梁偉濤 牛明了

1 治病溯源

中醫(yī)學(xué)對(duì)于便秘的探索可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，稱便秘為“后不利”“大便難”，同時(shí)初步提出了對(duì)便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，如《素問·至真要大論》曰：“太陰司天……大便難……病本于腎”，提出了便秘與腎的關(guān)系。張仲景稱其為“脾約”“不更衣”，提出了便秘當(dāng)從陰陽辨治，把便秘分為“陽結(jié)”與“陰結(jié)”，創(chuàng)立了承氣湯、麻子仁丸等治秘名方，對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)有了新的研究。“便秘”病名首見于《雜病源流犀燭》[1]，原文載“若為饑飽勞疫所損，或素嗜辛辣厚味……故成便秘之癥”，并一直沿用至今。

2 辨證要點(diǎn)

便秘是由多種因素如飲食不節(jié)、情志不暢等導(dǎo)致的大腸傳化糟粕的功能失調(diào)，從而引起排便的周期紊亂，多以周期延長(zhǎng)為主；或周期正常，但質(zhì)干硬，燥屎難出；或質(zhì)不干硬，有便意，但排出不暢。臨床辨證時(shí)，要分虛實(shí)寒熱，辨病辨臟腑。實(shí)秘多因邪滯腸胃、壅塞不通所致，治療以祛邪為主；虛秘多因腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無力所致，治療以扶正為先；冷秘多因陰寒內(nèi)盛、凝滯胃腸所致，治療以溫里散寒為主；熱秘多因腸腑燥熱、津傷便結(jié)所致，治療以泄熱導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便為要。便秘的病變部位主要在大腸，但與肝、脾、肺、腎、胃等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。病在肝者，主要因肝氣郁滯、腑氣不通所致，治療以順氣導(dǎo)滯為法；病在腎者，以腎陽虛為主，治以溫陽通便為法；肺與大腸相表里，肺氣上逆不降，則影響大腸傳化糟粕的功能，治療時(shí)佐以通降肺氣的藥物。故席作武教授特別強(qiáng)調(diào)，便秘病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，可涉及多個(gè)臟腑，有時(shí)數(shù)個(gè)證型相兼為病，故臨證之際當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確，數(shù)證合參，精準(zhǔn)用藥，靈活加減。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 辨治便秘 當(dāng)首辨虛實(shí)便秘由多種病因引起，病機(jī)復(fù)雜，證型多樣，但不外乎虛實(shí)兩端。正如金元時(shí)期張?jiān)厮裕骸胺仓闻K腑之秘，不可一秘治療。有虛秘，有實(shí)秘”。這種虛實(shí)分類法經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷補(bǔ)充和完善，至今仍是臨證治療的綱領(lǐng)。實(shí)證有寒積、熱結(jié)、氣滯；虛證有陰虛、陽虛、氣虛、血虛。席作武教授強(qiáng)調(diào)便秘辨證應(yīng)先辨虛實(shí)，實(shí)證治療以祛邪通瀉為主，主要包括溫通、瀉熱、理氣，使實(shí)邪去則大便通；虛證治療以扶正補(bǔ)虛為要，主要包括滋陰、溫陽、益氣、養(yǎng)血，使正氣盛則大便通。上述各證可單獨(dú)出現(xiàn)，也易相兼為病，故臨證時(shí)，當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)辨證，謹(jǐn)慎審因，權(quán)衡輕重，靈活變通。

3.2 辨治便秘 當(dāng)辨清寒熱寒邪外感可致陰寒內(nèi)盛，陽氣虛弱，大腸傳導(dǎo)功能失司，糟粕留滯胃腸，則形成便秘。正如清代名醫(yī)尤怡在《金匱翼》中載：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃……津液不通”[2]。熱秘則多由熱病之后，胃腸積熱，津液耗傷，大腸失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致燥結(jié)難行，發(fā)為本病。冷秘、熱秘可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼為病，如素體陰盛之人，外感濕熱之邪，或平素陽盛之人肆食生冷，或是外感寒邪，臨證可見寒熱錯(cuò)雜之證，同時(shí)寒熱之間亦可出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化，故臨床辨證時(shí)要辨清寒熱的輕重主次，合理選方用藥，切不可見熱證，則只投瀉陽明腑實(shí)之藥，以免傷及人體陽氣。因此，席作武教授強(qiáng)調(diào)，便秘的治療，當(dāng)辨清寒熱，辨清主次。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的治療，當(dāng)祛邪扶正、平調(diào)寒熱；對(duì)于寒熱轉(zhuǎn)化的治療，則以“熱者寒之”“寒者熱之”為治療大法。

