張家愷 齊玉珍

《溫?zé)嵴摗?以下簡稱“本論”)又名《葉香巖外感溫?zé)岵∑?，是清朝醫(yī)壇一代宗師葉桂的代表作，全書篇幅雖小，但既提出了“衛(wèi)氣營血”這一里程碑式的溫病辨證理論，又在“衛(wèi)氣營血”理論指導(dǎo)下，論述了察舌、驗齒、辨斑疹、論婦人溫病等臨床具體實踐，其中“察舌”部分著墨尤巨，占了全書近半篇幅，這使后來研究溫病的醫(yī)家無論在臨床還是理論學(xué)習(xí)中，都可以有據(jù)可依，可謂是“千古開群朦也”。

1 概述《溫?zé)嵴摗分猩嘣\的臨床意義

本論中對舌診的論述，其臨床意義統(tǒng)而言之，可以從以下三方面來把握。

1.1 舌之潤燥

1.1.1 辨舌之潤燥以明津液盛衰溫病是溫?zé)嵝皻庀迫梭w津液、二者互為消長的一個疾病過程，熱退津復(fù)則疾病向愈，熱盛津涸則病情兇險，而舌象則能體現(xiàn)這種熱邪與津液的進退，如《察舌辨證新法》說：“濕癥舌潤，熱癥舌燥，此理之常也”?；\統(tǒng)來說，舌干象征熱盛津虧或氣不化津，舌潤則津液未傷或津傷不甚，如“舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也”“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津……若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也”“干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也”等等，無不說明了熱邪進退與津液盈虧的關(guān)系。

1.1.2 辨舌之潤燥而知邪氣性質(zhì)溫病邪氣有溫?zé)崤c濕熱的不同，如本論曰：“風(fēng)挾溫?zé)岫锷甯[必干”“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”，由此可知溫?zé)崤c濕熱邪氣的成因及致病特點有所不同，若表現(xiàn)在舌象上，二者自然也有其不同特征：溫?zé)犷悳夭”厝粚?dǎo)致津液耗損，上承乏源，出現(xiàn)舌干燥之象；而濕性重濁黏滯、易阻氣機，濕熱致病以蒙蔽清竅、郁滯氣機為特點，而津液耗傷不突出，故可以不見舌燥[1]。這種特點在本論中亦有提及：若溫?zé)嵝皻鉃榛迹瑒t“舌絳而干燥者，火邪劫營”，若兼濕邪，則“舌上白苔黏膩……乃濕熱氣聚”。吳鞠通則進一步說：“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分……若滑者……當(dāng)于濕溫中求之”，明確指出了黃燥苔和滑膩苔各是溫?zé)犷悳夭『蜐駸犷悳夭〉奶卣餍陨嗵?，并認(rèn)為滑膩苔有白滑、灰滑、淡黃而滑及黃滑之異，究其原因乃是濕和熱輕重不同所致[2]。

1.1.3 舌之潤燥的其他臨床意義除上述兩點，舌的潤燥還有其他的臨床意義：①比如濕潤的舌象也是瘀血之征，本論中說“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而摶，其舌色必紫而暗，捫之濕”，《金匱要略》載：“血不利則為水”，此時雖有熱傷營陰的病機，但由于有瘀血的存在，因此舌象仍舊表現(xiàn)為濕潤水滑，當(dāng)然這需要與紫暗的舌質(zhì)綜合起來才能有正確的研判。②再比如看到舌干，不能簡單地只考慮津虧的因素，本論中說，“初病舌就干，神不昏者，急養(yǎng)正”；“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之”；“紫而干晦者，腎肝色泛也”。以上3句以分號為界向我們描述了2種情況，前者是一發(fā)病就見到舌干，章虛谷說這屬于“津氣素竭”，急當(dāng)養(yǎng)正；后者所說是舌象除了干燥，還伴有干枯晦暗的特點，是精血已枯、腎陰將涸的體現(xiàn)，這2種情況都不能簡單地以津液不足論處，而文中也都用到了一個“急”字，以明其病勢急驟，需要尤其重視。

