宗慧琪，范藝齡，何 沂，袁沙沙，苗 青*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

《素問·生氣通天論》云“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離絕，精氣乃絕”，通過自然規(guī)律對人體機能盛衰盈虧的規(guī)律進行了形象的描述。陰陽的失衡是疾病產(chǎn)生的源頭，當邪氣入侵人體，疾病產(chǎn)生后，陰陽的動態(tài)平衡被破壞，正邪相爭，治則當以“攻補平衡”為法，以求恢復(fù)陰陽的動態(tài)平衡狀態(tài)。支氣管哮喘（bronchial asthma）從中醫(yī)論治與肺腎兩臟關(guān)系密切，“攻補平衡”的理念在臨證辨治中具有突出的指導(dǎo)價值。

1 “攻補平衡”法則的理論依據(jù)

1.1 “攻補平衡”的基本理念 《素問·至真要大論》有云“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，明確指出“以平為期”是中醫(yī)辨治疾病的重要標準，以陰陽為總綱領(lǐng)，“陰平陽秘”是根本目標所在。《素問·陰陽應(yīng)象大論》又云“治病必求于本”，其中“本”即陰陽的平衡。此處的陰陽不僅指狹義的人體之陰陽，在廣義上還泛指事物生長消亡變化規(guī)律所遵循的陰陽之道[1]。陰陽任何一方的偏盛或偏衰都會導(dǎo)致人體氣血津液、五臟六腑運轉(zhuǎn)的失常。在對疾病進行辨證分型時無論采用氣血津液辨證或是臟腑辨證，陰陽平衡都是重要的衡量標準。同樣，在疾病的治療中陰陽平衡不僅可當作參考標準，也是具體治療手段所遵循的理論依據(jù)?！鹅`樞·百病始生》有云“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，表明疾病的發(fā)生正是病邪侵犯并作用于機體進而導(dǎo)致正氣虛弱，陰陽氣血平衡失調(diào)的結(jié)果，疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后是正邪相互爭斗、此消彼長的具體表現(xiàn)。中國近代著名醫(yī)家胡希恕認為“正邪交爭”的過程是人體本能排除疾病過程的描述方式，是動態(tài)且規(guī)律的，貫穿此過程的是人體排除疾病的“勢”?！肮パa平衡”法則在陰陽平衡的大前提下遵循了疾病發(fā)展過程中的病勢，因勢利導(dǎo)，以一種動態(tài)平衡的方式對疾病進行治療[2]。

1.2 “攻補平衡”法則在治療中的應(yīng)用 在疾病初起時正氣正盛，邪實勢頭雖峻猛卻根基不固，可以理解為邪實虛盛而正氣未衰，故治療以攻為主，使邪實盡快祛盡，免傷正氣。若此時采用補法，一方面延誤治療時機，使正氣與邪實兩強相搏，消耗更甚，另一方面正氣補益太過可致痰瘀之邪內(nèi)生。在病情發(fā)展、綿延階段，正氣與邪實相搏結(jié)、爭斗，此時邪實雖被正氣損耗，勢頭大減，而正氣亦被邪實損耗，病勢纏綿難解，正邪互損，此時治療應(yīng)攻補兼施。攻補之法皆不應(yīng)峻猛，實因邪實勢衰，峻攻之亦傷正氣，峻補正氣又恐其虛不受補，臨證治療時應(yīng)時刻關(guān)注正邪交爭的變化趨勢，據(jù)此靈活調(diào)整攻補力度。在疾病的終末期，正氣虛損極大，甚則出現(xiàn)亡陽、亡陰之危重證候，邪實在機體內(nèi)盤根錯節(jié)而成痼疾。此時邪實勢頭明顯強于正氣，且有亡正氣之勢，而正氣虛衰無力祛邪，故治法當以補為主，緩緩補益正氣，稍予攻法，攻補二法皆須平緩，以求扶正祛邪，若予峻猛之法，恐正氣絕盡。綜上不難看出，疾病的各個階段正邪相爭所影響的病勢都與正氣的盛衰有直接關(guān)系。若正氣過盛則氣血津液冗而生內(nèi)邪，若正氣過微則內(nèi)外之邪皆無力攘之，因此“攻補平衡”法則的核心是調(diào)正氣使之平衡，不致太過或不及，從而使機體達到陰平陽秘的理想狀態(tài)。中醫(yī)治療支氣管哮喘時“攻補平衡”法則的應(yīng)用體現(xiàn)了其獨特的治療思路，且療效顯著。