3.3 辨治便秘 當(dāng)辨臟腑《素問·五臟別論》言：“魄門亦為五臟使”，“魄門”一詞王冰注云：“謂肛之門也”[3]。飲食入胃，經(jīng)過胃的受納腐熟，下傳至小腸，經(jīng)過小腸的泌別清濁將食物殘?jiān)鼈髦链竽c，大腸傳化糟粕的過程中形成糞便，最后經(jīng)“魄門”排出體外。中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，便秘病位在大腸，但與肝脾肺腎胃等臟腑關(guān)系密切，臨證時(shí)，需從臟腑辨證。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)，肝的疏泄作用可調(diào)暢全身氣機(jī)。若抑郁惱怒則易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，從而使氣機(jī)失調(diào)，疏泄失職。肝的疏泄功能異常則導(dǎo)致氣停不運(yùn)，形成氣滯，大腸傳化糟粕失去動(dòng)力源泉，導(dǎo)致糟粕內(nèi)停，最終形成便秘。對(duì)于氣滯不行所致的便秘，席作武教授常從疏肝理氣著手，擅用四逆散、四磨湯等疏肝理氣之方。脾與胃同居中州，為后天之本，脾胃燥濕相濟(jì)、升降相因，保證水谷納運(yùn)得當(dāng)，各臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。脾主升清，上注心肺，從而濡潤(rùn)各臟腑，胃氣主降，推動(dòng)糟粕下行。若脾胃失調(diào)，則易導(dǎo)致大腸失于濡潤(rùn)，糟粕失于推動(dòng)，燥屎內(nèi)結(jié)，形成便秘。臨床上，本證患者多見于老年人以及素體虛弱者，在治療上，席作武教授多采用益氣潤(rùn)腸之法，欲降先升，補(bǔ)氣藥與升提藥聯(lián)合應(yīng)用，常選用補(bǔ)中益氣湯為主方，佐以少量滋陰潤(rùn)腸之品。肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，肺的肅降能向內(nèi)向下布散氣和津液，使臟腑得以濡潤(rùn)；向下布散氣以推動(dòng)大腸傳化糟粕。若肺氣壅塞，氣不下行，津不下達(dá)，則易致大腸失于濡潤(rùn)，傳化無力，從而使燥屎內(nèi)結(jié)，形成便秘。席作武教授根據(jù)肺與大腸相表里的關(guān)系，在臨證時(shí)，常從宣降肺氣入手，選用枇杷葉、旋覆花、杏仁等藥。腎為一身陰陽之本[4]，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎的陰陽不足可導(dǎo)致一身之陰陽缺損。故席作武教授在治療陰虛秘及陽虛秘時(shí)，常從滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽著手。針對(duì)陰虛者，擅用六味地黃湯加減；針對(duì)陽虛者，常用濟(jì)川煎加減。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 脾氣虛弱 腸道失潤(rùn)案王某，女，42歲。2018年12月17日初診。主訴：大便排出不暢10年余?，F(xiàn)病史：患者10年前生育后即經(jīng)常出現(xiàn)大便排出不暢，時(shí)有干結(jié)，排出困難。曾到各級(jí)醫(yī)院檢查求治，診斷為乙狀結(jié)腸稍有冗長(zhǎng)，余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。服促胃腸動(dòng)力藥或多種瀉下藥，有時(shí)有效，有時(shí)反加重。每當(dāng)排便時(shí)異常用力，才可排出少量大便且氣喘不止、頭暈心悸。時(shí)有倦怠乏力，面色萎黃，消瘦，動(dòng)作緩慢，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。診斷：便秘。辨證：脾氣虛弱、腸道失潤(rùn)。治法：補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)腸通便。選方：補(bǔ)中益氣湯加減應(yīng)用。處方：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，升麻6 g，柴胡12 g，當(dāng)歸10 g，柏子仁10 g，陳皮6 g，炙甘草15 g，生姜9片，大棗6枚。7劑，每天1劑，水煎服。二診(2018年12月24日)：藥后排便較前順暢，倦怠乏力較前改善，面色較前紅潤(rùn)，臨廁努掙較前改善，效不更方，繼續(xù)服用7劑。三診(2018年12月31日)：藥后患者排便較前明顯順暢，倦怠乏力癥狀基本消失，無臨廁努掙，便后氣喘、頭暈心悸癥狀基本消失。繼服前方7劑藥后，患者大便基本正常。

