劉 爽，曹正民，代欣璨，陳 靜，呂文良

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053）

肝癌在我國的發(fā)病率及病死率極高，是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因[1]。“肝癌”這一病名在古籍中并無記載，但中醫(yī)對其認(rèn)識卻淵源已久，根據(jù)其發(fā)病原因及癥狀表現(xiàn)等可將“肝癌”歸為“肝積”“石水”“積聚”等范疇。呂文良教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近30 年，擅長治療病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝炎、肝癌等各類肝膽疾病。現(xiàn)將呂文良治療肝癌的用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

呂文良認(rèn)為，肝癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虧虛既是本病的病理基礎(chǔ)，也是決定本病進(jìn)程及轉(zhuǎn)歸的重要因素。其中脾虛肝損是本虛的主要表現(xiàn)。脾為后天之本，氣血生化之源，機(jī)體活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)全賴脾之運(yùn)化。所以人體的虛性癥狀往往始于脾胃功能的衰退。脾虛則運(yùn)化失常，衛(wèi)外不固，則邪侵機(jī)擾；若病邪久稽不去，肝為其所居，則易耗氣傷陰，肝陰損，肝血傷，不僅體用受損，更加重脾氣之虛，正氣不復(fù)，如此則循環(huán)無端矣?！耙姼沃。蝹髌ⅰ?，因此必須要注意補(bǔ)脾益氣，顧護(hù)肝體。呂文良認(rèn)為正氣虧虛為肝癌的病理基礎(chǔ)，而毒瘀互結(jié)則是其促發(fā)因素，且貫穿病程始終。毒分內(nèi)外，外毒多指六淫過極之毒、瘴疫穢濁之毒、飲食酒藥之毒等，內(nèi)毒則多指濕熱、痰濁、瘀血等蘊(yùn)積化濁之毒。在肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程中，正虛為本，衛(wèi)外不固，則外毒內(nèi)侵，致使機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄，橫犯脾胃。脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，積聚成痰，則生內(nèi)毒；內(nèi)毒生，氣血不調(diào)，氣滯血瘀，正氣愈虛，重?fù)p其衛(wèi)外之力，則外毒更易內(nèi)侵?？梢姡?、毒瘀互為因果，由此病程遷延，反復(fù)難愈。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng) 肝癌患者久病體虛，若想阻御外毒，則須健脾益氣，增其正氣衛(wèi)外之功。故臨床上常將生黃芪與炒白術(shù)、防風(fēng)相配，增其實(shí)衛(wèi)固表、扶正益氣之功。《古今名醫(yī)方論》言：“以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來?！秉S芪與白術(shù)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中皆屬上品。其中黃芪為“補(bǔ)氣圣藥”，味甘性微溫，《本草匯言》云“黃芪，補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”，尤擅補(bǔ)脾肺之氣，同時(shí)還具有升陽托毒之功；白術(shù)為益氣健脾第一要藥，有補(bǔ)氣健脾、燥濕祛痰、培土生金之功，既可除已生之痰，又可安生痰之器。二者同歸脾經(jīng)，相須為用，白術(shù)更助黃芪益氣固表之功，并增強(qiáng)滲濕止瀉之力。防風(fēng)為“風(fēng)藥中之潤劑”，甘潤不燥，可升陽祛風(fēng)。以其佐芪、術(shù)二藥，取其入肝經(jīng)，能解肝經(jīng)郁遏之氣，同時(shí)防風(fēng)與黃芪相伍可固表而不留邪，無閉門留寇之虞，祛邪而不傷正，無虛虛之過。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，邪去正安。

2.2 焦山楂、焦神曲、焦麥芽 肝癌為慢性消耗性疾病，病情遷延日久，患者多表現(xiàn)出食欲不振、消瘦乏力等癥狀。呂文良認(rèn)為，脾為氣血生化之源，人得胃氣則生，無胃氣則死，所以在治療時(shí)不僅要注意益氣健脾，還應(yīng)注重中焦的運(yùn)化。焦山楂、焦麥芽、焦神曲均有消食健脾、破癥散結(jié)之功，因此呂文良擅用此藥化中焦食積瘀血之實(shí)，并助脾胃健運(yùn)以補(bǔ)氣血之虛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，焦麥芽中富含淀粉分解酶，對于淀粉類食物有較好的消化作用；焦山楂能增加消化酶的分泌，促進(jìn)脂肪的分解和消化，對于肉類有較好的消化作用[2]；焦神曲是為多種藥物混合的發(fā)酵之品，對于消化不良、胸痞腹脹頗有效驗(yàn)。且三者均作焦用，減少了酸甘收斂之味對氣機(jī)的影響，更增其行氣消導(dǎo)之力。焦可消可燥，香能醒脾開郁，益能增其消食健脾、消痰化瘀之力。若恐其苦寒伐胃，則可酌加氣溫之砂仁，扶中燥土之雞內(nèi)金等藥物。此外，患者病程日久，除濕熱之邪纏綿，瘀血亦是影響疾病發(fā)展的重要病理產(chǎn)物，麥芽舒肝氣，化瘀滯，山楂行結(jié)氣，消血痞，呂文良常以二者生用，行氣疏肝，緩消瘀血，以防攻伐傷正，從而達(dá)到邪去而不傷正之效。

