姚夢仙 劉 陽

糖尿病的腎臟受累率約為40%，隨著我國糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病腎臟疾病逐漸成為我國終末期腎病(ESRD)的主要病因之一，占 ESRD 病因的15%～22%[1]。任何一項疾病在早期的治療作用都不容忽視，糖尿病腎病(DN)也是如此，這項疾病是否發(fā)生早期病變的一個重要的診斷指標是基于尿微量白蛋白水平來進行的[2]。越早被發(fā)現(xiàn)，就能越早對其進行相關(guān)的預(yù)防及診治，對該病最關(guān)鍵的治療方式就是在DN前三期進行干預(yù)治療。這幾年來在DN的預(yù)防方面，尤其是在延緩慢性腎功能衰竭這一方面，中醫(yī)的作用顯著，顯示出中醫(yī)在疾病治療中的優(yōu)勢。

在中醫(yī)領(lǐng)域，DN屬于“尿濁”“水腫”等范疇，DN主要是陰津虧虛，燥熱偏盛，長期如此就會導(dǎo)致氣耗氣散[3，4]。另外，在臨床上，DN在不同的階段出現(xiàn)的兼夾證候也會隨之變化，但是血瘀始終都貫穿其中?；诖?，對該病的治療需在化瘀、祛瘀及益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上進行。近年來，各醫(yī)家對DN的辨證也提出了不同見解，促進了中醫(yī)藥對DN的發(fā)展。

1 病名

DKD在我國2011年發(fā)布的文件中，官方正式將其稱之為“消渴病腎病”。

教授呂仁和[5]與趙進喜等[1]認為DN的發(fā)病位置為腎，臨床癥狀為尿濁、水腫等，上述癥狀都與腎臟疾病相關(guān)，繼而，命名為“消渴病腎病”。

倪青等[4]提出在該病早期應(yīng)隸屬于“虛勞”范疇，發(fā)展至中期和晚期則分別隸屬于“水腫”“關(guān)格”。

2 病因

從古至今，眾多醫(yī)學家對于DN研究頗深，對其有上千年的經(jīng)驗，專家認為該病的發(fā)病原因眾多，我國專家[6]將發(fā)病原因歸納為6點：①六淫邪毒：六淫邪毒多夾熱導(dǎo)致腎臟受到損害，人體陰液之根本隨之受到一定的損耗，病情加重后導(dǎo)致該病。②先天稟賦：自出生之時臟腑功能就比常人更為虛弱，造成腎中過于虧虛才致該病。③飲食失宜：患者飲食不加以節(jié)制，食肉、飲酒、嗜辣導(dǎo)致脾胃損傷才致該病。④情志失調(diào)：人類情緒中過度的負面情緒會對臟腑及其他器官產(chǎn)生消極影響，氣機不通，生邪火則易生該病。⑤勞欲過度：患者不節(jié)房事，勞欲過度，導(dǎo)致消渴病日益嚴重易生該病。⑥藥物誤用：患者病情反復(fù)，治療效果不甚明顯，故病程長，服用藥物過多本就易對人體造成傷害或誤食腎毒性藥物，毒損腎臟，從而導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生。

3 病機

在我國古時醫(yī)學家對DN的認識并沒有形成一個統(tǒng)一的體系，到了近代，我國醫(yī)學家對于其病機的認識眾說紛紜，觀念眾多，涉及的角度及層次眾多，因此形成了百家爭鳴的局面。

3.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對糖尿病腎病病機認識傳統(tǒng)中醫(yī)認為陰虛熱淫就是這一疾病的病機，由《臨證指南醫(yī)案·三消》中得出，書中記載的大意是三消一證的本質(zhì)就是陰虛熱淫，陰虛為本，燥熱為標，日久可見陰陽兩虛。