按：本案患者大便排出不暢10年余，屬“久秘”范疇。便秘雖與大腸傳化糟粕的功能失常有關(guān)，但久病致虛，故久秘必與氣血虧虛相關(guān)。本案患者即是由病久導(dǎo)致脾胃虛弱，無力運(yùn)化水谷、津液，導(dǎo)致大腸傳送無力，津液虧少，大腸失于濡潤(rùn)，則出現(xiàn)津虧腸燥之證。處方中黃芪味甘，性微溫，入肺、脾二經(jīng)，功于補(bǔ)益正氣，為君藥，國(guó)醫(yī)大師郭誠杰教授認(rèn)為[5]，臨床上氣虛不嚴(yán)重，稍有倦怠乏力，呼吸氣短者，不宜過快過猛地行補(bǔ)益之法，宜取黃芪15 g以下的劑量，以達(dá)到循序漸進(jìn)，正氣得充的效果；配伍以黨參、白術(shù)、炙甘草，有助于黃芪更好地發(fā)揮補(bǔ)氣作用；對(duì)于脾胃虛弱所致的便秘，席作武教授提出“欲降先升”，治療時(shí)常補(bǔ)氣藥與升提藥聯(lián)合應(yīng)用，用藥時(shí)佐以少量升麻、柴胡以助黃芪補(bǔ)益正氣；當(dāng)歸、柏子仁有潤(rùn)腸通便之功，助內(nèi)結(jié)燥屎得以下行；陳皮理氣，使諸藥補(bǔ)正氣而不致凝滯，上藥共為佐使；以炙甘草15 g調(diào)和諸藥，生姜、大棗為引。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，諸藥合用，使化源充足、正氣得復(fù)、燥屎得消，則諸證向愈。二診時(shí)，患者癥狀改善，效不更方。三診時(shí)癥狀基本消失。

4.2 濕熱中阻 陽虛秘證案楊某，女，23歲, 2020年8月13日初診。主訴：便秘2年余?，F(xiàn)病史：患者平素大便干，排便困難，2日一行，易上火，夜間常發(fā)熱(37.5～38℃)，冬天時(shí)手足冰涼，怕冷，納可，小便可，背部易出癤，月經(jīng)常推遲，色暗紅，量少。舌質(zhì)暗紅, 苔中后部黃膩, 脈沉弦數(shù)。中醫(yī)診斷：便秘。辨證：濕熱中阻，陽虛秘證。治法：清熱除濕，助陽通便。選方：濟(jì)川煎加減。處方：肉蓯蓉25 g，黑芝麻25 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝25 g，炒枳殼10 g，升麻10 g，茯苓30 g，姜半夏10 g，炒萊菔子15 g,連翹20 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎服。二診(2020年8月20日)：服上方后，自訴排便順暢，服藥期間未再出現(xiàn)上火，余癥如前，舌質(zhì)暗，苔中后部黃略膩，脈沉弦。繼以原方加柏子仁20 g，酸棗仁20 g，以增潤(rùn)腸通便之功。繼服7劑，每天1劑，水煎服。三診(2020年8月27日)：服上方后，便秘癥狀完全消失，未再出現(xiàn)上火，月經(jīng)量增多，怕冷癥狀減輕?；救＠^續(xù)守上方鞏固治療。

按：本案系濕熱中阻，陽虛秘證。乃由于濕熱中阻, 損傷脾胃, 胃降不及，大腸傳化不及，加之腎陽虛推動(dòng)無力，而導(dǎo)致便秘。濕熱蘊(yùn)結(jié)，患者熱勢(shì)綿綿，易上火，生癤，苔黃厚膩。腎陽不足，陽虛則寒，出現(xiàn)冬天時(shí)手足冰涼，怕冷等癥狀。方選濟(jì)川煎，功善助陽通便。方中肉蓯蓉溫腎益精，潤(rùn)燥滑腸；黑芝麻與肉蓯蓉相配治療便秘，因黑芝麻色黑入腎經(jīng)，富含油脂潤(rùn)腸力佳；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，辛潤(rùn)通便；牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，其性下降；枳殼寬腸下氣；少加升麻以升清陽，使清升而濁降。處方中加大量連翹以清熱散結(jié)，炒萊菔子下氣消食導(dǎo)滯，引氣下行，茯苓健脾以化濕，姜半夏健脾燥濕，使?jié)駸o所留。張景岳稱此方是：“用通于補(bǔ)之劑”。因種子類藥物富含油脂，潤(rùn)腸通便力強(qiáng)，二診加柏子仁、酸棗仁，以增潤(rùn)腸通便之力。