蔣思聰 王 昊

原發(fā)性肝癌[1]簡稱肝癌，是指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤中居第二位。由于多數(shù)肝癌對放化療不敏感，且其肝功能達(dá)不到放化療要求，因此目前西醫(yī)治療常選擇手術(shù)切除肝癌組織，但肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時多至中晚期，且患者常伴有肝硬化征象，肝功能儲備能力不足，手術(shù)風(fēng)險較大，加之肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，患者生存質(zhì)量不增反降。因此針對肝癌終末期患者，中醫(yī)通過對患者辨證論治，三因制宜，在改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量、延長患者生存時間上有明顯優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對肝癌病癥認(rèn)識的歷史淵源

肝癌，當(dāng)屬中醫(yī)“肝積”“癥瘕”“肝聚”“積聚”“肥氣”“臌脹”等范疇，古籍中雖無明確“肝癌”病名，但針對肝癌所致的病癥及其臨床表現(xiàn)已有明確記載?！案沃e名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”(《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》)。“寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·平人氣象論》)。“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”(《圣濟總錄》)?！霸\得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪氣走心下，足腫寒，脅痛引少腹”(《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》)。“積聚牢堅不軟動，胃弱溏瀉不堪攻，奔豚發(fā)作狀欲死，氣上沖喉神怖驚”(《醫(yī)宗金鑒》)。這些記載描述了發(fā)于脅下的積塊具有按之則痛、推之不移的特點，多伴有腹脹、消瘦、呃逆、食欲減退等臨床表現(xiàn)，且病情發(fā)展快，預(yù)后不良，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝癌相似。隨著目前研究進(jìn)展，現(xiàn)代中醫(yī)對肝癌有了較精確的定位，對于肝癌的病因也提出了“癌毒”[2]這一概念。

2 脾胃在肝癌發(fā)病中的重要地位

脾胃作為氣血生化之源，與肝癌發(fā)病有密不可分的關(guān)系。中醫(yī)典籍對于脾胃在“肝積”“肝聚”“積聚”“癥瘕”等類似現(xiàn)代肝癌疾病發(fā)病中的地位和作用早有相關(guān)記載?！帮嬍程钊?，肝氣被壓，然肝者將軍之官，其性猛烈，不受壓制，上沖之則胃脘痛，橫行之則兩脅痛”(《雜病廣要》)?！拔宸e六聚皆屬脾，經(jīng)曰：積聚、癥瘕、痞滿，皆太陰濕土之氣”(《醫(yī)學(xué)入門》)?！榜敝?，皆得之于喜怒不節(jié)則傷臟，飲食過飽則傷腑，腸胃填滿，汁液外溢，為外寒所襲，與內(nèi)氣血，食物凝結(jié)相成也”(《醫(yī)宗金鑒》)。肝癌雖病位在肝，但其相關(guān)癥狀如納差、消瘦、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等都屬于脾胃功能低下的表現(xiàn)。脾胃運化失和，氣、血、痰、瘀、毒等互結(jié)，積聚于肝，肝積始成。繼而肝木橫乘侵犯脾土，脾胃受損，水谷精微不能輸布，臟腑失于濡養(yǎng)，正氣更衰。同時脾胃不健，氣血生化乏源，脾土不能榮肝木，進(jìn)一步損傷肝臟，如此惡性循環(huán)。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為肝癌病因病機多以本虛標(biāo)實為主，“本虛”以“肝陰虛”及“脾氣虛”為主，“標(biāo)實”則以“肝膽濕熱”及“瘀毒互結(jié)”為主。