3.2 現(xiàn)代中醫(yī)學對糖尿病腎病病機認識對于DN在現(xiàn)代中醫(yī)學中，對其病機更偏向于氣陰兩虛，認為該病病理本質(zhì)上是本虛標實。其本質(zhì)于內(nèi)為臟腑虧虛，又夾雜著瘀血、濁毒等，致使該病病機變得更為復(fù)雜棘手，在病情的發(fā)展中，瘀血既是病理產(chǎn)物又對其預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不同程度的影響，始終貫穿于糖尿病腎病。①氣陰兩虛：曹和欣等[7]認為DN是以氣陰兩虛為其基本病機，如果疾病持續(xù)很長時間，日久出現(xiàn)陰陽兩虛，而陰陽兩虛日久就會出現(xiàn)血瘀的現(xiàn)象，這也是DN致病的原因之一且一直貫穿于DN。②脾腎虧虛：盧潤生等[8]通過整理秦漢至明清的中醫(yī)著作，提出該病的病位主要在腎、脾，分別主水和運化，如果脾腎虧虛，水液代謝出現(xiàn)問題，則會出現(xiàn)“尿濁”和“水腫”的狀況，水液停滯，氣機失調(diào)則為“脹滿”。李方玲教授基于中醫(yī)理論，將蛋白尿確立健脾、補腎、益氣、利濕、活血的治療原則，創(chuàng)立健脾補腎湯診治以蛋白尿為主的各類腎病，守方常服，服藥后首先恢復(fù)體力，之后水腫消退，尿檢出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象，療程一年半至兩年時間[9]。段力教授等[10]對廣東省中醫(yī)院2003—2014年11年關(guān)于2型糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥患者進行專業(yè)的分析及探究，認為2型DN與消渴病腎病極其相似，并以脾腎為主治療。③脾腎虧虛，濕熱瘀血互結(jié)：謝紹鋒等[11]探討濕熱、瘀血與DN蛋白尿之間的關(guān)系，提出先天稟賦才是引起DN的主要原因，該病出現(xiàn)蛋白尿的根本是脾腎虧虛，而DN蛋白尿惡向發(fā)展的重要因素就是瘀血、熱、濕三者互結(jié)，且其一直貫穿于蛋白尿發(fā)病的整個過程。而DN患者蛋白尿癥狀可以通過清熱利濕、活血予以緩解，以延遲腎衰竭的發(fā)展速度。④血瘀說：仝小林教授[12]將DN分為“脾癉腎病”和消癉腎病”，兩者病機共通之處為濁、虛、瘀三點，而病機關(guān)鍵之處在于瘀。⑤痰瘀互結(jié)：姜曉昆等[13]做過不少臨床觀察，最終發(fā)現(xiàn)，病患中有很大一部分人的病機是痰瘀，治療的重點應(yīng)該采用化痰活血的方法。⑥精損絡(luò)痹：精損絡(luò)痹強調(diào)腎臟是疾病的核心，腎虛以精損為要,精損指腎精虛損。絡(luò)痹指因虛而滯，濕、瘀、濁等邪痹阻腎絡(luò)，甚則化生癥瘕，具有因虛致實的特點。據(jù)此提出以填精通絡(luò)為核心治法，填補腎精是治療DN的基石，在疾病中后期的應(yīng)用尤為突出。祛邪通絡(luò)包括早期重視祛邪除痹的消通之法及后期重視扶正祛邪的補通之法，祛邪而不傷正。⑦微型癥積：也有學者提出DN的本質(zhì)是消渴病一直未能痊愈，因此造成陰液及正氣的損傷，熱、瘀、痰三者互結(jié)后形成微型癥瘕才會導(dǎo)致該病，故而，認為該病是一個瘕聚漸成積慢慢發(fā)展的過程。⑧毒損絡(luò)脈：謝明映[14]提出人體中具有最豐富脈絡(luò)組織的就是腎臟，正因如此，毒邪更易于深入其中，擾亂氣血的正常運轉(zhuǎn)，對津液也會造成很大程度的傷害，腎臟因此虛衰，時間一久就會導(dǎo)致該病。⑨三次泌別清濁功能失調(diào)：何玉華等[15]依據(jù)先前的“絡(luò)病學說”“微型癥瘕學說”。提出引起DN的真正原因是肺、脾、小腸、腎等臟器三次分清泌濁功能失衡，病理基礎(chǔ)為脾虛，最終病位為腎，其病理變化最大的特點是痰瘀互結(jié)所致的“微型癥積”阻滯腎絡(luò)。

就目前而言，人們對于DN機制尚未研究透徹，故而，今后對于DN的研究應(yīng)側(cè)重于中西結(jié)合，需將二者的優(yōu)勢進行極致發(fā)揮且在臨床治療中充分應(yīng)用。

4 證候

通過匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，常用的分類方法包括：辨證論治，繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法；辨證論治結(jié)合疾病分期也是一種中西結(jié)合的新型方式。

4.1 辨證分型仝小林等[16]將該病分為了幾種不同的證型：①氣陰兩虛型，②陰陽兩虛型，③肝腎不足型，④濕濁內(nèi)蘊型，⑤水濕泛濫型，⑥瘀血阻絡(luò)型。水氣凌心射肺，溺毒入腦及關(guān)格等證型。葉任高教授[17]將其劃分為肝腎陰虛，氣陰兩虛，陰陽兩虛，陽虛水泛等4種證型。任愛華等[18]認為需依據(jù)該病不同的病情發(fā)展歷程來變更其治療重點。在早期，治療的側(cè)重點應(yīng)放在上焦，對肺氣虛的患者進行相關(guān)的調(diào)理；在中期，治療的側(cè)重點應(yīng)放在中焦，對脾氣虛的患者進行相關(guān)的調(diào)理；到了晚期，治療的側(cè)重點應(yīng)放在腎，主要溫腎陽、益元氣。王耀獻教授認為“熱”才是該病一開始的病因，病情早期熱入腎絡(luò)，治療應(yīng)以清熱為宜；病情中期熱伏腎絡(luò)，治宜固護正氣、外透內(nèi)清；晚期為腎氣衰敗，濁熱次之，治宜培補腎元、化濁解毒[19]。