1.2 以舌象辨病位

1.2.1 辨衛(wèi)氣營血“衛(wèi)氣營血”辨證的創(chuàng)立是葉天士對溫病學(xué)做出的具有里程碑意義的貢獻，而衛(wèi)、氣、營、血的辨證除了從臨床癥狀來區(qū)分以外，舌象這一體征是不可或缺的參考標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，舌質(zhì)是人體氣血的外候，而舌苔是邪氣的體現(xiàn)，正如何報之曰：“舌本通心脾之氣血……脾胃為中土，邪入胃則苔生，如地上生草也”。外邪感人，多從表入里，由腑至臟，病邪在衛(wèi)氣、在六腑，則正邪搏結(jié)而成苔，入五臟、動營血，每易耗血動血，而心主血脈，開竅于舌，則見舌質(zhì)的變化[3]。故而除伏氣溫病外，舌苔的變化大都先于舌質(zhì)，因此，一般來說都是辨衛(wèi)與氣，詳于驗苔，辨營與血，重在辨舌[4]。具體而言，衛(wèi)、氣分證可見舌苔或白或黃，營、血分證則見舌質(zhì)或絳或晦。衛(wèi)分證舌苔薄白而干，正如本論中說“舌白而薄者，外感風(fēng)寒也……若白干薄者，肺津傷也”，新感溫病不同于傷寒，衛(wèi)分表證初起即見肺部癥狀，正如本論開篇所說，“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通釋之曰：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，肺者，皮毛之合也”，因此衛(wèi)分證即可見溫邪灼傷肺津的癥狀。氣分證范圍極廣，若熱郁胸膈，仲祖曰：“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之”，此“舌上苔”，成無己解釋為“舌上苔黃者，熱氣客于胃中；舌上苔白，知熱氣客于胸中”，《察舌辨癥新法》亦云：“正黃色，為胃土正色，為溫病始傳之候”，因此，氣分證舌苔或黃或白，視病位不同而定，正如本論中說“……中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津”。營血分證時，多出現(xiàn)絳舌，本論曰：“再論其熱傳營，舌色必絳”，舌色紅絳是熱入營分的標(biāo)志，而血分證熱邪耗陰、動血、擾神、夾瘀等方面與營分證類似而程度更重，因此其舌色多深絳，或見“干枯而痿”“紫而干晦”。楊星君等[5]發(fā)現(xiàn)用不同劑量的內(nèi)毒素刺激模型兔，其舌黏膜厚度與舌質(zhì)顏色出現(xiàn)不同變化，這是因為舌中血管豐富，舌黏膜上皮代謝旺盛，對理化應(yīng)激反應(yīng)靈敏，機體內(nèi)變化可通過循環(huán)系統(tǒng)在舌上迅速反映出來，因此隨著內(nèi)毒素劑量增高及作用時間的延長，舌質(zhì)由淡紅舌發(fā)展成紅舌，再轉(zhuǎn)變成絳紫舌，提示熱勢漸增。

1.2.2 辨臟腑病位中醫(yī)舌診向來就有舌尖候心肺、舌邊候肝膽、舌心候脾胃、舌根候腎的理論，清代楊云峰的《臨癥驗舌法》一書中則以舌色分臟腑，同樣，本論中除了以舌象判斷衛(wèi)氣營血的疾病階段外，也論述了以舌象判斷具體病位的方法：如舌絳而中心干，是熱入心營兼胃火爍液；舌中心絳而干，是胃熱薰灼心營；舌尖絳干，是心火上炎；舌色純絳鮮澤，是邪犯心包；舌色絳且上有似苔非苔的黏膩濁垢，是中焦有穢濁之氣，如此等等，不一而足，對臨床實踐頗有指導(dǎo)意義。

