楊 晨 張 濤 韓 娟 侯理偉 蘇曉蘭△

糖尿病是一種慢性代謝障礙性疾病，以血糖升高為主要特征，但糖尿病前期人群血糖并不升高，臨床癥狀也不顯著，起病隱匿，僅可見糖耐量受損或空腹血糖受損，此類患者是進(jìn)展為糖尿病的高危人群。世界范圍內(nèi)，每年5%～10%的發(fā)展為糖尿病[1]。糖尿病本身并不可怕，但作為一種終身性疾病，其可怕之處在于易出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。因此，采取積極有效的防治方法是關(guān)鍵所在，而又因糖尿病前期是發(fā)展為糖尿病的高危階段，我們當(dāng)注重該階段的防治，從未病先防理念出發(fā)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，即可有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸為“消渴”范疇，并有脾癉、消渴、消癉3個(gè)階段之分，這與2013年《中國2型糖尿病防治指南》中提出的糖尿病三級(jí)防治原則不謀而合[2]。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)預(yù)防糖尿病當(dāng)從一級(jí)預(yù)防即脾癉時(shí)期著手，目前臨床對(duì)糖尿病的預(yù)防方法主要為生活方式及藥物干預(yù)，但這2種方法各有不足而患者依從性略差。耳穴壓豆作為操作簡(jiǎn)單，安全無創(chuàng)，療效客觀的防治方法，在糖尿病的預(yù)防方面更具優(yōu)勢(shì)。本文從“未病先防”理念出發(fā)，就耳穴壓豆預(yù)防糖尿病的特色優(yōu)勢(shì)予以探討，希望能拋磚引玉，為糖尿病的預(yù)防提出建言。

1 未病先防理念的歷史沿革及意義

未病先防理念最早體現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·逆順》記載:“……上工治未病,不治已病”；《素問·四氣調(diào)神大論》曰；“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”；《素問·刺熱》亦云：“病雖未發(fā),見赤色者刺之,名曰治未病”。根據(jù)以上論述可知“未病先防”思想在疾病預(yù)防中的重要性，后世醫(yī)家對(duì)該思想也有著深刻的認(rèn)知，清初名醫(yī)喻昌《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中所載人參補(bǔ)氣湯的作用便是未雨綢繆，御外風(fēng)而未病先防；唐代孫思邈《備急千金要方·論診候》中記載的“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治預(yù)病，下醫(yī)治已病”是將疾病的發(fā)生、發(fā)展分為“未病”“欲病”“已病”3個(gè)層面，而醫(yī)者對(duì)此3個(gè)階段的認(rèn)知體現(xiàn)著自我醫(yī)術(shù)的高超與否，同時(shí)也告誡醫(yī)者當(dāng)防病于未然；此外，東漢華佗創(chuàng)作的五禽戲、晉代葛洪強(qiáng)調(diào)的氣功之術(shù)都是治未病的有效手段，而元代朱丹溪也曾撰寫著作闡述《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“不治已病治未病”的思想觀念，由此可見古代醫(yī)家對(duì)“治未病”的關(guān)注程度?！爸挝床　敝饕ㄈ糠謨?nèi)容，即首要的未病先防，其次的既病防變及最終的愈后防復(fù)，而未病先防居治未病之首，能消疾病于未然，為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，具有肯定的科學(xué)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和人民生活水平的提高,公民對(duì)自身健康的關(guān)注焦點(diǎn)正在從“已病圖治”悄然轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔床∠确溃B(yǎng)生保健”，因此，從“未病先防”理念出發(fā)，解決亞健康問題已經(jīng)成為促進(jìn)人類健康的主要議題。

