李正言，楊光月，廉由之，熊軼喆，鄧 真，杜國(guó)慶,2，王 翔,2，詹紅生,2*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201200；2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海 201200；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院/上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201900）

1839 年，德國(guó)科學(xué)家舒貝因（Schonbein）首次發(fā)現(xiàn)電解與火花放電試驗(yàn)所產(chǎn)生的氣味與雷電后空氣中的腥臭氣味相似，推斷這種氣味可能是由一種新物質(zhì)產(chǎn)生，并將其命名為“OZONE”，即臭氧[1]。目前臭氧被廣泛應(yīng)用于臨床治療，如潰瘍性結(jié)腸炎、燒傷創(chuàng)口清創(chuàng)等[2]。20 世紀(jì) 90 年代，意大利學(xué)者首先將醫(yī)用臭氧注射至腰椎間盤(pán)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥[3]。2002 年，由廣州第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院俞志堅(jiān)和南方醫(yī)院介入科何曉峰團(tuán)隊(duì)率先在我國(guó)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，并證實(shí)其安全性、有效性[4]，目前已在我國(guó)廣泛開(kāi)展臨床應(yīng)用。本文基于中醫(yī)學(xué)理論，試圖從“補(bǔ)氣”角度分析和理解臭氧治療可能的作用機(jī)制。

1 腰椎間盤(pán)突出癥的核心病機(jī)是瘀虛并存

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥是在椎間盤(pán)退變（intervertebral disc degeneration,IDD）基礎(chǔ)上發(fā)生的[5]。椎間盤(pán)常因衰老、機(jī)械力增加和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等多種因素作用導(dǎo)致髓核細(xì)胞自噬或凋亡，使髓核組織中細(xì)胞密度和活性降低，造成細(xì)胞外基質(zhì)合成與分解代謝失衡[6]，導(dǎo)致椎間盤(pán)含水量降低，從而失去機(jī)械性支撐，使應(yīng)力無(wú)法均勻傳遞，纖維環(huán)出現(xiàn)微損傷[7]，臨床表現(xiàn)為以腰背部疼痛而無(wú)下肢癥狀的盤(pán)源性腰痛[8]；隨著退變程度加劇，椎間隙變窄，纖維環(huán)破裂，髓核突出，誘導(dǎo)局部肉芽組織增生及血管和神經(jīng)浸潤(rùn)，同時(shí)突出物刺激壓迫脊神經(jīng)根造成局部炎性水腫，出現(xiàn)腰腿痛和下肢放射痛等腰椎間盤(pán)突出癥的典型臨床表現(xiàn)[9]。

隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤(pán)出現(xiàn)盤(pán)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝失衡[10]、pH 值降低[11]、氧含量減少和成分變化[12]等，體現(xiàn)出明顯的氣虛特征，同時(shí)，氣虛致血液運(yùn)行失于暢達(dá)而出現(xiàn)氣虛血瘀的病理表現(xiàn)，臨床上最直觀的表現(xiàn)為磁共振“黑間盤(pán)”的出現(xiàn)，疼痛則以“不榮則痛”為主；而作為人體最大的無(wú)血管組織，椎間盤(pán)血供條件相對(duì)較差，當(dāng)受風(fēng)寒濕、急慢性損傷或軟骨終板鈣化、硬化等因素影響造成局部纖維環(huán)或軟骨組織結(jié)構(gòu)微損傷時(shí)，使椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)代謝運(yùn)輸最主要的兩條途徑受到影響[13]，表現(xiàn)為局部血瘀；而當(dāng)椎間隙高度減小，椎間孔變狹窄，突出物壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根靜脈叢血液運(yùn)行障礙的同時(shí)分泌炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物誘發(fā)局部神經(jīng)根水腫，疼痛則以“不通則痛”為主。故石氏傷科認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥以局部氣虛為始動(dòng)因素，以風(fēng)寒濕等邪氣或跌撲損傷為誘發(fā)因素，其核心病機(jī)為“氣虛痰瘀，絡(luò)脈痹阻”。