2.3 炒杏仁、姜厚樸 呂文良認(rèn)為，肝癌患者因機(jī)體氣機(jī)升降失常，多表現(xiàn)為噯腐吞酸或脘腹脹滿，因此常用炒杏仁、姜厚樸調(diào)節(jié)氣機(jī)。杏仁，厚樸常被用作治療咳嗽、哮喘之對藥。杏仁苦溫而多含油脂，有小毒，入肺、大腸二經(jīng)，可升可降，正合肺之氣宣發(fā)肅降之性，為陰中之陽。呂文良常將杏仁炒用，以緩其毒性，認(rèn)為杏仁不僅可以祛痰止咳，潤腸通便，還可以宣發(fā)肺氣，行氣去瘀。常選用姜制厚樸，以增其散痰結(jié)、降逆氣之力，認(rèn)為厚樸為下氣消脹之要藥。臨床上將2藥合用，杏仁宣肺利氣，以達(dá)肌腠，厚樸降氣定逆，以通里氣。則宣通上下內(nèi)外，既可以祛外邪、祛痰濕，又可以通過辛開苦降，有效調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)。中焦運(yùn)化，氣機(jī)暢達(dá)，升降得宜，不僅氣血生化源源不息，更為患者存胃氣，留生機(jī)。

2.4 茯苓、法半夏 呂文良認(rèn)為，“見肝之病，知肝傳脾”，肝癌的病位雖然在肝，但卻與脾胃息息相關(guān)。肝病及脾，脾虛健運(yùn)失司，難于運(yùn)化，易于濕聚成痰，痰毒黏滯，纏綿難祛，因此常以茯苓、法半夏健脾利濕祛痰。茯苓，甘、淡、平，歸脾、腎、心經(jīng)，具有健脾利濕、寧心安神之效，臨床上廣泛應(yīng)用于各種水飲痰濁證，脾虛者效最佳。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，茯苓亦具有抗腫瘤作用[3]。法半夏為生半夏加白礬、甘草、石灰水炮制后的藥品，辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰之力尤強(qiáng)，且能夠調(diào)和脾胃，《藥性論》云“法半夏，消痰涎，去胸中痰滿之要藥”，臨床上常應(yīng)用于脾虛濕困、痰飲內(nèi)停證，如著名化痰方劑二陳湯中用的就是法半夏?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，半夏的多種提取物均能夠抑制肝癌細(xì)胞的生長和增殖[4]。臨床上將二者合用，標(biāo)本兼治，既可消已生之痰濕，又可通過健脾杜絕生痰之源。

2.5 黃芩、黃連 呂文良認(rèn)為，毒瘀互結(jié)是肝癌的病因及持續(xù)因素，其中濕熱之毒膠固難去，易夾痰、夾瘀，侵襲臟腑，阻遏三焦氣機(jī)，擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，因此常以黃芩、黃連清利濕熱之毒。黃芩、黃連皆味苦性寒，苦能燥濕，寒能清熱，因此均能清熱解毒。黃芩的主要作用部位偏于上焦，長于清氣分熱，清肺熱，清少陽熱，還有涼血止血的功效；黃連的主要作用部位偏于中焦，長于清心火，清胃腸濕熱，清陽明熱，從《神農(nóng)本草經(jīng)》開始就是治療熱毒瘡瘍的首選藥物，且在腫痛治療中應(yīng)用比較廣泛。臨床上將2 藥合用，可以直擊三焦?jié)駸峄鸲?，肅清機(jī)體內(nèi)環(huán)境，調(diào)和人體氣血陰陽。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]表明二者是治療多種慢性肝病的基本藥物組合。