2 耳穴治病的歷史淵源

耳穴是指分布于耳廓上的腧穴，為脈氣輸注的部位，可反映人體生理功能及病理變化，因此具有診斷及治療疾病的作用?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，說明耳的重要性；《靈樞·厥病》記載：“耳聾無所聞取耳中”，則明確指出了耳穴的名稱和具體作用；《陰陽十一脈灸經(jīng)》中也有關(guān)于“耳脈”的論述：“起于手背，出臂外兩骨之間，上骨下廉，出肘中，入耳中。是動(dòng)則?。憾@，煇煇焞焞，嗌腫。是耳脈主治其所產(chǎn)?。耗客獗{痛，頰痛，耳聾，為三病”?？梢姟岸}”與眼、上肢、咽喉等均有聯(lián)系；《針灸大成》中則有耳穴的明確定位，如“耳尖穴在耳輪上，卷耳取尖上是穴”；《針灸孔穴及療效便覽》中更是詳細(xì)記載了耳穴治病的操作方法，如“珠頂，兩耳當(dāng)門耳珠尖上，針一分，灸三壯……”。據(jù)此可知運(yùn)用耳穴治療疾病歷史悠久。1957年法國諾吉爾博士發(fā)現(xiàn)“外耳并非單純惟一彎曲軟骨,它與內(nèi)臟器官存在密切關(guān)系,內(nèi)臟出現(xiàn)疾患時(shí)在耳廓上有相應(yīng)點(diǎn)出現(xiàn)”，其首次提出胚胎倒置耳穴圖，在此之后，我國加大了對(duì)耳穴的研究力度。在20世紀(jì)80年代初，將耳穴的適應(yīng)證擴(kuò)大到100多種，并成立了全國耳穴研究組；90年代初我國頒布了國家標(biāo)準(zhǔn)的“耳穴名稱與部位”，并按GB/T13734-92的標(biāo)準(zhǔn)，把耳穴總數(shù)量確定為91個(gè)[3]。目前常用的耳穴療法有耳穴毫針刺法、耳穴埋針法、耳穴貼壓法以及耳穴按摩、電針、磁療等。數(shù)千年來，中醫(yī)學(xué)以其特色理論、客觀療效為國人乃至世界人民做出了巨大貢獻(xiàn)，在耳穴治病的諸多療法中不乏簡(jiǎn)、便、效、廉之法，如耳針及耳穴壓豆。

3 中西醫(yī)對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)

糖尿病前期屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，古典醫(yī)籍中并無記載，根據(jù)《素問·奇病論》相關(guān)論述“病口甘，乃五氣之溢，名為脾癉”，現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就“脾癉”的論述與糖尿病前期在很大程度上具有相似性，而中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南更直接將糖尿病前期歸于“脾癉”的范疇[4]。宋代《圣濟(jì)總錄》就“脾癉”的治療進(jìn)行完善，書中擬出中藥處方11首。到明清時(shí)期，“脾癉”的病機(jī)以及治法在《溫?zé)嵴摗泛汀稖責(zé)峤?jīng)緯》中被詳細(xì)闡述。上述記載對(duì)“脾癉”從臨床癥狀、病因病機(jī)及治法方藥所進(jìn)行的全方位剖析，也為糖尿病前期相關(guān)理論研究打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

糖尿病前期是一種血糖調(diào)節(jié)異常的狀態(tài)，以血糖高于正常參考范圍尚不能確診為糖尿病為特點(diǎn)。其包括糖耐量異常與空腹血糖受損2種狀態(tài)，兩者可單獨(dú)出現(xiàn)或是合并出現(xiàn)[5，6]。其診斷依據(jù)《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》[7]和《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]中有關(guān)糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖受損: 5.6 mmol/L(100 mg/dl)≤空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)，且2小時(shí)糖耐量小于7.8 mmol/L(140 mg/dl)。糖耐量異常:7.8 mmol/L(140 mg/dl)≤2小時(shí)糖耐量<11.1 mmol/L(200 mg/dl)，且空腹血糖小于7.0 mmol/L(126 mg/dl)。空腹血糖受損合并糖耐量異常:5.6 mmol/L(100 mg/dl)≤空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)，且7.8 mmol/L(140 mg/dl)≤2小時(shí)糖耐量<11.1 mmol/L(200 mg/dl)。糖尿病前期是發(fā)展為糖尿病的高危階段，但該階段是一個(gè)可逆的狀態(tài)，早期注意飲食、調(diào)整生活方式，能大大降低轉(zhuǎn)化為糖尿病的概率[9]，因此，糖尿病的重點(diǎn)在于預(yù)防，特別要重視糖尿病前期階段[10]?！端貑枴分赋銎D可因“數(shù)食甘美”，進(jìn)而體態(tài)“肥美”，而最終轉(zhuǎn)為消渴，即糖尿病?，F(xiàn)代臨床研究也指出超重和肥胖是導(dǎo)致糖尿病快速增長(zhǎng)的主要原因[11]，根據(jù)以上觀點(diǎn)可知中西醫(yī)在糖尿病發(fā)病過程上的認(rèn)知基本一致。

