張博荀，黃一珊，金籽杉，趙林華，王 蕾*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

老年糖尿病（diabetes mellitus，DM）是老年群體中的常見病，也是誘發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥，進(jìn)而致殘、致死的重要病因，給人民健康帶來極大威脅，亦給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。日益嚴(yán)峻的人口老齡化給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大挑戰(zhàn)，老年性疾病已成為研究熱點(diǎn)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年患者多久病體虛，具有陽氣漸虧的體質(zhì)特征，扶助陽氣常為疾病治療基礎(chǔ)。仝小林院士衷中參西，創(chuàng)新性地提出了“態(tài)靶”辨治思路，臨床癥見老年DM 而伴疲倦乏力、畏寒肢冷者，常以黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿加味，以實(shí)現(xiàn)“態(tài)靶同調(diào)”的治療效果。本文從辨識(shí)病機(jī)及處方用藥兩個(gè)方面展開，淺析仝小林應(yīng)用上述三味藥在陽氣虧虛老年DM 患者中的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 審諸癥，明辨病機(jī)

老年DM 患者由于受到病情發(fā)展及自身體質(zhì)的雙重影響，病機(jī)常更加復(fù)雜?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，氣血陰陽俱不足是人體步入老年的體質(zhì)特征。腎中精氣為人立身之本，脾胃乃氣血生化之源，老年脾腎本虧，加之消渴日久，腎陰、脾津皆為火熱灼耗，又加速了脾腎的衰老進(jìn)程。故老年DM 常整體呈現(xiàn)出氣血虧虛、陰陽失調(diào)的“虛老之態(tài)”。其中，有一類患者以陽氣虧虛為主，表現(xiàn)出畏寒肢冷、聲低氣怯、疲倦乏力、極易外感等證候，觀舌多色淡水滑，驗(yàn)脈多沉遲無力，診尺膚多濕冷欠溫，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”（《素問·生氣通天論》），五臟六腑之氣化皆需陽氣推動(dòng)，氣血津液之周流亦賴陽氣溫煦，陽氣不生則陰寒內(nèi)伏，終致氣血愈虧、人體機(jī)能每況愈下。審臨床諸癥，雖繁雜多變，但亦有規(guī)律可循。仝小林多著眼以下幾點(diǎn)，對(duì)老年糖尿病氣虛陽微的病機(jī)進(jìn)行深入剖析。

1.1 有氣血虛而陽氣不升者 《素問·生氣通天論》曰：“陽因而上，衛(wèi)外者也?！标枤庵陨_(dá)騰越，陽氣虛則不能升達(dá)至頂焦，故現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒁曃锘杳?、健忘多?mèng)等癥；不能衛(wèi)外為固，故常有易于外感、動(dòng)則汗出、四肢欠溫之候；陽不升陰不降，故亦可能出現(xiàn)排便不暢、腹中冷痛等癥。

1.2 有氣血虛而陽氣不行者 陽氣周流則血脈暢通，陽氣閉郁則氣血凝滯。陽氣郁于肢端則有麻木、疼痛、冷熱感覺異常等癥；陽氣郁閉臟腑則精濁不歸正位，出現(xiàn)蛋白尿、糖尿諸癥；陽氣郁結(jié)于細(xì)小脈絡(luò)則易致局部化熱，甚則損絡(luò)出血，致視物模糊；陽氣郁閉日久則使局部組織失去氣血濡養(yǎng)，一旦破潰則極難愈合，終成潰瘍、壞疽。