2 支氣管哮喘的中西醫(yī)認識

2.1 支氣管哮喘西醫(yī)診療 支氣管哮喘（bronchial asthma）是一種常見的慢性呼吸道炎癥性疾病[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球支氣管哮喘患者 2.75 億人，近 10 年該疾病發(fā)病率與病死率皆呈上升趨勢[4]。目前西醫(yī)針對支氣管哮喘的常規(guī)治療方案是實施階梯式治療。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會指定的支氣管哮喘防治指南[5]和全球哮喘防治創(chuàng)議[6]，階梯式治療方案以吸入性糖皮質(zhì)激素為主，但是該治療方案存在局限性，部分患者以激素治療難以獲得良好的療效，造成了生活質(zhì)量的下降與家庭負擔的加重[7]。

2.2 支氣管哮喘中醫(yī)辨治 支氣管哮喘的主要臨床表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶，伴有哮鳴音，干咳或咳大量白色泡沫痰，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，常在夜間和清晨發(fā)作或加劇。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)“哮病”范疇。中醫(yī)認為，哮病的發(fā)病機制以肺脾腎虛弱為本，痰邪內(nèi)伏為標，強調(diào)“伏痰”對疾病起病與發(fā)展的影響[8]，其病程是正邪交爭的過程。朱丹溪提出“哮喘專主于痰”的病機特點與“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為要”的治療原則，為后世醫(yī)家治療哮病奠定了明確的辨治思路。肺脾腎三臟的虛弱是哮病正虛的具體表現(xiàn)，其中“脾為生痰之源”“伏痰”產(chǎn)生的源頭系于脾，而肺腎二臟在哮病的發(fā)展中起到的作用是決定痰邪之勢消長的關(guān)鍵。因此，支氣管哮喘病程中“痰”的客觀存在使中醫(yī)治療中肺腎二臟的作用顯得尤為重要。

3 支氣管哮喘與肺腎二臟

3.1 支氣管哮喘與肺的關(guān)聯(lián) 支氣管哮喘病位在肺，其與肺的關(guān)聯(lián)可以從兩個方面展開。其一，“肺為貯痰之器”。脾虛化生痰飲而貯藏于肺，若肺宣發(fā)肅降正常則痰飲可循氣道或二陰排出，機體通暢。然而肺為華蓋，居五臟之上，故六淫之邪首先犯之；肺又為嬌臟，不耐內(nèi)外邪氣侵襲而亦發(fā)病。因此，當肺臟受六淫邪氣時，其宣發(fā)肅降功能受損，痰飲貯藏于肺而難以排出，日久形成“伏痰”之邪而使肺臟虛損加重，以此往復(fù)使肺虛損益甚而痰邪益頑，阻塞氣道而致咳、喘、胸悶、氣短，伴哮鳴音等癥狀。其次，肺臟主氣司呼吸的功能可與西醫(yī)肺功能的生理機制相對應(yīng)。國內(nèi)外支氣管哮喘的防治指南都以肺功能檢查作為支氣管哮喘診斷的金標準[9]，支氣管哮喘主要臨床表現(xiàn)中所體現(xiàn)的有關(guān)氣道阻塞的相關(guān)癥狀都與肺臟主氣司呼吸的功能密切相關(guān)。因此，肺臟的生理功能可以直接影響支氣管哮喘的起病與發(fā)展，并直觀地通過該疾病的臨床表現(xiàn)而放大。