2.6 白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮 肝癌患者臨床上多見胸脅灼熱刺痛、屈伸不利，此為濕熱毒邪與瘀血互結(jié)于脅下，致使氣機(jī)閉塞，血脈不通的結(jié)果。因此呂文良常以白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮清熱解毒、消瘀散結(jié)。其中白花蛇舌草性甘寒、味微苦，具有清熱解毒、利尿通淋、散瘀消癰之功，《廣西中藥志》言其“治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫”，民間常用其治療小兒瘡積、毒蛇咬傷、腫瘤及腸道疾病，臨床常用于治療呼吸系統(tǒng)感染、腫瘤、肝炎、婦科疾病等[6]；半枝蓮性平，味辛微腥，解毒消癰、散瘀止痛，常用于治療瘡癰腫毒、跌打損傷、腫瘤惡化；半邊蓮始載于《滇南本草》，其性味辛、平，歸心、小腸、肺經(jīng)，有利尿消腫、清熱解毒、散瘀消癰之功，常用治各種濕熱黃疸、癰瘡腫瘤。臨床上，白花蛇舌草長于清熱解毒，可通過肅清濕熱恢復(fù)肝功能，而半枝蓮與半邊蓮長于活血化瘀，可通過消除病理產(chǎn)物恢復(fù)肝功能。3藥相伍，互增其長，互補(bǔ)其短，亦強(qiáng)其治療癰腫癌毒之功。

2.7 乳香、沒藥 呂文良認(rèn)為，瘀血不僅是肝癌的病理產(chǎn)物，也是其致病因素?！堆C論》云：“故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！别鲅隗w內(nèi)的持續(xù)存在反復(fù)影響著疾病的進(jìn)展，導(dǎo)致肝傷絡(luò)損，血不歸經(jīng)，瘀血內(nèi)阻。因此常用乳香、沒藥相伍以疏通肝經(jīng)之瘀阻，防生他變。乳香與沒藥皆為活血化瘀之品，有行氣止痛之功?！侗静菥V目》云：“乳香活血,沒藥散血,皆能止痛、消腫、生肌?！逼渲腥橄阄缎?、性溫，芳香質(zhì)潤，能行血中之氣，沒藥味苦、性平，苦泄之力強(qiáng)，長于散瘀定痛，消腫生肌。臨床上2 藥均能走竄而善行散瘀，且一偏調(diào)氣，一偏行瘀。二者相伍，則能生血散瘀、利氣通絡(luò)。

2.8 藿香、佩蘭 藿香和佩蘭是呂文良常用來醒脾開胃、祛濕化濁的對藥。其中藿香味辛，微溫，長于調(diào)中焦，和五臟，主正氣，除穢濁，《本草正義》云其“清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃、振動(dòng)清陽妙品”；佩蘭，始于《神農(nóng)本草經(jīng)》之蘭草，直至《本草再新》才更名為佩蘭，其氣味清香，性平力緩，功效與藿香相似，為治療濕溫病之要藥，長于醒脾開竅，祛濕避穢，因此善治濕阻中焦、脾經(jīng)濕熱、脘腹脹滿、口中甜膩等癥。臨床上二者常相須為用，藿香善于理氣醒脾，佩蘭長于去腐辟濁，2 藥合用則可增其振奮中焦脾胃健運(yùn)之功，中焦運(yùn)，氣機(jī)調(diào)，濕濁祛，機(jī)體康。

2.9 白芍、甘草 呂文良認(rèn)為，肝癌患者久病體虛，病邪日久，難以自愈，且邪病久稽不去，肝為其所居，則易耗氣傷陰，肝陰損，肝血傷，體用失調(diào)，因此臨床上常以白芍、甘草滋陰養(yǎng)血柔肝。白芍、甘草是滋陰柔肝的經(jīng)典藥對，最早源于張仲景《傷寒論》中的芍藥甘草湯，因?yàn)樵谂R床上療效甚佳，所以不斷被歷代醫(yī)家所沿用。白芍，酸、苦、微寒，歸肝、脾經(jīng)，是滋陰養(yǎng)血、柔肝止痛之要藥，臨床上常用于治療各種陰血虧虛及肝脾不調(diào)證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白芍有保護(hù)肝臟的作用，其含有的芍藥苷可抑制四氯化碳所致的乳酸脫氫酶升高，并對肝組織嗜酸性變性、壞死具有一定的對抗作用[7]。甘草，甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有清熱解毒、化痰止咳、補(bǔ)益脾氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥之效，臨床上被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甘草浸膏不僅對動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性肝損傷具有明顯的保護(hù)作用，還能夠抗炎、抗病毒、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能[8]。臨床上將二者合用，白芍之酸斂肝陰瀉肝陽，甘草之甘養(yǎng)肝陰緩肝急，共奏斂陰養(yǎng)血、緩急止痛之效用，這與《內(nèi)經(jīng)》中“肝苦急，急食甘以緩之，酸以瀉之”組方原則不謀而合。