1.3 有陽氣虛而陰邪泛溢者 正氣虛則邪氣盛，痰濁、瘀血蒙蔽陽氣，則陽氣之生理功能不能得到有效發(fā)揮。臨床常見體型肥盛但精力不濟(jì)、心中煩熱但四肢欠溫、渴欲冷飲然飲后不適、胃中嘈雜而饑不欲食等虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證候，皆與陽氣郁于局部化熱，未能全身周流有密切關(guān)聯(lián)。仝小林認(rèn)為，老年DM 患者多病機(jī)復(fù)雜，須詳查四診資料、明辨臨床證候。針對(duì)氣虛陽微證患者，需在結(jié)合體質(zhì)特征基礎(chǔ)上，抓住疲倦目眩、動(dòng)則汗出、極易外感、肢端麻木冷痛、面色胱白虛浮等關(guān)鍵表現(xiàn)，并參以舌脈，進(jìn)行綜合考量，切不可為單一癥狀所惑。

2 定小方，調(diào)態(tài)治靶

針對(duì)上述病機(jī)，仝小林以黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿三味小方為基礎(chǔ)，以“態(tài)靶”結(jié)合理論為指導(dǎo)，針對(duì)老年DM 氣虛陽微證患者的體質(zhì)特征及病機(jī)關(guān)鍵，確立“益氣溫陽”的治療法則，并根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行相應(yīng)的合方治療或藥味加減。

黃芪為益氣之主藥，《本草求真》[2]載：“黃芪味甘性溫，質(zhì)輕皮黃肉白，故能入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最。”黃芪乃補(bǔ)氣藥中的“動(dòng)藥”，其具春令升發(fā)之性，氣血虛而下陷者宜之；其皮味濃質(zhì)厚，力量皆在皮中，亦可固護(hù)衛(wèi)陽、充實(shí)表分；黃芪又能充實(shí)血絡(luò)之氣，在助氣血運(yùn)行的同時(shí)，亦增強(qiáng)經(jīng)脈的固澀之力，以防血溢脈外。上述藥性有效針對(duì)老年DM 患者氣血虧虛、水液積聚，血行阻滯、脈虛易損的病機(jī)特點(diǎn)，在改善“老態(tài)”的同時(shí)亦有效防治DM 相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)代研究證實(shí)，黃芪多糖不僅能增加胰島β 細(xì)胞總質(zhì)量，還可調(diào)節(jié)骨骼肌內(nèi)PKB/GLUT4信號(hào)通路，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；黃芪甲苷對(duì)缺血造成的心、腦損傷的保護(hù)性作用可用于DM 多種并發(fā)癥的治療[3]；此外，上述兩類活性物質(zhì)還可通過調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、抗炎、減少細(xì)胞凋亡、抑制纖維化等途徑減少蛋白尿、治療DM 腎病[4]。用量上，仝小林在調(diào)理性處方中多用24～30 g，但針對(duì)正氣虛極之癥，則需施以重劑，可用45～60 g。

當(dāng)歸為補(bǔ)血之主藥，與黃芪相伍，可達(dá)氣血互生之效?！侗静菪戮帯穂2]載：“夫當(dāng)歸原能生血，何藉黃芪，不知血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，況氣分血分之藥，合而相同，則血得氣而速生?！辟谛×终J(rèn)為，老年DM 大多已處于“虛、損”階段，而脈絡(luò)乃損傷之核心，故具有和血護(hù)絡(luò)作用的當(dāng)歸是老年DM 多種并發(fā)癥治療的要藥。當(dāng)歸與黃芪相配可治療以氣虛血瘀為病機(jī)特點(diǎn)的DM 心肌病變：大量的研究表明，黃芪、當(dāng)歸及其活性成分主要通過抗氧化、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善胰島素抵抗而達(dá)到調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善心功能的目的[5]。此外，仝小林常針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的肢端發(fā)涼麻木、身體疼痛等“癥靶”，合用當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸拈痛湯等治療。在用量上，多用15 g，血虛甚者用至30 g。

