賈 蓓

婦科病在臨床上出現(xiàn)的頻率逐年上漲，在女性病例中，婦科病例占比近1/5，而小柴胡湯證也廣泛出現(xiàn)在婦科各種疾病中，涵蓋女性經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病等?！秱摗返?01條論述小柴胡湯為“但見一證便是，不必悉具”，被認為是小柴胡湯廣泛應用于臨床科室的依據(jù)?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》指出：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！逼渲袑τ裘暗年U述有以下兩個條文：“亡血復汗，寒多，故令郁冒?！薄爱a(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之?！薄秱摗逢U述小柴胡湯的典型的適用證為：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩；婦人傷寒，熱入血室；瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見少陽證者。而筆者選擇《金匱要略》婦人篇中較為陌生的產(chǎn)后郁冒病來分析，希望能以新的視角來探索小柴胡湯的臨床應用。本文將從以下七個方面來解讀這一條文。

1 “郁冒”釋義

“郁”，《說文解字》謂“積也”?！稜栄裴屟浴吩疲骸坝魵庖病?。郁，抑郁、郁悶，為積聚于內(nèi)不得發(fā)泄之意。“冒”，《詞源》謂:“升起，透出”，即向上向外透出來之意[1]?！坝裘啊?，《傷寒明理論·郁冒》謂之昏迷:“郁為郁結(jié)而氣不舒也。冒為昏冒而神不清也。世謂之昏迷者是也?！笨梢?，郁冒的關鍵是“郁”，因“郁”而“冒”[1]。

2 原文分析

2.1 “其脈微弱”產(chǎn)婦郁冒，是貧血的現(xiàn)象，多因產(chǎn)后耗傷氣血，津液不足，正氣不足所致[2]。

2.2 “嘔不能食，大便反堅”亡血復汗，多寒，胃有飲逆而上沖故不能食。“大便堅”并非陽明燥熱，而是血虛津液不足加之肝膽之氣郁結(jié)、上焦不通所致[2]。

2.3 “以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出”血虛甚不達四末，手足涼而厥，孤陽反亢于上，故只頭汗出[2]。

2.4 “冒家欲解，必大汗出”“大汗出”非出大汗。尤在涇《金匱要略心典》中注云:“汗出則邪去，陽弱而后與陰陽相和,所謂損陽而就陰是也”。本條乃產(chǎn)后陰血不足、陽盛偏亢之證,通過大汗出以衰減其偏盛之陽，符合“陽病治陰”“壯水之主，以制陽光”的原則，而非用發(fā)大汗之法而損其“有余”之陽，況且“奪血者無汗”，大汗更損其陰。所謂“大汗”是針對“但頭汗出”而言,強調(diào)其汗出的部位廣,不僅局限于頭部，而是要使其汗出微然,以達到“陰陽乃復”的目的[3]。產(chǎn)婦郁冒，喜見遍身汗出而解，說明陰血津液已復，故能在陽氣的蒸化下而遍身作汗。

3 病因病機

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》明確指出：“亡血復汗，寒多，故令郁冒”?！夺樉拇蟪伞分^郁冒“多虛極乘寒所致”。即新產(chǎn)婦人失血較多，津液虧虛，氣隨血脫，在血虛陰虧的前提下,營衛(wèi)虛不能固護肌表，外感寒邪，寒性收引，易閉玄府，閉而不發(fā)，致使偏亢之陽不得外散反上越,故形成眩暈昏冒、虛實夾雜之郁冒證，其內(nèi)虛外寒二者缺一不可。概括為產(chǎn)后亡血津傷氣耗兼感外邪。

從三焦分析本證：頭汗出,眩暈昏冒病在上焦,嘔不能食病在中焦,大便堅病在下焦,此乃寒閉于外而陽郁于內(nèi),三焦之樞不利使然[1]。

4 治療

治以扶正達邪，和利樞機，恢復陰陽平衡[4]。亦是在于“和利陰陽”，使津液得通,周身汗出,郁冒自解[5]。小柴胡湯是治療少陽證的基礎方和代表方，其組成：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草三兩，生姜三兩，大棗十二枚。

用它治療本病可以從機理和方藥兩方面來解釋。

4.1 從機理上小柴胡湯從少陽之樞，以達太陽之氣。諸經(jīng)病癥皆可用，而非單治少陽病?！端貑枴り庩栯x合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。周知三經(jīng)不得相失，少陽樞機不利，不能轉(zhuǎn)輸陽氣，則太陽不能正常敷布陽氣于表，陽明不能受納陽氣于內(nèi)。

