譚映輝 任偉明 楊祥正△

附子作為臨床常用藥物，仲景除用于治療“三陰病”外，也常用于治療三陽病及陰虛證合并陽損機能沉衰之時，且強調(diào)當陰虛證與三陽病合陽氣虛衰時應(yīng)以扶陽為先。本文根據(jù)《傷寒雜病論》原文關(guān)于附子在治療三陽病及陰虛證中的論述，結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式的改變易耗傷陽氣，患病時更易合并陽虛之證，希望醫(yī)者在臨床中重視此種情況，并附臨床醫(yī)案2則。

1 《傷寒論》中附子在三陽病及陰虛證中的運用

1.1 三陽病兼陽虛證常加附子《傷寒論》原文21條“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”、22條“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。21條論述了使用“下法”后表仍未解使氣上逆而致脈促、胸滿的“太陽病”[1]，而22條只在21條基礎(chǔ)上兼有“惡寒”之癥，其用藥上則在桂枝去芍藥湯基礎(chǔ)上加用附子一藥。又如原文154條所論“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”、155條“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之”，154條為使用“下法”后使腸胃有熱而致心下痞、濡等胃家實熱之證[2]。155條只在154條基礎(chǔ)上增加了“惡寒”這一主癥，其所用方藥即在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加用附子,此處的附子主治細胞機能沉衰之惡寒,有振奮作用[3]。由以上分析可知，在熱性病“太陽”和“陽明”的發(fā)病進程中，若出現(xiàn)“惡寒”即可合用附子。因陽熱病易使津液流失，陽氣亦隨津液的流失而損傷，當陽氣損傷達到一定程度即出現(xiàn)陽損及機能沉衰的征象，出現(xiàn)“惡寒”等表現(xiàn)，胡希恕先生將這種現(xiàn)象稱為“三陽陷于陰”[4]。故《傷寒論》在“三陽病”論治中若同時出現(xiàn)陽氣虛損常合用附子。近現(xiàn)代醫(yī)家也有過相關(guān)的論述，如《傷寒雜病論義疏》中當太陽病兼有陽氣沉衰時使用大青龍湯加附子治療,瞿氏亦有用大青龍湯加附子治愈30余例流行性乙型腦炎患者的報道[5]。

1.2 陰虛證兼陽虛證亦加附子《傷寒論》在治療陰虛證見陽氣虛損及機能沉衰時亦重視附子的使用，如原文61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，此原文沒有在表的太陽病，無渴的“陽明病”及嘔的 “少陽病”，唯獨提到用汗法和下法治療后致津液大量流失而使陽氣受損出現(xiàn)的晝?nèi)諢┰辍⒚}沉微，即用干姜附子湯治療。又如原文68條“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。芍藥甘草湯在《傷寒論》第29條中是用于治療陰液虛損后痙攣之證[6]，此處68條文中出現(xiàn)陰液虛損兼“惡寒”的陽損之象即以此方合用附子，附子在此處為補陽[7]。另如原文20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，桂枝加附子湯主之”，表述了太陽病發(fā)汗后，出現(xiàn)大汗不止，小便少、四肢易抽筋等津液虛損之象，此處并未用大劑滋陰復(fù)液之藥，而用桂枝湯合用附子以振奮人體機能，傷寒名家胡希恕先生認為附子在此處主要用于復(fù)興機體代謝機能，并提出身體機能沉衰時，附子有較強恢復(fù)能力[8]。上述《傷寒論》條文中既無脈細微、但欲寐的“少陰病”，也無四肢逆冷的“厥陰”之候，更無自利益甚、時腹自痛的“太陰”之象，只需有“惡寒”等陽虛癥狀即可使用附子，這與大多數(shù)醫(yī)家認為的附子用于治療“三陰病”不同。近代“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安先生在治療三陽病及陰虛火熱證時，常先查是否兼有陽虛“惡寒”及機能沉衰之癥，如有則先投以附子劑，而后以涼藥收尾[9]，這一思想與《傷寒論》的相關(guān)論述不謀而合。

1.3 《傷寒論》治療三陽病及陰虛證兼見陽虛時需先復(fù)陽原文91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表；救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”，表明在太陽病同時若出現(xiàn)陽衰之象時應(yīng)“急當救里”重視扶陽。原文371條“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯”則表明當太陽與太陰合病時應(yīng)先溫太陰之陽，仲景認為三陽病合病陽氣虛衰時，需先扶陽而后解“三陽病”。《傷寒論》在治療陰液虛損時如出現(xiàn)陽氣虛衰，亦多以恢復(fù)陽氣為要務(wù)，如原文29條“傷寒……反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。由“自汗出，小便數(shù)”“腳攣急”和“微惡寒”等主癥可知此處所述病機為陰陽俱虛，仲景明確指出使用芍藥甘草湯養(yǎng)陰復(fù)液的前提是“厥愈足溫”陽已復(fù)的狀態(tài)。又385條“惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之”，文中“惡寒脈微”和“復(fù)利”分別提示了患者陽氣衰弱和津液流失，胡希恕先生認為此處“利止亡血”是津液的流失已經(jīng)達到了無物可利的亡血之象[8]，故此時應(yīng)予大補陽氣兼益氣生津。再如317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，身反不惡寒……通脈四逆湯主之”，提示陰液丟失過多出現(xiàn)亡陽的情況，急需以通脈四逆湯“先復(fù)陽”，然后再考慮補充陰液以復(fù)陰，胡希恕先生亦認為相對于津液的虛損，陽氣的強弱應(yīng)作為首要考慮因素[8]。