3.2 支氣管哮喘與腎的關(guān)聯(lián) 中醫(yī)對腎臟主要生理功能的理解與“腎為先天之本”的認識可充分應(yīng)用于對支氣管哮喘的臨床辨治中。從腎臟功能論，腎主氣化而影響臟腑。腎陽以其溫煦之功有助于推動機體內(nèi)痰邪的排出、消弭，腎陰以其滋養(yǎng)之功濡養(yǎng)肺脾，使之受損功能得以恢復(fù)。若腎氣化功能受損則痰邪侵犯機體后無力祛除，阻塞氣道，出現(xiàn)支氣管哮喘諸典型癥狀；腎主納氣的功能直接與肺主呼吸相呼應(yīng)，肺所吸入的清氣由腎所攝納，腎氣充足則呼吸運動正常，腎氣不足則攝納無權(quán)，清氣浮于淺表，出現(xiàn)氣短、喘息等癥狀。從“腎為先天之本”論，人體藏精于腎使其生理功能得以正常發(fā)揮，人體的生長發(fā)育、臟腑功能及生殖的關(guān)鍵皆系于此，故人體正氣平衡狀態(tài)的相對強弱也與之相關(guān)。腎精充足則正氣強，邪實難入；腎精虧損則正氣弱，百邪易侵。根據(jù)支氣管哮喘病位在肺的特點，腎藏精而影響正氣強弱是肺臟受邪難易程度的關(guān)鍵因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中對支氣管哮喘是一種多基因遺傳疾病的認識相得益彰[10]。先天稟賦不足形成的特異性體質(zhì)在正氣平衡的狀態(tài)下維持“陰平陽秘”的正常生理狀態(tài)，當致病因子超過易感狀態(tài)的閾值時則發(fā)生支氣管哮喘[8]。綜上所述，腎臟不同的生理功能可直接或間接影響支氣管哮喘病程的發(fā)展，中醫(yī)對腎的認識也可合理論證支氣管哮喘的遺傳學(xué)發(fā)病機制。

3.3 肺腎虛損對支氣管哮喘發(fā)展的影響 藏象學(xué)說認為肺金為腎水之母，肺腎相生，關(guān)系密切，肺腎的母子關(guān)系導(dǎo)致兩者一臟異常而俱損。在支氣管哮喘的初起階段，肺受外邪而觸發(fā)“伏痰”邪氣阻塞氣道，肺臟功能稍損，母病及子而累及腎臟，若不及時治療，則肺腎相互影響而虛損日益加重，兩者生理功能皆無從施展，疾病因此而綿延難愈。肺腎的虛損對支氣管哮喘發(fā)展的影響主要在于兩臟對機體正氣與痰邪斗爭趨勢的失控，機體正氣隨著肺腎功能逐漸缺失而衰弱，處于失衡狀態(tài)，導(dǎo)致痰邪勢頭壓伏正氣而正邪斗爭難解。因此，中醫(yī)治療支氣管哮喘時通過對肺腎二臟功能的調(diào)節(jié)，使正氣恢復(fù)平衡狀態(tài)而祛除痰邪是治療關(guān)鍵。正確認識肺腎對支氣管哮喘發(fā)展的影響是運用“攻補平衡”法則治療該疾病的關(guān)鍵。

4 “攻補平衡”法則是從肺腎辨治支氣管哮喘的主要治則

4.1 攻伏痰之邪實 《癥因脈治·哮病》有云“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)”，指出伏痰是哮病的首要病理因素。痰邪化生的原因根據(jù)患者體質(zhì)不同而異，痰邪致病也會表現(xiàn)出風、寒、熱、燥、濕等不同的致病特點[11]?！侗静菥V目》中對不同類型痰邪的特征、治法與用藥進行了詳細的論述，如熱痰宜清化、寒痰宜溫化、燥痰宜潤化、濕痰宜燥化等?；抵T法皆以廣義的攻法為核心，目的是“祛除”痰邪，因痰邪類型不同而異。攻法的理念是對抗邪實偏盛的勢頭，在不傷正氣的前提下削弱邪實之勢，使正邪交爭不至失衡。攻法治病的本質(zhì)是調(diào)動正氣對抗邪實而使之瓦解的過程，故在運用攻法時若力度欠缺則攻邪無力，若力度過盛則耗傷正氣。因此，在臨證運用攻法祛除伏痰時應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷其正氣盛衰狀況，適度施治。《景岳全書》有云：“痰非病本，乃病之標，必有所以致者。”因此攻伏痰之邪實的同時應(yīng)考慮其化生源頭，一并治之。