4.2 分期辨證張琪教授在臨床治療DKD時，認為疾病在不同時期其主要矛盾不同，故主張以分期與分型辨證相結(jié)合的方法進行遣方用藥，且將其中醫(yī)證型進行總結(jié)概括，將其劃分3個主證，3個兼證。前者分別是脾臟及腎臟二者同時虧虛，腎陽極度不足，氣虛和陰虛同時存在；后者則是兼有瘀血、濕濁、濕濁(毒)瘀血壅結(jié)[20]。詹銳文[21]提出DN的過程中一直有氣虛血瘀的存在，并將西醫(yī)的分期辨證與之結(jié)合，具體分為6個類型：①氣陰兩虛，②肝腎陰虛，③為脾腎氣虛，這三者都與早期的DN相似，④陰陽兩虛，⑤脾腎陽虛，這兩者與臨床期DN相似，最后是陽衰瘀阻、濕濁上逆，這是DN的晚期，也就是通常所說的尿毒癥期。戴京璋等[22]對于DN的劃分是基于腎功能劃分的，有三期九度之稱，具體內(nèi)容如下：早期(腎功能正常期與腎功能不全代償期)，該病的證候有肝腎氣陰虛證、脾腎氣陽虛證、陰陽氣虛證等兼夾氣滯血瘀等；中期(腎功能不全失代償期)，氣血陰虛濁毒內(nèi)停、氣血陽虛濁毒內(nèi)停、氣血陰陽俱虛濁毒內(nèi)停等，與此同時，兼有濁毒傷血等證候的出現(xiàn)，在晚期就是俗稱的尿毒癥期。呂仁和同樣將該病分為三期：早、中、晚，在此基礎(chǔ)上，再對其進行詳細劃分。一開始將其劃為“四型五候”，到了中晚期的時候，在之前的基礎(chǔ)上又增加一型三候[23]。趙進喜[24]認為在該病的初始時期會有腎虛的癥狀，本虛同時也會兼夾出現(xiàn)“本虛三型”，其詳細內(nèi)容是指陰虛及陽虛、陰陽兩虛。本虛三型始終貫穿于該病早中晚三期，標實在早期有氣滯、熱結(jié)及濕熱等六候，中期在六候的基礎(chǔ)上又有了水濕及停飲為八候，到了病情末期，癥狀又增至十二候。分期分型辨證，此種方法如同名字所示，既要分期又要分型。分期主要是指病情發(fā)展至不同的階段就會致使病機的重點產(chǎn)生相應(yīng)的變化；分型將正虛、邪實定證型，二者進行結(jié)合。林蘭[4，25]教授的分型以氣陰兩虛為主，從整體的角度來把握，將其主要分為8個類型：①肺胃兩虛,②心脾氣陰兩虛,③脾腎氣陰兩虛,④肝腎陰虛,⑤脾陽不振,水濕停留，⑥腎陽虛虧、水濕泛濫，⑦陽虛水泛、濁毒上泛，⑧肝腎陰虛、虛風內(nèi)動型。①②與早期一期類似，發(fā)病病位主要在上中二焦，此時治療應(yīng)當以補益肺胃、心脾為主；病情進展到③時則會出現(xiàn)少量或階段性蛋白尿，同樣與一期相似；④型發(fā)病位置為下焦，二者治療時都應(yīng)當補益肝腎；⑤型較前4種類型有較大的發(fā)展，此時氮質(zhì)血癥的癥狀時有發(fā)生，此時宜溫補脾陽、消腫為主；⑥型治療應(yīng)以溫補腎陽為主；⑦⑧型的治療應(yīng)分別以溫陽利水,逐毒降逆及平肝熄風為主。2011年出版的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[26]一書對于這一疾病的主證及兼證均有提及，前者有氣陰兩虛證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等癥狀，后者有血瘀證及膀胱濕熱證等癥狀出現(xiàn)。若該病得不到及時治療，到了病情發(fā)展的后期則會增加濁毒犯胃、水氣凌心及溺毒入腦證等3個變證。

綜上所述，古今醫(yī)家對DN的觀點不同，對疾病的病因病機及證候也有不同的見解，呈現(xiàn)百花齊放、百家爭鳴的局面，促進了中醫(yī)藥對DN的發(fā)展。