4 預(yù)防糖尿病的主要方法及現(xiàn)狀

糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的過程是可以逆轉(zhuǎn)的，其中患者的飲食、生活方式以及情緒的自我管理是逆轉(zhuǎn)這一狀態(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12,13]?！读~刀》雜志2014年就曾強(qiáng)調(diào)“糖尿病預(yù)防每延遲1年就會(huì)增加1000萬糖尿病人”。而早在1986年，我國科研團(tuán)隊(duì)就已經(jīng)意識(shí)到糖尿病預(yù)防的重要性，并針對(duì)糖耐量受損人群展開了臨床研究，由于此項(xiàng)研究在大慶地區(qū)進(jìn)行，因此稱之為大慶糖尿病預(yù)防研究[14]。該研究根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將577名糖耐量異?；颊叻譃?組，分別進(jìn)行飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并進(jìn)行為期6年的隨訪觀察。最后結(jié)果表明:糖尿病發(fā)病率飲食組為43.8%、運(yùn)動(dòng)組41.1%、飲食+運(yùn)動(dòng)組46.0%、對(duì)照組67.7%。在校正了基線體質(zhì)量指數(shù)和空腹血糖差異的比例風(fēng)險(xiǎn)分析中，與對(duì)照組相比，3個(gè)干預(yù)組發(fā)展為糖尿病的概率分別降低了31%(P<0.0005)、46%(P<0.0005)和42%(P<0.005)，而本研究結(jié)果也表明數(shù)年的生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病預(yù)防的“后效應(yīng)”可延續(xù)15～20年[15]。后來美國DPP研究、芬蘭DPS研究、日本及印度等多個(gè)國家的類似研究都證實(shí)了本項(xiàng)研究結(jié)論的可靠性[16-19]。雖然上述試驗(yàn)表明生活方式干預(yù)在糖尿病預(yù)防中可起到重要作用，但因其需要長(zhǎng)期堅(jiān)持而致患者依從性較差，且采取的干預(yù)強(qiáng)度大小也是一個(gè)重要問題[20]。

西藥在糖尿病預(yù)防過程中也占有重要地位，目前臨床上多用二甲雙胍[21]、阿卡波糖[22]、曲格列酮[23]及ACEI、ARB類[24]藥物來預(yù)防及治療糖尿病。有研究表明雙胍類藥物具有降低肥胖患者的體質(zhì)量、臨床療效顯著且可與其他藥物聯(lián)合使用等優(yōu)點(diǎn)[25-27]。但因多數(shù)藥物均存在肝腎毒性等不良反應(yīng)，同時(shí)有增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的弊端，因此，西藥預(yù)防糖尿病并不被我國糖尿病指南所推薦[28]。目前一些中成藥也被證明具有預(yù)防糖尿病的作用，如津力達(dá)顆粒[29]、金芪降糖片[30]等，但與其相關(guān)性臨床試驗(yàn)匱乏，因此采用中成藥預(yù)防糖尿病的近期和遠(yuǎn)期療效均有待考證。

綜上可知，目前糖尿病預(yù)防的主要方法為生活方式干預(yù)、藥物預(yù)防及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段干預(yù)等，但因上述各種干預(yù)手段均存在弊端，而面對(duì)糖尿病高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的現(xiàn)狀，一個(gè)安全有效的預(yù)防手段更被期待。

5 耳穴壓豆預(yù)防糖尿病的優(yōu)勢(shì)

耳針古稱“小針”“微針”或“耳底神針”[31]，是最早源于我國的一種治療方法，而耳穴壓豆則是在其基礎(chǔ)上發(fā)展而來，它的治療原理和取穴方法與耳針基本相同，但刺激性較耳針更為溫和，且能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。繼20世紀(jì)50年代耳穴圖出現(xiàn)之后，我國的耳穴研究快速發(fā)展，各種耳穴療法紛紛出現(xiàn)，而由于耳穴壓豆療法具有操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)、療效持久顯著、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)更易被人們所接受，同時(shí)其在預(yù)防糖尿病方面也有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)試述如下。

