fēng)證與傷寒證。由此可見(jiàn)，仲景的辨證論治也是建立在辨病的基礎(chǔ)上，離開(kāi)了太陽(yáng)病，中風(fēng)證與傷寒證就不完整。

2 辨病論治的理論基礎(chǔ)

“證”，是指證候，即疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段所出現(xiàn)若干癥狀的概括。“病”則是對(duì)疾病全過(guò)程特點(diǎn)與規(guī)律概括。因此，證是由若干癥組成，而病是由若干證組成，因此，辨病與辨證有著總和分的不同，概括和詳細(xì)的不同。

辨證從局部去認(rèn)識(shí)疾病，辨病是從全局出發(fā)，因此，對(duì)于腫瘤這一類疾病，病因復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、病情繁冗，單純辨證，很容易犯“盲人摸象”的錯(cuò)誤。辨病論治注重的是每一個(gè)獨(dú)特疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)化的全過(guò)程，著眼于貫穿疾病全過(guò)程的基本矛盾，因此它與辨證論治法相結(jié)合, 必然會(huì)取得更大成效。清代徐靈胎《醫(yī)書(shū)全集·蘭臺(tái)軌范》中說(shuō):“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥?！?/p>

辨病包括辨病名和辨病機(jī)，強(qiáng)調(diào)辨病，是強(qiáng)調(diào)從中醫(yī)理論角度認(rèn)識(shí)和把握疾病的本質(zhì)性病機(jī)，在此基礎(chǔ)上，或辨證施治，或?qū)２７?，臨床才能取得滿意療效。另外，腫瘤疾病需要長(zhǎng)期乃至終生服藥，把握正確的病機(jī)后，才不會(huì)因暫時(shí)的取效不捷，懷疑藥不對(duì)證而頻頻改方，使功虧一簣。蔣健[3]認(rèn)為辨病論治具有容易掌握、運(yùn)用方便、療效確切、易于重復(fù)、不受中醫(yī)證型欠缺規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的困擾等優(yōu)點(diǎn)。大量以固定成方或中成藥治療某專病的臨床試驗(yàn)及實(shí)踐，其實(shí)都是對(duì)中醫(yī)辨病論治功用的“默認(rèn)”。

從中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)知程度看，辨病比辨證更加全面，是對(duì)某一疾病不同階段證型加以綜合分析，掌握其內(nèi)在的規(guī)律，進(jìn)行高度概括，得出普遍性的結(jié)論，并為指導(dǎo)該疾病的治療，提供理論支持。

3 辨病論治的病機(jī)本質(zhì)特點(diǎn)

疾病的病名[4]是對(duì)該病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括與抽象，即該疾病的代名詞。因此，中醫(yī)應(yīng)該根據(jù)自身特點(diǎn)與要求去命名腫瘤，羅安明等[5]認(rèn)為癌癥屬痰病，又與痹證相關(guān)，姑且以“痹痰”來(lái)命名。這樣命名，既保持中醫(yī)學(xué)特色，又符合腫瘤的基本特點(diǎn)，病名只是一個(gè)符號(hào)，論治的真正依據(jù)是這個(gè)“病名”背后隱藏的病機(jī)。

所有的腫瘤有一個(gè)共同的中醫(yī)病名，也應(yīng)有一個(gè)相同的病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，是人體生命活動(dòng)的根本，所以《素問(wèn)·六微旨大論》說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔鈾C(jī)是以中氣(土)為軸，四維(木、火、金、水)為輪，心部于表，腎治于里，肝生于左，肺藏于右。五行的變化，才有人體的生長(zhǎng)壯老已?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“物生謂之化，物極謂之變?！敝袣庾笮?，相火從腎中出發(fā)，才有物生，相火經(jīng)左上行，升入心中，已臻物極，變?yōu)榫?。中氣右轉(zhuǎn)，金氣收斂，相火下行，落入水中，完成了一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)。

若中氣不足，相火上升不及，不能完全變?yōu)榫穑瑒t君火不明。同時(shí)，中氣一衰，肺氣先絕。金不克木，木不生火而挾相火乘土。肺氣已絕，不能收斂，相火不能下潛，稱作相火離位。彭子益[6]說(shuō)君火有煊通作用，相火有燔灼作用，君火不生土，相火乃生土，君火之力小，相火之力大。相火本在土下水中，離位之后，隨木乘土，相火在水上土中。彭子益又說(shuō)，火在水下則生氣，火在水上則生濕。相火乘中，煉濕為痰，痰火互結(jié)，毒自內(nèi)生，痰毒瘀滯，脈絡(luò)不寧，痛苦不堪。

因此，腫瘤的中醫(yī)病機(jī)是土虛木賊，火不歸元。腫瘤的四個(gè)基本特點(diǎn)是虛、痰、毒、瘀。

4 腫瘤的辨證論治不足之處

為了說(shuō)明問(wèn)題，現(xiàn)以肝癌舉例，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[7]將肝癌辨證分為：肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕熱毒聚、脾氣虛弱、肝腎陰虧、氣陰虧虛等6型。肝硬化(各種原因所致的肝硬化均可歸屬于積證的范疇)分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛內(nèi)結(jié)等3型，肝炎(西醫(yī)多種疾病如急性肝炎、慢性肝炎等，若以脅痛為主要癥狀時(shí)，均可參考脅痛辨證論治)分為肝氣郁結(jié)、肝血瘀阻、肝膽濕熱、肝陰不足等4型。