4.2 從方藥組成和配伍本方可以概括為三個組合：

4.2.1 柴胡+黃芩(君臣)柴胡屬于中藥學解表藥中的疏散風熱藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“味苦、平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣。推陳致新。久服輕身，明目，益精”。柴胡入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，質(zhì)輕，能清胸腹以除煩，開樞氣機，透達衛(wèi)氣之郁，使得少陽半表之邪得以疏散，為君藥。柴胡治療發(fā)熱在古文中早有記載，《藥性論》有言：“治熱勞骨節(jié)煩疼，熱氣，肩背疼痛，宣暢氣血……主時疾，內(nèi)外熱不解”。《醫(yī)學啟源》謂之：“除虛勞煩熱，解散肌熱，去早晨潮熱”?，F(xiàn)代藥理學研究表明柴胡具有解熱、抗病原微生物、抗炎、促進免疫功能等作用。王旭紅[6]等人針對小柴胡湯采用symmap數(shù)據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)該方中僅有柴胡一味中藥具有干預發(fā)熱的作用；采用TCMSP數(shù)據(jù)庫提取小柴胡湯及柴胡的有效成分及靶點并通過靶點逆向推導重要的化合物醋酸、槲皮素、葛根素，發(fā)現(xiàn)柴胡的有效成分約占小柴胡湯有效成分的1/3，但是柴胡的靶點卻占小柴胡湯作用靶點的2/3，并其化合物對細菌、病毒等外源性致熱源均有不同程度的抑制作用。黃芩是中藥學清熱藥中的清熱燥濕藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“味苦、平。主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)疽蝕，火瘍”。《藥性論》謂之：能治熱毒，骨蒸，寒熱往來，腸胃不利，破壅氣，治五淋，令人宣暢，去關節(jié)煩悶，解熱渴……”其現(xiàn)代藥理作用包括抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、保肝利膽、降壓等。黃芩苷是黃芩的藥效成分，屬于黃酮類化合物，劉錦林[7]實驗通過對pMCAO模型大鼠的神經(jīng)功能評分、大鼠前肢體抓力的變化率和腦缺血體積百分比的觀察和分析，發(fā)現(xiàn)黃芩苷具有恢復大鼠神經(jīng)功能和前肢抓力、顯著降低腦缺血、梗死的體積百分比的作用，并且進一步實驗初步證明黃芩苷對雌性大鼠局灶性腦缺血具有保護作用，其作用機制可能與上調(diào)血清孕酮水平相關。柴胡疏散少陽經(jīng)中之邪，疏理少陽氣郁，黃芩清少陽膽腑郁火，柴胡之升散與黃芩之降泄相配，經(jīng)腑同治，疏清并行，是和解少陽的基本結(jié)構(gòu)。《脈因證治·卷四》也指出：“產(chǎn)后諸病……以黃芩、柴胡主之”。崔玉環(huán)等[8]實驗通過建立MCAO再灌注模型，發(fā)現(xiàn)再灌注后大鼠腦組織和血清CAT、SOD、GSH-PH活性明顯降低，MDA含量增加，柴胡皂苷d聯(lián)合黃芩苷能顯著增強大鼠腦組織和血清中CAT、SOD、GSH-PX活性，降低MDA含量，表現(xiàn)出良好的抗氧化損傷的作用。周麗萍[9]試驗發(fā)現(xiàn)柴胡-黃芩藥對可通過促進CRE8的磷酸化及BDNF表達，保護海馬神經(jīng)元而發(fā)揮抗抑郁的功效。

4.2.2 半夏+生姜(佐)生姜是中藥學解表藥中發(fā)散風寒的藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明”?！端幮哉摗吩疲骸爸魈邓畾鉂M，下氣；生與干并治嗽，療時疾，止嘔吐不下食。生和半夏主心下急痛；若中熱不能食，搗汁和蜜服之”。陶弘景謂之：“歸五臟，去痰下氣，止嘔吐，除風濕寒熱?！薄侗静輳男隆吩疲骸敖_痰，治噎膈反胃，救暴卒，療狐臭，搽凍耳。煨姜，和中止嘔”。臨床用治風濕痛、腰腿痛、胃、十二指腸潰瘍、瘧疾、急性細菌性痢疾、蛔蟲性腸梗阻、急性睪丸炎、急性中毒等。劉文娟等[10]在大鼠異嗜高嶺土模型上，觀察生姜汁和生姜水煎液對飼料和高嶺土進食量的影響并通過高效液相色譜法初步確定姜止嘔的物質(zhì)基礎。結(jié)果顯示生姜對大鼠異嗜高嶺土模型具有顯著減少高嶺土攝食量的作用，反映生姜的止嘔功效的物質(zhì)可能為6-姜酚。半夏、生姜，是小半夏湯的格局，具有化痰降逆、散飲和胃之功效。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏，生姜和胃降逆止嘔。仲景用小柴胡湯治有嘔吐癥，如“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。張海蓉等[11]基于網(wǎng)絡藥理學，對小半夏湯中OB和DL較高的29種成分進行分析，篩選得到191個靶點，進而分析該中藥組方作用機制的主要通路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半夏和生姜中部分活性成分一致，作用靶點也一致，兩者聯(lián)合使用可以起到相輔相成的作用，非公有成分仍存在協(xié)同作用。