5.1 操作簡(jiǎn)單醫(yī)師根據(jù)患者病癥辨證選穴。具體操作是將質(zhì)硬而光滑的近似圓球狀小粒種子(如王不留行籽、綠豆等)或磁珠、藥丸等貼于長(zhǎng)寬各0.6 cm方形醫(yī)用膠布中心，后將該膠布緊貼于選取的耳穴上并加以按壓，使所取耳穴處出現(xiàn)酸、麻、脹或發(fā)熱感，耳穴貼壓后患者每天多次自行按壓，每次持續(xù)約1～2 min，每次壓豆3～5 d后去除，患者可隨時(shí)操作，不受時(shí)間地點(diǎn)限制。

5.2 療效顯著耳穴壓豆主要是通過刺激耳迷走神經(jīng)，將產(chǎn)生的生物信息通過耳與經(jīng)絡(luò)的感傳聯(lián)系傳入體內(nèi)，疏通氣血、平衡陰陽，使臟腑及人體各部分的功能保持相對(duì)協(xié)調(diào)平衡，提高人體抗病御邪能力，從而達(dá)到有病治病，未病先防的目的。有研究證實(shí)，耳朵是人體體表惟一有迷走神經(jīng)分布的區(qū)域，且迷走神經(jīng)興奮與代謝綜合征(肥胖、高血糖、高血壓)呈負(fù)相關(guān)[32,33]。與之有關(guān)的動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)耳迷走神經(jīng)進(jìn)行經(jīng)皮刺激可顯著降低實(shí)驗(yàn)小鼠的血糖濃度及糖化血紅蛋白濃度[34]，而臨床相關(guān)性試驗(yàn)也表明對(duì)耳迷走神經(jīng)點(diǎn)進(jìn)行刺激，可具備降糖即時(shí)效應(yīng)[35]，而對(duì)IGT患者而言，可使其空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白含量降低[36]。

5.3 安全無創(chuàng) 患者易接受耳穴壓豆屬于體表刺激，與耳穴毫針刺、皮內(nèi)針相比，其為非侵入性療法，無創(chuàng)且安全性更高，不良反應(yīng)少，而患者依從性較高。

5.4 成本低廉 減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)一旦確診糖尿病，患者需終身服藥，而使醫(yī)療資源消耗巨大，據(jù)IDF估計(jì)，糖尿病的花費(fèi)約占所有衛(wèi)生資源的11%。而耳穴壓豆所需材料成本極其低廉，是醫(yī)療資源短缺的發(fā)展中國家在防治糖尿病方面的不二選擇。

5.5 兼容性強(qiáng)耳穴壓豆屬于體表物理刺激療法，可以和其他干預(yù)措施聯(lián)合使用。臨床試驗(yàn)證實(shí)，耳穴壓豆聯(lián)合降糖藥可增強(qiáng)臨床療效，且對(duì)IGT患者體質(zhì)量的降低具有積極作用[37]。同樣耳穴壓豆聯(lián)合生活方式干預(yù)可增強(qiáng)臨床降糖效果[38]。此外，有試驗(yàn)表明耳穴壓豆尚能聯(lián)合穴位貼敷[39]、拔罐[40]等以發(fā)揮更好的降糖作用。

綜上所述，糖尿病前期是進(jìn)展為糖尿病的關(guān)鍵階段，而對(duì)此階段的阻斷或逆轉(zhuǎn)即體現(xiàn)著“未病先防”理念，其具有重要的臨床意義與實(shí)踐價(jià)值?，F(xiàn)階段糖尿病預(yù)防的主要方法為生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)，但因兩者存在各種弊端而使患者依從性較差。而耳穴壓豆預(yù)防糖尿病具有操作簡(jiǎn)單、成本低廉、患者依從性高及兼容性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，可作為臨床預(yù)防糖尿病的新方法，同時(shí)筆者希望以此為例而使未病先防理念更加深入人心，為亞健康問題的解決提供一條新思路。