按辨證論治的精神，任何疾病，只要是辨證準(zhǔn)確，就等于抓住了疾病的本質(zhì)，就可以達(dá)到治愈的目的。實(shí)際上，很多情況下，對(duì)于某些腫瘤患者就算辨證絲毫不差，治療也很難見(jiàn)成效。這就是表明，單憑辨證論治，存在著不足之處。

肝癌、肝硬化與肝炎幾乎都存在氣滯血瘀這一證型。按理講，當(dāng)它們出現(xiàn)氣滯血瘀證型，用理氣化瘀法，無(wú)論是肝炎、肝硬化還是肝癌，都可能獲得治愈的可能。實(shí)際上，它們的預(yù)后有很大的差異，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？3種不同的病，出現(xiàn)了相同的證，皆可以異病同治。盡管是同治，僅是針對(duì)某病的某一階段而言，而非針對(duì)某病全程而設(shè)。如果把這3種疾病比作3條直線，它們的起點(diǎn)雖然是相同的，但是終點(diǎn)不同，只是部分線段是重合的，或者在某一點(diǎn)是相交的。辨證論治只是看到了直線上的某一段或某一點(diǎn)，而無(wú)法預(yù)見(jiàn)整條直線的發(fā)展趨勢(shì)，不能做出前瞻性的因應(yīng)策略。

因此，包括肝癌在內(nèi)各種腫瘤的中醫(yī)治療，必須在中醫(yī)的架構(gòu)下，按照中醫(yī)特點(diǎn)去命名。中醫(yī)治病，首先要辨病，其次要辨證。當(dāng)下，中醫(yī)治療癌癥，往往忽視中醫(yī)辨病，失去了中醫(yī)的精華。就像前面提到的，原發(fā)性肝癌的簡(jiǎn)稱肝癌，都認(rèn)定為中醫(yī)病名，而沒(méi)有從中醫(yī)的角度去認(rèn)識(shí)、分析、總結(jié)癌癥的發(fā)病規(guī)律與特點(diǎn)，只是形而上學(xué)地把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中癌癥的病名，移花接木地引入中醫(yī)。中醫(yī)的整體特色和優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮出來(lái)，中醫(yī)在腫瘤中的作用大大地打折扣，淪為替代角色。

5 如何破解辨病辨證統(tǒng)一

朱文鋒等[8]認(rèn)為病和證是矛盾的不同方面，應(yīng)該說(shuō)病決定著證。以樹(shù)為喻，假如病是樹(shù)干(根莖)的話，那么證便是枝葉。有根莖一般會(huì)長(zhǎng)出枝葉，即“有諸內(nèi)必形諸外”之義。然尚處于萌芽狀態(tài)的根莖則不一定有枝有葉；秋風(fēng)蕭瑟，枝葉雖枯，根莖猶活。辨病和辨證相結(jié)合是中醫(yī)學(xué)臨床診治疾病的基本思路[9]。但由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)辨證論治，削弱了辨病論治在診治疑難病、危重病中的地位，大大影響了臨床療效。

近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的不斷深入，許多研究者提出了辨證與辨病相結(jié)合的模式，所謂辨證是指辨中醫(yī)的證，辨病是指辨西醫(yī)的病[10]。真正中醫(yī)特色的辨病與辨證，當(dāng)是辨中醫(yī)的病與辨中醫(yī)的證，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，這樣證從病出，病隨證立，病證結(jié)合，得心應(yīng)手。

肝癌從中醫(yī)辨病看，病名為痹痰，病機(jī)為土虛木賊，火不歸元；從辨證看，盡管前面教材[7]將其分為6型。在辨病基礎(chǔ)上的辨證，只需分為4型即氣滯血瘀、濕熱毒聚、肝腎陰虧、氣陰虧虛，這4型都是在痹痰發(fā)展變化而來(lái)。根據(jù)癌癥虛、痰、毒、瘀的特點(diǎn)，制訂辨病方和辨證方。辨病方是一以貫之，全程使用的。辨證方是隨證治之，這樣兩方合用，既體現(xiàn)了癌癥的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性和頑固性，又反映了中醫(yī)治癌的穩(wěn)定性、靈活性和多樣性。

辨證主要針對(duì)癌癥某一階段的主要矛盾，能夠迅速緩解病情，起到截?cái)嗯まD(zhuǎn)的作用，是治標(biāo)之法，而辨病則是針對(duì)癌癥整個(gè)發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行積極有效的干預(yù)，是治本之法。這樣點(diǎn)面結(jié)合、標(biāo)本兼顧，比單純辨證效果更加完善。

6 小結(jié)

目前的中醫(yī)診治中以辨證論治[11]為主，五版教材[12]《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中這樣論述：“辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一”。教材作為學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的必經(jīng)之路，會(huì)根深蒂固地影響每一位學(xué)醫(yī)者的思維模式，由此可見(jiàn)，教材將辨證論治作為中醫(yī)唯一的辨治方法，從而忽視了辨病論治，朱文鋒等[8]也認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)科疾病診治過(guò)程中存在著重辨證論治而輕辨病論治的現(xiàn)象，即重視辨證的作用，而忽視辨病的意義。

辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，但是不能一味強(qiáng)調(diào)它，而忽視了甚為重要的辨病論治。將病證結(jié)合起來(lái)，抓住疾病的共性，結(jié)合不同證型的個(gè)性，做到標(biāo)本兼治，有的放矢。因此，辨證離不開(kāi)辨病，辨病離不開(kāi)辨證，兩者并行不悖。

在治療腫瘤方面，中醫(yī)應(yīng)該發(fā)揮積極主導(dǎo)的作用，而不僅僅是充當(dāng)手術(shù)或放化療的替代角色。