淫羊藿乃溫陽之要藥，《本草綱目》謂其“味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明、三焦、命門藥也，真陽不足者宜之?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“（女子）六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；（男子）六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！惫赎枤馓澨撌抢夏耆后w的體質(zhì)特征，加之消渴耗傷氣津，久則傷陽，故易呈現(xiàn)陽氣不升于上、陰邪不降于下、濁毒盤踞于中等多種陰陽失調(diào)之象。其治之法，當(dāng)于補(bǔ)益氣血之余，酌添淫羊藿溫補(bǔ)真陽，以調(diào)陽衰之態(tài)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿可保護(hù)高糖高脂誘導(dǎo)的胰島β細(xì)胞損傷、提高細(xì)胞增殖活性、抑制細(xì)胞凋亡[6]。其活性物質(zhì)淫羊藿苷可通過減輕大鼠炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激水平，減少細(xì)胞外基質(zhì)的增生并抑制腎組織細(xì)胞的凋亡等途徑保護(hù)糖尿病腎病大鼠腎功能[7]。在用量上，需防止溫補(bǔ)太過而化燥生風(fēng)之弊，9 g 為常用劑量，陽虛證候明顯者可用至15 g，以取微微生火之意，達(dá)少火生氣之效。

3 病案舉例

趙某，女，65 歲，2020 年1 月初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20 年，伴全身多處麻木疼痛3 年?，F(xiàn)病史：患者20 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，后斷續(xù)服用“二甲雙胍”等藥物后血糖控制欠佳；5 年前因“蛋白尿”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后確診為“糖尿病腎病”；3 年前自覺全身多處出現(xiàn)麻木、疼痛之感，未予相應(yīng)治療?，F(xiàn)癥見：面色少華，精神倦?。蛔杂X全身麻木，腰、背、肩井部尤甚；口干，但欲漱口不欲咽，喜溫惡涼；不欲飲食，腹部脹滿，食后加重，喜反酸噯氣；平素怕冷厭風(fēng)，易于外感，喜著厚衣，遇風(fēng)則雙目流淚；情緒低沉、郁郁不樂、心中煩、睡眠欠佳；大便干，排便困難，每天1 次；小便量少，有泡沫，夜尿1～2 次；舌色暗淡、邊有齒痕，苔水滑；脈硬澀偏數(shù)。輔助檢查，HbA1c 6.7%，GLU 6.2 mmol/L，TG 2.04 mmol/L，UA 452 μmol/L，其余生化指標(biāo)未見異常。西醫(yī)診斷：糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴，水腫，痹?。恢嗅t(yī)辨證：氣虛陽微證。治法：益氣養(yǎng)血，溫陽通絡(luò)。處方：在此三味小方基礎(chǔ)上加味。方藥組成：黃芪30 g，當(dāng)歸30 g，淫羊藿9 g，醋柴胡9 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，桃仁15 g，紅花15 g，雞血藤30 g，蒲公英30 g，煅瓦楞子30 g，火麻仁60 g，制水蛭（分沖）4.5 g。后患者陸續(xù)于門診復(fù)診至2021年3 月2 日，自訴全身疼痛麻木較前好轉(zhuǎn)60%，大便干結(jié)明顯好轉(zhuǎn)，余癥亦大多得到有效改善。

按：患者系老年女性，且已罹患糖尿病二十載，整體呈現(xiàn)出正氣已虧、邪氣漸盛的病理狀態(tài)?；颊咭灾苌硖弁绰槟緸橹靼Y就診，然詳詢其具體部位，腰、背等處為甚，“腰為腎之府”，腎陽虛則腰受累；（相較于腹）背為陽，有督脈穿行，陽氣虧則背部氣血凝滯，加之“面色少華、精神倦怠、惡風(fēng)畏寒”等癥，總體呈現(xiàn)出氣血虧虛、陽氣衰減的病機(jī)特點(diǎn)。陽氣具有溫煦、衛(wèi)外、推動(dòng)、固澀等多種作用，虧虛則諸癥叢生，助推了DM 相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。治法當(dāng)以益氣養(yǎng)血溫陽為本，酌加通絡(luò)、抑酸、疏肝、通便及消尿蛋白之靶藥，態(tài)靶同調(diào)，故能快速取效。