1.3 以舌象判斷病情進退與預(yù)后對疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷是疾病診療過程中很重要的一個環(huán)節(jié)，有助于截斷病程、扭轉(zhuǎn)局勢，正所謂“先安未受邪之地”。本論中有不少條文論述了判斷病情進退的方法，如通過脈象、斑疹、齒垢等，而通過舌象判斷則尤其重要?！俺醪∩嗑透?，神不昏者，急養(yǎng)正，微加透邪之藥；若神已昏，此內(nèi)潰矣，不可救藥”“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也”“若見短縮，此腎氣竭也，為難治，欲救之，加人參、五味子，勉希萬一”等等，都是在觀察舌象的動態(tài)變化過程中，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)后不佳的苗頭，急施救急之劑，以挽狂瀾于既倒。

2 《溫?zé)嵴摗繁嫔嗬碚搶εR床運用的指導(dǎo)

察舌的目的終歸是要指導(dǎo)臨床辨證，而《溫?zé)嵴摗返谋嫔嗬碚搶τ谂R床運用有非常重要的指導(dǎo)意義，筆者將從以下兩方面討論。

2.1 指導(dǎo)臨床用藥

2.1.1 謹(jǐn)防“病重藥輕”與“藥過病所”“病重藥輕”則延誤病情、激惹癥狀，“藥過病所”則有引邪深入之虞，此二者在臨床中當(dāng)嚴(yán)格杜絕，而溫邪傷津液、耗精血，“熱變最速”更應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待，防止用藥失誤。本論對此十分重視，如“純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也……外熱一陷，里絡(luò)就閉，非菖蒲、郁金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也”，就是謹(jǐn)防“病重藥輕”之例。而“必驗之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之，或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄”“若煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散散其無形之熱”等等，則告誡我們需藥證相符，不可藥過病所。臨床上證有真假、脈理精微，只有舌象直觀且相對而言易于掌握，并且臟腑經(jīng)脈大都根系于舌，因此應(yīng)當(dāng)如本論中一樣，于極細(xì)處發(fā)舌象之微，辨證準(zhǔn)確，才能謹(jǐn)防“病重藥輕”與“藥過病所”。

2.1.2 須顧護津液溫邪傷人，最易耗損津液，古人云“留得一分津液，便有一分生機”，而本論中顧護津液的思想則貫穿整個溫病治療過程。溫病初起，“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品”，邪至氣分，“在黃苔不甚厚而滑者……若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當(dāng)禁，宜甘寒輕劑可也”，到了熱入營血的階段，則更要急用濡潤之品以“先安未受邪之地”，如“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之”等，皆是舌絳干枯之象，為營陰大傷，進一步耗傷肝腎真陰，常見于溫病后期，應(yīng)急予咸寒苦甘之品以救欲竭之陰，否則可造成陰陽離決的兇險局面。但需要明確的是，溫病雖以護液為亟需，但臨床運用時若陰液雖傷而邪熱亢盛者，陰傷而有濕邪未化者，均應(yīng)慎用，必須注意化濕而不傷陰，滋陰不留濕[6]。

2.2 辨病舉隅

2.2.1 脾癉“舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫者，其口必甜，此為脾癉”，這是本論對脾癉的描述。脾癉失治，遷延日久，轉(zhuǎn)為消渴，假若脾癉治療調(diào)理得當(dāng)，則不會轉(zhuǎn)為消渴[7]，因此，對于脾癉的治療尤為關(guān)鍵。本論中說，脾癉的病機為“濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛”，治療當(dāng)主用佩蘭，這來自于《素問·奇病論》“治之以蘭, 除陳氣也”。此外，章虛谷、王士雄兩位醫(yī)家則有更進一步的闡釋，認(rèn)為需要注重舌質(zhì)及其他癥狀的觀察，若舌紅且小便黃赤則為濕熱，治以佩蘭；若舌色淡不紅，涎沫清稀、小便色白，則為脾虛不能攝唾，治以理中湯或四君子湯加益智仁之類。