3 調(diào)脾胃在肝癌終末期治療的關(guān)鍵作用

3.1 調(diào)理脾胃 顧護(hù)正氣“脾為孤藏，中央土，以灌四傍”(《素問·玉機真藏論》)?！拔刚?，水谷之海，六腑之大源也”(《素問·五臟別論》)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃強健則水谷精微得以輸布全身，濡養(yǎng)臟腑四肢，氣血充沛，正氣強盛，機體御邪或祛邪得力。對于肝癌終末期患者而言，恢復(fù)脾胃功能應(yīng)為治療重心。中醫(yī)典籍中曾有記載:“肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”(《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》)?！澳倦m生于水,然江河湖海無土之處,則無木生”(《程杏軒醫(yī)案》)?！耙姼沃?知肝傳脾,當(dāng)先實脾”(《金匱要略》)。肝癌終末期患者久病體虛，正氣虛衰，若一味攻伐病灶，不僅病邪難祛，反而可使本就虧虛的機體更加虛弱，病情進(jìn)一步惡化?；颊咂⑽腹δ艿拖拢瑹o土以養(yǎng)木，此時臟腑已虛，正氣已衰，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消瘦、食欲減退、惡心嘔吐、呃逆等癥狀，生命質(zhì)量較差，故治則當(dāng)以“調(diào)理脾胃”為主，通過調(diào)理患者脾胃功能，以退為進(jìn)，以補代攻，改善患者胃腸道癥狀，使飲食得下，氣血化生有源，正氣得固，抗邪有力，既改善患者生存質(zhì)量，延長生存時間，又補土榮木[3]，穩(wěn)定病情，延緩腫瘤的發(fā)展進(jìn)程。現(xiàn)代研究也表明，中醫(yī)通過調(diào)理脾胃，能有效改善患者新陳代謝紊亂癥狀，提高患者免疫力及抵抗力，改變患者全身內(nèi)環(huán)境及癌細(xì)胞生長環(huán)境，從而抑制癌細(xì)胞的增殖并加速癌細(xì)胞凋亡[4]。

3.2 脾胃為本 臨證加減肝癌終末期病證虛實夾雜，或陰虛，或氣虛，或血瘀，或濕滯，或氣滯等，在選方用藥上力求辨證論治，對癥下藥及選穴，配合以理氣、滋陰、疏肝、養(yǎng)血等治法。

3.2.1 養(yǎng)氣健脾益胃肝癌的發(fā)病具有發(fā)展迅速、轉(zhuǎn)移廣泛的特點，患者機體一方面受“癌毒”侵犯，另一方面抗癌藥大多傷身，此時患者正氣虛衰，陽氣不振，肝失疏泄，脾失健運，胃失和降，致以氣滯濕阻，輕者形寒肢冷，腹痛，嘔吐清水，大便溏泄，重者水停腹中，腹部脹滿，腹壁繃急如鼓，皮色蒼黃，發(fā)為腹水。此時治療上切不可急于攻伐病灶，應(yīng)以“養(yǎng)氣健脾益胃”為主，可在四君子湯的基礎(chǔ)上臨證加減并配以任脈胸腹部諸穴，如中脘、氣海、上脘等。人參為君藥以大補元氣，加之白術(shù)以燥濕止瀉，茯苓以淡滲利濕，濕去而脾得運，從而健脾益氣，甘草味甘性溫，既可調(diào)和方中諸藥，又可助諸藥補中益氣[5]，四藥相合，專調(diào)脾胃，力主恢復(fù)脾胃運化受納之功。脾胃運化受納得益，則飲食得下，水谷得化，正氣得復(fù)。若見脘腹脹滿、嘔吐呃逆者，加陳皮而成五味異功散(《小兒藥證直訣》)，再配以內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭、足三里三處穴位，灸法取中脘穴[6]，以行氣化滯，理氣健脾；納差、食欲不振、食下不化者，加山楂、神曲、麥芽及三焦俞、中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞消食行氣，健脾開胃；氣虛腫滿，胸脘痞悶者，加半夏、木香、砂仁而成香砂六君子湯(《古今名醫(yī)方論》)以益氣化痰，行氣溫中；腹水甚者，加澤瀉、薏苡仁及穴位“水俞五十七處”(《素問·水熱穴論》)利水消腫。

3.2.2 滋陰健脾養(yǎng)胃肝為剛臟，體陰而用陽，陰陽調(diào)和，臟腑得益。肝癌癌毒入侵，首傷肝陰，肝陰不復(fù)無以制約肝之剛強，繼而肝木橫逆犯胃，損傷胃陰及脾陽。此時患者可出現(xiàn)低熱，發(fā)熱而不惡寒，常有手足心熱，盜汗，或有胃火中燒之感。治療應(yīng)以“滋陰健脾養(yǎng)胃”為主，在顧護(hù)正氣的同時柔肝滋陰，健脾養(yǎng)胃，可用連翹、青蒿、地骨皮等藥物并配以神門、太沖諸穴，若胃陰已傷，胃火甚者，予沙參、麥冬、枸杞子等滋養(yǎng)胃陰以降胃火。

3.2.3 疏肝健脾理胃肝主疏泄，癌毒犯肝而致肝郁，且癌癥患者常憂心病情而情志不舒，郁結(jié)于肝，使肝郁更甚。肝膽互為表里，肝失疏泄，膽腑功能受損，膽汁分泌、排泄失常，發(fā)為黃疸。此時應(yīng)以“疏肝健脾，利濕退黃”為治療原則。肝膽同治，兼顧脾胃，可予小柴胡湯加減配以足厥陰肝經(jīng)之章門、期門，針對黃疸甚者，佐以金錢草、趕黃草、茵陳等藥物及陰陵泉、中封、膽俞、肝俞等穴。若見患者情志不暢，六般郁結(jié)，可予越橘丸加減配以陽陵泉、太沖、內(nèi)關(guān)、神門及耳穴肝區(qū)以疏肝解郁，理氣和胃。