2 益氣化瘀是治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效治法

在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以益氣化瘀為治療原則的方藥廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療，并在臨床及科研方面取得突破[14]。姜宏教授早在 1998 年通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)“腰椎間盤(pán)的自發(fā)性消退”現(xiàn)象，并出版《腰椎間盤(pán)突出癥：重吸收現(xiàn)象與診療研究》，首次在國(guó)內(nèi)提出椎間盤(pán)重吸收問(wèn)題，并結(jié)合理論與實(shí)踐化裁防己黃芪湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯，研發(fā)創(chuàng)制治療腰椎間盤(pán)突出癥的專(zhuān)方“消髓化核湯”應(yīng)用于臨床[15]。該方重用黃芪補(bǔ)氣，振奮元?dú)?，以促血行，配合川芎、?dāng)歸，佐以水蛭、地龍，意在消瘀不傷正，使補(bǔ)氣活血以化瘀，通絡(luò)除痹以止痛；同時(shí)方中白術(shù)、防己燥濕利水退腫，白芥子化痰濕利氣散結(jié)。該方用藥以“虛”“瘀”病因病機(jī)為靶向，兼顧痰瘀病理產(chǎn)物，是石氏傷科“以氣為主，以血為先，同時(shí)注重兼邪”的學(xué)術(shù)思想[16]在中醫(yī)藥治療腰椎間盤(pán)突出癥中的具體體現(xiàn)。隨著近年來(lái)椎間盤(pán)重吸收個(gè)案及隊(duì)列、回顧性研究在國(guó)內(nèi)外高水平期刊的相繼報(bào)道[17]，對(duì)于椎間盤(pán)“自發(fā)性消退”即重吸收現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)也逐步深入。近十年內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)巨大型腰椎間盤(pán)突出癥是否可吸收進(jìn)行預(yù)測(cè)（突出物的成分、大小和位置），對(duì)可吸收分子生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行探索（免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)、血管化、細(xì)胞自噬或凋亡），普遍認(rèn)為當(dāng)破裂游離的椎間盤(pán)在突破后縱韌帶，暴露在硬膜外間隙時(shí)常被視為異物而引起免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生炎癥介質(zhì)介導(dǎo)炎性反應(yīng)，誘發(fā)部分血管和神經(jīng)浸潤(rùn)[18]，與之而來(lái)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可吞噬突出的椎間盤(pán)組織使其縮小吸收，同時(shí)誘導(dǎo)各種細(xì)胞因子發(fā)揮其各自作用，其中包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。有組織學(xué)研究表明，VEGF 能夠促進(jìn)新生血管形成而起到增加血管通透性、誘導(dǎo)組織生長(zhǎng)及修復(fù)再生等作用[19]。同時(shí)也有學(xué)者通過(guò)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，局部肉芽組織生成伴血管浸潤(rùn)，增強(qiáng) MRI 表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，即所謂“牛眼征”，即突出物血管化程度越高，其腰椎間盤(pán)突出重吸收的可能就越大[20]。

3 關(guān)于整體補(bǔ)氣和局部補(bǔ)氣

清·王清任創(chuàng)制的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，黃芪用量為半斤，開(kāi)創(chuàng)了損傷類(lèi)疾病重用補(bǔ)氣藥的先河。上海石氏傷科“以氣為主、以血為先”的治傷理論歷經(jīng) 150 年指導(dǎo)臨床治療，無(wú)論是在急性創(chuàng)傷還是慢性筋骨病損方面皆獲得顯著的療效?？紤]到椎間盤(pán)的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，盤(pán)內(nèi)無(wú)血供、突出髓核內(nèi)血管長(zhǎng)入往往比較困難或需要一定的時(shí)間，所以局部“補(bǔ)氣”不失為一種快捷的治療策略。

有研究[21]表明，當(dāng)臭氧注射至盤(pán)內(nèi)或椎旁組織，臭氧能夠與機(jī)體內(nèi)多不飽和脂肪酸（PUFA）和水發(fā)生反應(yīng)，生成活性氧（ROS）和脂質(zhì)臭氧化產(chǎn)物（LOP）的混合物?；旌衔镏羞€包括超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GPx）、過(guò)氧化氫酶（CAT）以及 4-羥基壬烯醛（4-HNE）等，同時(shí)還可能激活肌肉代謝，對(duì)所注射局部肌肉產(chǎn)生改善氧合、糾正局部酸中毒及消除靜脈和淋巴瘀滯等作用，起到重新激活肌肉代謝的作用。中醫(yī)的氣是基于古人對(duì)自然界云氣、風(fēng)氣等自然界現(xiàn)象的進(jìn)一步抽象歸納所得到的中醫(yī)理論，而臭氧作為自然界氧氣的另一種形式，亦是通過(guò)自然界觀察發(fā)現(xiàn)放電時(shí)的氧氣所發(fā)生的化學(xué)變化而形成的刺激性氣體所得到。故詹紅生教授從中醫(yī)角度歸納推論新的想法和觀點(diǎn)，通過(guò)對(duì)自然界所觀察到的現(xiàn)象和運(yùn)動(dòng)形式取類(lèi)比象，即提出臭氧與中醫(yī)“氣”的概念相似。而在突出節(jié)段椎間盤(pán)內(nèi)及其周?chē)M織注射臭氧可以理解為局部補(bǔ)氣，以發(fā)揮氣的推動(dòng)、溫煦作用。基于“氣能生血、行血”理論，即補(bǔ)氣能夠推動(dòng)血液運(yùn)行，以此改善腰椎間盤(pán)突出患者局部氣虛血瘀狀態(tài)，達(dá)到促進(jìn)炎性水腫和突出物吸收的效果。同時(shí)補(bǔ)氣生血能夠改善氣血虧虛、脈絡(luò)痹阻所致麻木等癥狀。

對(duì)于臭氧的物質(zhì)基礎(chǔ)是自然界中的氣，這與中醫(yī)學(xué)理論的氣有相似之處，但也存在一定差異。研究臭氧的生物學(xué)特性以及局部“補(bǔ)氣”后退變和突出椎間盤(pán)的效應(yīng)機(jī)制變化規(guī)律，對(duì)于深入理解補(bǔ)氣中藥的藥理作用，豐富和發(fā)展中醫(yī)學(xué)氣血理論的當(dāng)代科學(xué)內(nèi)涵或許是一個(gè)有益的嘗試。