2.2.2 心下痞本論對心下痞治療的最大貢獻，就是改變了自仲祖創(chuàng)制三瀉心湯以來，眾人一論及痞證必言“辛開苦降”的局面，而另辟“開泄”一法，即宣暢肺氣、通調(diào)水道以助祛濕的治法，原文說：“雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，輕苦微辛，具流動之品可耳”，其舌象應(yīng)見到“白不燥，或黃白相兼，或灰白，不渴”，黃白相兼是外邪未解，灰白不渴乃陽不化氣，都須以陳皮、桔梗、杏仁等宣通肺氣以暢達中焦，而適合于苦泄法的舌象則是“或黃、或濁”，一派中焦?jié)駸嶂蟆Ｐ南缕Φ陌Y狀廣泛見于消化系統(tǒng)疾病中，而舌象又是直接反映脾胃狀況的體征，因此緊扣本論中對心下痞不同類型舌象的論述，可以對臨床運用起到提綱挈領(lǐng)的作用。

3 葉天士醫(yī)案選析

醫(yī)案1陳(嫗)。熱入膻中，夜煩無寐，心悸怔，舌絳而干，不嗜湯飲，乃營中之熱，治在手經(jīng)。方：犀角、鮮生地、黑元參、連翹、石菖蒲、炒遠(yuǎn)志。(《臨證指南醫(yī)案·卷五·溫?zé)帷?

按：舌絳而干，乃熱入營血、灼傷營陰之征。熱入營血，內(nèi)擾心神，則見夜煩無寐；熱蒸營陰上承于口，故見不嗜湯飲；《傷寒論》載：“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，以方測證，則知氣血兩虛、心臟失養(yǎng)導(dǎo)致心動悸，就本案而言，熱盛傷營，營陰不充，則見心悸怔。綜上，此證為典型的熱入營分證，當(dāng)遵“舌絳而干燥者，火邪劫營，涼血清火為要”的治則，方中犀角(水牛角代)、生地黃、玄參輕營涼血解毒，石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅醒神，再以連翹一味，宣散氣熱，以導(dǎo)營熱外達，有“透熱轉(zhuǎn)氣”之妙。

醫(yī)案2某。長夏外受暑濕，與水谷之氣相并，上焦不行，下脘不通，氣阻，熱從濕下蒸逼，不饑不食，目黃舌白，氣分之結(jié)。方：濃樸、杏仁、廣皮、茯苓、半夏、姜汁。(《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》)

按：本案舌苔色白，結(jié)合病史及現(xiàn)癥推知，此為濕邪在氣分。王士雄說：“白苔不必盡屬于寒”，就此案來說，暑濕入里，痞結(jié)中焦，故不饑不食；上下失于交通，郁久化熱，濕熱相合，熏蒸肝膽，故而目黃。本論中載，“舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也”，故用二陳湯化裁，陳皮、半夏、厚樸化濕行氣，茯苓健脾利濕，杏仁宣降肺氣以通調(diào)水道，生姜化痰和胃、制半夏之毒，全方共奏理氣化濕醒脾之功，且杏仁、厚樸、陳皮等“輕苦微辛、具流動之品”，也正應(yīng)了本論中所說的“宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺”。

4 總結(jié)

本論全文共37條，其中有15條都在論述舌診，由此可見舌診在溫病中的重要程度。本論不同于其他論舌著作的分門別類論述舌象，而是將舌診與理法方藥的具體臨床過程結(jié)合起來，看似龐雜無章，細(xì)研之下，方知其中有一以貫之的綱領(lǐng)和深遠(yuǎn)細(xì)微的內(nèi)涵，筆者認(rèn)真領(lǐng)會其中意理，從概述舌診的臨床意義，到淺談臨床運用，以期對本論的舌診理論有一個粗淺總結(jié)闡釋，以饗同道諸師，不揣谫陋，略呈管見，疏漏之處還請不吝賜教。