綜上可知，臨床中仲景在治療三陽病及陰虛證兼見陽氣損傷時常以扶陽優(yōu)先?！秱摗分刑栔鏖_、少陽主升發(fā)、陽明主通降[10]，從而形成了陽氣運行的生理循環(huán)，同時三陽的健運依賴于陽氣的充足[11]。三陽病發(fā)病過程中隨著陽氣的耗損，其病患自身的抗病和自愈能力亦隨之減弱，若在診查之初，便查看患者是否合并陽氣損傷而使用附子，其陽氣充足則后續(xù)治療必能事半功倍。故筆者認為臨證中治療三陽病或陰虛癥時，如兼有“陽虛惡寒”及機能沉衰之象，應(yīng)合用附子治之，則臨床療效較好?，F(xiàn)代不少醫(yī)家亦持此觀點，如馬鐵明[12]臨床上常將四逆湯和桂枝湯合用，顧文忠等[13]亦常將白虎湯與四逆湯合用。下附2則醫(yī)案。

2 醫(yī)案

2.1 馮世綸醫(yī)案嚴某，男，42歲。2008年2月5日初診。胸脘堵悶、身冷3 d。5 d前，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥，經(jīng)用中西藥治療后，熱退而出現(xiàn)胸脘滿悶，身冷，口干，納呆，大便如常，舌苔黃膩，脈弦細。身冷，脈弦細見于中西藥治療后，陽明里實熱且津傷而陷于陰，為附子瀉心湯方證。處方：大黃6 g，黃連6 g，黃芩6 g，川附片(先煎)6 g。上4味，大黃以開水浸泡，用其湯煎3味。結(jié)果：服1劑，證解。納差，予茯苓飲善后[14]。

按：該患者熱退后出現(xiàn)胃脘滿悶，口渴、納呆等癥與原文“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”證候吻合，從患者身冷而知此患者陽氣受損，故與附片瀉心湯。大黃黃連瀉心湯原治陽明實熱之證，若患者陽氣受損則需合用附片扶陽，陽氣起則病邪易除，故一劑而愈。

2.2 心肌梗死驗案張某，男，62歲，2013年7月10日初診。胸痛、胸悶3個月余。5月20日華容縣人民醫(yī)院診斷為心肌梗死，經(jīng)過中醫(yī)活血化瘀治療效果不顯，現(xiàn)癥為左胸悶痛，胃脘部有堵塞感，口苦，大便干，其背惡寒，舌暗，脈弦滑。證屬少陽陽明合病兼陽氣受損，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加炮附片。處方：柴胡20 g，姜半夏15 g，黃芩12 g，白芍10 g，枳實12 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁20 g，牡丹皮15 g，酒大黃12 g，炮附片(先煎0.5 h)20 g,生姜30 g，大棗6枚。二診：7月17日，已服藥5劑，大便一日一行，惡寒減，左胸偶有輕微悶痛，精神稍差，余癥已。上方改酒大黃為6 g。三診：7月20日，3劑后，唯余精神差兼有輕微惡寒，余癥已，繼以當歸芍藥散加黨參、炮附片調(diào)之。

按：患者胸痛以氣滯血瘀論治而不效，細查該患者除胸悶、口苦、大便干結(jié)證屬少陽陽明合病予大柴胡湯?；颊呱喟得}弦，兼有瘀血之象，故合用桂枝茯苓丸。然患者其背惡寒故加附片補充振陽氣，振奮其沉衰機能以助驅(qū)散病邪，臨床若不仔細審查而忽視有無陽氣虛衰則常療效不顯。

3 現(xiàn)代生活方式易使陽氣受損

《傷寒論》中論述陽氣損傷多為“汗”“下”“吐”等所導(dǎo)致，如原文61條“下之后，復(fù)發(fā)汗……干姜附片湯主之”。我國處于高速發(fā)展時期，生活物質(zhì)豐富，現(xiàn)代人們崇尚高強度健身及桑拿等致大汗出的養(yǎng)生方式，又常以導(dǎo)瀉之法達到減肥的目的，夏日又貪其冰鎮(zhèn)冷飲、空調(diào)制冷，以上生活方式均能導(dǎo)致人體陽氣的損傷，如《春夏要養(yǎng)陽 秋冬要養(yǎng)陰》[15]及《九種體質(zhì)養(yǎng)生》[16]兩書中都提到此類觀點。又如 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上古之人……度百歲乃去。今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”，傳統(tǒng)中醫(yī)認為，張弛有度的勞作和規(guī)律飲食是人體陽氣的后天生化之源。當代相較于古人高節(jié)奏、高壓力的生活，使得多數(shù)人作息不規(guī)律，且豐富的夜生活、不節(jié)制欲望常使陽氣傷于無形，正如李志剛[17]在《補氣養(yǎng)陽就是養(yǎng)命》一書中提到“欲望,戕傷陽氣的罪魁禍首”，又如《九種體質(zhì)養(yǎng)生》一書中提到“戕傷陽氣的首惡就是無窮的欲望”[16]。故臨床中患者若外感病邪表現(xiàn)為陽熱有余的三陽病證或食燥熱之品傷津而表現(xiàn)陰虛證時，醫(yī)者常易忽視其合并的陽虛證象，又或不敢果斷投以附子劑，使臨床事倍功半或病情纏綿難愈形成慢性疾病。

4 結(jié)語

綜上，三陽病及陰虛證若伴有陽虛出現(xiàn)“惡寒”及機能沉衰之象時，則需合用或先予附子劑溫陽并振奮其機能，可使驅(qū)邪及復(fù)津液事半功倍。現(xiàn)代生活方式更易耗傷陽氣，故在臨床診療中更需仔細審查是否伴有陽虛及機能沉衰之象而考慮是否使用附子。