4.2 補肺腎之正虛 伏痰困厄日久則損傷肺腎母子二臟，肺失主氣、宣降之職，腎失氣化、納氣之職，正氣由此而日漸虛弱，痰邪壅盛而勢猛。因此，在運用攻法祛除痰邪時，補益肺腎使正氣恢復(fù)平衡狀態(tài)也是支氣管哮喘的治療要點。根據(jù)該疾病的病機特點，補益肺腎以益氣養(yǎng)陰為主。肺腎氣足則呼吸、攝納功能正常，機體功能由此恢復(fù)，正氣也隨之恢復(fù)平衡；肺腎陰足則被損傷的臟腑得以滋潤，所耗傷之氣血得以濡養(yǎng)，機體器質(zhì)由此修復(fù)，正氣因此而得到保護。在補益肺腎氣陰的同時注意溫補腎陽，使之充盈而起到溫煦臟腑、推動氣化的作用，以此增強機體的生理功能與抵御外邪的能力。有臨床研究[12]表明，補益肺腎法可顯著改善支氣管哮喘患者的生命體征，改善血氣和肺功能，具有良好的療效和安全性。在臨證治療支氣管哮喘時補益肺腎法的具體運用亦應(yīng)與患者體質(zhì)、證候相結(jié)合。若肺腎氣陰太過則宜內(nèi)生痰濕，清陽受扼或氣滯于內(nèi)，若腎陽太過則恐傷陰液使陰虛火旺，火、燥之邪內(nèi)生。補益肺腎之法的適度是保證機體正氣平衡的重要前提，正氣的不及與太過都將對機體無益。

4.3 攻補平衡，靈活調(diào)變 支氣管哮喘的中醫(yī)治療中以“攻補平衡”法則為主要治則體現(xiàn)在兩個方面。其一，如上文所述，分論“攻法”“補法”時，根據(jù)患者的病情與正邪交爭的具體狀態(tài)，2 種治法各自獨立地處于平衡狀態(tài)，不宜“太過”或“不及”，以“中庸”為佳；其二，“攻補平衡” 法則將攻補二法作為整體運用時，遵循“補不足，損有余”的治病理論，根據(jù)支氣管哮喘病程發(fā)展的不同階段中所表現(xiàn)出的病勢靈活調(diào)整攻補二法的力度，在祛除痰邪的同時通過補益肺腎使正氣處于由損至不損的動態(tài)平衡狀態(tài)。如治病過程中，若某階段祛痰藥過于峻猛而出現(xiàn)肺陰不足或腎陰虧虛等正氣受損的臨床表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)正氣損傷的具體病機額外予以補益之法，使其損耗可迅速得到恢復(fù)，趨于平衡。上述兩個方面體現(xiàn)了“攻補平衡”法則狹義與廣義的內(nèi)涵，法則中的“平衡”取決于醫(yī)者對支氣管哮喘患者各階段病理機制與變化的掌握程度，從而高效且靈活地化裁加減或改善治法?！肮パa平衡”法則在從肺腎辨治支氣管哮喘的過程中意義重大。

4.4 代表方劑舉隅 根據(jù)支氣管哮喘患者的不同證候類型從肺腎治療該疾病代表方劑皆遵循“攻補平衡” 法則。如痰熱蘊肺、氣陰兩虛者，予定喘湯加沙參、天花粉等，清熱化痰的同時補養(yǎng)肺之氣陰；寒痰伏肺、肺腎氣虛者，予小青龍湯或射干麻黃湯加黨參、黃芪、五味子等，溫肺化痰的同時補肺益氣兼補腎納氣；痰濁壅盛、腎陽虛衰者，予蘇子降氣湯加減，攻痰邪同時以肉桂溫補腎陽；哮病日久、肺腎陰虛者，予金水六君煎加減，以半夏攻痰邪的同時金水共補，養(yǎng)肺腎陰血。上述諸方藥在“攻補平衡”的前提下從肺腎治療支氣管哮喘臨床療效顯著[13-17]。

5 結(jié)語

“攻補平衡”法則是中醫(yī)“陰平陽秘”理念在治療中的具體表現(xiàn)，以“平衡”為標準予以施治。支氣管哮喘作為西醫(yī)難以根治的呼吸系統(tǒng)疾病，其中醫(yī)認識中的“伏痰”是導(dǎo)致該疾病難愈的夙根。在支氣管哮喘的病程發(fā)展中，各階段正氣與“伏痰”邪實的斗爭趨勢是影響該疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，而肺腎二臟的生理功能是正氣興旺的基礎(chǔ)，“伏痰”須攻，正氣須從肺腎補之，故支氣管哮喘的中醫(yī)辨治與肺腎二臟密切相關(guān)?！肮パa平衡”法則是從肺腎辨治支氣管哮喘益于正邪斗爭、使正氣恢復(fù)平衡狀態(tài)的重要途徑。