3.2.4 養(yǎng)血健脾和胃“人臥則血藏于肝”(《素問·五臟生成》)，故肝有儲藏和調(diào)節(jié)血液的功能。肝癌之癌毒傷肝，使“肝主藏血”的功能失調(diào)，一則血不循經(jīng)，溢于脈外，患者出現(xiàn)出血癥狀或有出血傾向；二則血瘀不行，不通則痛，患者可出現(xiàn)癌性疼痛，此時常可見患者舌苔暗紫。脾胃乃一身氣血津液生化之源，與血的生成密切相關(guān)，故而在養(yǎng)血調(diào)肝的同時健脾和胃，使氣血津液生化有源，肝之藏血功能得用，故而治則以“養(yǎng)血健脾和胃”。若見瘀血甚者，予紅花、赤芍、川芎、延胡索等藥物再配以毫針針刺膈俞、三陰交、期門、章門、石門[7]活血化瘀，散結(jié)止痛；有出血傾向者，予茜草、三七、仙鶴草等藥物并配以足三里、三陰交、太沖等穴化瘀收澀止血。

4 典型醫(yī)案

陳某，女，55歲，2018年1月30日因“發(fā)現(xiàn)丙肝標(biāo)志物陽性5+年，反復(fù)腹脹1+年”就診，癥見:神清，精神稍差，面色晦暗，訴活動后稍感心累，否認(rèn)明顯胸悶、氣緊，腹脹，否認(rèn)腹痛，否認(rèn)惡心嘔吐，否認(rèn)噯氣，否認(rèn)咳嗽咳痰，否認(rèn)發(fā)熱等不適，納、眠差，大便不成形，色黃，小便量多，近半月體質(zhì)量下降約4 kg，舌暗紅，苔薄，脈細(xì)弱無力。查體:腹部膨隆如鼓，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，鞏膜及全身皮膚未見明顯黃染。輔查:(衡陽市中醫(yī)院2017年12月31日)腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原:6.03 ng/ml、非小細(xì)胞肺癌抗原21-1:4.16 ng/ml、腫瘤相關(guān)抗原125:157.8 U/ml。(衡陽市中醫(yī)院2018年1月3日)丙型肝炎病毒RNA:<1.00E+03 IU/ml。(衡陽市中醫(yī)院2018年1月3日)上腹部增強MRI:(患者配合差，偽影較重)①肝硬化、脾大，大量腹水;②肝左葉外側(cè)段結(jié)節(jié)，小肝癌待除外，請結(jié)合臨床及AFP檢查;③肝臟多發(fā)小囊腫;④掃及右側(cè)胸腔大量積液。診斷:臌脹-脾胃虛弱，氣虛血瘀證，治宜補脾和胃，益氣活血。方用：蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，豬苓20 g，車前子20 g，澤蘭15 g，薏苡仁40 g，紅曲30 g，趕黃草30 g，山楂30 g，麥芽30 g，赤芍10 g，郁金10 g，蜜甘草15 g，酒水蛭10 g，三七粉5 g，生蒲黃15 g。6劑，1劑/d，水煎服，早中晚分次溫服。

2018年2月7日二診，患者神情，精神可，面色晦暗，訴食欲稍增，腹脹稍緩，睡眠有所改善，大便質(zhì)稀，量少，小便色黃，量多，舌暗，苔薄，脈細(xì)弱。中藥：繼服前方，未做調(diào)整，6劑，1劑/d，水煎服，早中晚分次溫服。

2018年2月28日三診，患者神情，精神可，面色較前紅潤，訴偶咳嗽，咳痰量少，色白，腹脹緩解，偶飯后腹脹，否認(rèn)燒心、反酸、嘔吐等不適，納眠可，二便調(diào)。中藥：在前方基礎(chǔ)上加白花蛇舌草30 g，法半夏15 g，莪術(shù)15 g，枳殼20 g，萊菔子15 g，露蜂房10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早中晚分次溫服。

2018年初至今一直門診隨訪，用方隨癥加減，2018年9月19日復(fù)診面色較前紅潤，訴體質(zhì)量增加，無明顯不適?，F(xiàn)患者脾胃功能基本恢復(fù)，病情穩(wěn)定，生存質(zhì)量提高。