4.2.3 人參+大棗(佐)+炙甘草(使)正氣虛，故邪從太陽傳入少陽，佐以人參、大棗益氣健脾，一者扶正以祛邪，二者益氣以御邪內(nèi)傳；炙甘草助參、棗補虛和中，且能調(diào)和諸藥，為使藥。三組藥物相互配合，柴芩味苦，夏姜味辛，參棗草味甘，諸藥合用，形成辛開、苦降、甘調(diào)之法,補虛扶正、開郁透邪以解郁冒[12]。汗出既能祛邪外出，又能損偏勝之陽。

5 矛盾點討論

5.1 與“柴胡劫肝陰”矛盾嗎持“柴胡劫肝陰”論者認為，柴胡性升散動陽，劫耗陰液，溫熱病陰虛水虧者尤忌。張景岳稱：“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗、大能泄氣，斷非滋補之物，凡病陰虛水虧而孤陽勞熱者，不可再損營氣。蓋未有用散而不泄營氣者，未有動汗而不傷營血者，營即陰也，陰既虛矣，尚堪再損其陰否”。明代繆希雍謂：“柴胡性升而發(fā)散，病人虛而氣升者忌之，嘔吐及易陰虛熾炎上者，法所同忌，瘧非少陽經(jīng)者勿入，治瘧必用柴胡，其說誤甚。不可久服，亦無益精明目之理”[13]。而此病機理為寒性收引,郁其血氣,久郁必冒,肝氣即升,故其發(fā)作癥結(jié),不在血虛,而在寒郁,與單純血虛肝旺宜用陰藥者不同[1]。

5.2 為什么小柴胡湯也能通大便小柴胡湯治便秘，見于《傷寒論》第230條:“陽明病，胸脅硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。少陽主疏泄，三焦者，水谷之道路，氣之終始也，能通達氣和水。小柴胡湯能夠調(diào)整、和解、調(diào)理三焦之氣，上焦通，津液下，胃氣和，嘔自止[14]。

6 鑒別診斷

6.1 產(chǎn)后郁冒與產(chǎn)后血暈郁冒既是一種病名, 也是一種癥狀, 不一定單發(fā)于產(chǎn)后[5]。產(chǎn)后郁冒因產(chǎn)后亡血津傷，寒邪乘虛侵襲所致，津液虧虛是主要病理基礎，故產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后頭暈目眩、郁冒不舒、嘔不能食、大便堅、頭汗出、脈微弱等癥狀。亡陰血虛毫無外邪之昏仆,屬于血暈,產(chǎn)后血暈以突然發(fā)作的頭暈眼花,不能坐起, 甚至暈厥不省人事為特點[15]。分兩種：血虛氣脫型：產(chǎn)后失血過多，氣郁血脫所致，癥見面色蒼白、四肢厥冷、汗出淋漓等，當用參附湯或當歸補血湯類救之；血瘀氣逆型：因產(chǎn)后惡露不下，血瘀于內(nèi)，氣反上逆所致，癥見小腹疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗等，方用黑神散等。

6.2 產(chǎn)后郁冒與《痰飲》苦冒眩共同點：均見眩暈昏冒。不同點：產(chǎn)后失血多汗，氣血虧虛，復感寒邪，陽氣郁閉于內(nèi)不得外達，反逆于上，加之血虛不能上榮，遂眩暈昏冒。治以小柴胡湯扶正祛邪，和利樞機?！短碉嫛菲翱嗝把！?，為水停心下，清陽不升，濁陰不降，故頭目昡暈昏冒。治以澤瀉湯利水除飲，兼補脾土。

7 補充療法

7.1先與小柴胡湯治療郁冒急癥，后與膠艾湯之類養(yǎng)血補陰[16]。

7.2 配合針灸療法取穴：合谷、太沖、百會、上星、內(nèi)關，合谷、太沖分別為手陽明經(jīng)、足厥陰經(jīng)之原穴，陽明經(jīng)多氣多血，合谷善調(diào)氣；厥陰經(jīng)少氣多血，太沖善調(diào)血，且原穴為通行三焦原氣之要穴，故四關為氣血通行之要塞。上星活絡疏風、鎮(zhèn)靜安神，與百會同在督脈，“病變在腦，首取督脈”，用百會、上星以寧心安神開郁。內(nèi)關為心包經(jīng)絡穴，又是八脈交會穴，通于陰維脈，可維系、調(diào)節(jié)諸陰脈之氣，有通心絡、益心氣的作用，可寬胸解郁安神。最后配伍血海，《針灸聚英》記載：“婦人產(chǎn)后，血氣俱虛，灸血海百壯”。

8 結(jié)語

產(chǎn)后郁冒，因虛而感寒，因寒而陽郁，因郁而上冒。小柴胡湯具有和解少陽，和胃降逆，扶正祛邪的功效，發(fā)其汗以恢復陰陽平衡，疾病自愈。郁冒病最主要的預防手段是情志調(diào)攝，產(chǎn)婦應保持心境平和，使肝氣調(diào)達，避悲憂驚恐，保持充足的睡眠，適當運動，恢復體能，使勞逸結(jié)合，使得氣血疏通。