2.10 芒硝 肝癌為虛實(shí)夾雜之證，有形實(shí)邪常結(jié)于患者脅下，阻滯氣機(jī)，影響血液流通，因此呂文良常以芒硝軟堅(jiān)散結(jié)。芒硝為礦物類中藥，主含含水硫酸鈉，是與蘿卜共煮后，冷析其溶液而得出的結(jié)晶，以透明、清潔者為佳。芒硝咸、苦，寒，長于軟堅(jiān)散結(jié)，可用于治療腸胃實(shí)熱積滯、癰腫毒結(jié)。臨床應(yīng)用時(shí)除單獨(dú)使用外亦可以與行氣理氣之藥相須為用，一可行氣消積，二可軟堅(jiān)散結(jié)，亦增其推蕩積滯之力，以加速毒結(jié)的消解。

2.11 熊膽粉 熊膽粉是呂文良常用以清解肝毒之品?！缎滦薇静荨费云錇樽匦?、黑熊的干燥膽汁。熊膽粉氣微清香，味極苦腥，性寒，主入肝、膽經(jīng)。中醫(yī)講求功效思維、取用思維，熊膽粉出自熊之膽腑，屬于血肉有情之品，因此對肝臟膽腑之疾大有裨益。熊膽粉對于治療癰腫瘡瘍、肝熱熾盛、濕熱黃疸等病效果頗佳。對于肝癌患者，熊膽粉既可清其肝經(jīng)濕熱瘀毒，肅清肝臟內(nèi)環(huán)境，又可鎮(zhèn)靜安神，平和患者情緒。臨床應(yīng)用時(shí)雖用量甚微，但因其苦腥難以下咽，常入湯劑沖服。

3 病案舉例

楊某，男，64 歲，2019 年5 月14 日初診。主訴：乏力伴失眠半年余?；颊? 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢后發(fā)現(xiàn)肝癌，遂于上海東方肝膽醫(yī)院行介入治療。2018 年5月19日因上消化道出血于新疆兵團(tuán)醫(yī)院行TIPS治療，術(shù)后恢復(fù)可，無明顯不適。2019 年3 月4 日復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 提示：脾大（6.7 cm），肝右葉低密度影，腹腔少許淋巴結(jié)腫大，膽囊炎，門靜脈-下腔靜脈見管狀結(jié)構(gòu)影，胃小彎側(cè)見條狀鈣化密度影。既往有乙肝病史20 余年，未規(guī)律診治。診見：乏力，失眠，口苦，口黏，牙齦時(shí)有出血，納可，小便可，大便日行1～2次，舌紅、苔黃厚膩，脈弦。屬中虛不運(yùn)，毒瘀互結(jié)。治法：健脾益氣，化濁祛瘀。處方：生黃芪60 g，仙鶴草30 g，陳皮20 g，茯苓20 g，黃芩9 g，黃連6 g，黃柏6 g，茵陳50 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，杏仁9 g，白芍45 g，厚樸12 g，芒硝6 g（沖服），熊膽粉0.25 g（沖服）。14 劑，水煎服，早晚2 次溫服。并輔以中成藥九味肝泰膠囊。調(diào)治2 月余，患者已無明顯不適。

按語：本案患者年老體虛，且肝病日久，耗氣傷陰。脾虛不運(yùn)，一則氣血生化乏源，二則濕飲痰濁內(nèi)生，三則虛邪賊風(fēng)內(nèi)侵；且肝經(jīng)受邪，濕熱膠著，瘀血阻絡(luò)，體用失調(diào)，中虛不運(yùn)，毒瘀互結(jié)，是故患者乏力，失眠，口苦，口黏，牙齦偶有出血。呂文良以大劑量生黃芪益氣健脾，顧護(hù)正氣；陳皮、茯苓、杏仁、厚樸助黃芪健脾，更調(diào)暢中焦氣機(jī)，行氣利濕，化痰祛飲；黃芩、黃連、黃柏、茵陳、白花蛇舌草、半枝蓮、熊膽粉清熱解毒，利濕化濁，以解肝經(jīng)濕熱膠著之急，并肅清機(jī)體內(nèi)環(huán)境；仙鶴草補(bǔ)虛、收斂止血，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，白芍滋陰養(yǎng)肝。諸藥合用，共奏虛補(bǔ)肝脾、實(shí)祛毒瘀之功。

4 小結(jié)

呂文良認(rèn)為肝癌雖病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀復(fù)雜，但多為“毒、瘀、虛”3 種病理因素長期反復(fù)作用的結(jié)果。在肝癌的發(fā)生發(fā)展過程中，正氣虧虛是病理基礎(chǔ)，毒瘀互結(jié)則是主要病因及持續(xù)因素，而正虛邪戀即是常見的轉(zhuǎn)歸，所以在治療時(shí)始終以扶正祛邪為綱。因肝癌致病因素不一，側(cè)重程度不同，所以臨證時(shí)不可拘泥一端，一概論之，應(yīng)結(jié)合具體證候辨證論治，且在用藥時(shí)注意執(zhí)簡馭繁，直擊主要矛盾。