鄒 文 周 明 侯慧銘 龔 禮 胡梁深 邵 熙

臀肌攣縮是臀肌及相關(guān)筋膜因多種因素導(dǎo)致的纖維變性、攣縮，而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能受損，主要表現(xiàn)在步態(tài)及體征的異常[1]，常見于幼年、青少年人群[2]。有不少醫(yī)者及相關(guān)學(xué)者提出臀多次部反復(fù)的注射藥物(特別是含有對(duì)人體有刺激的成分)，可造成肌纖維炎、局部組織出血水腫，最終發(fā)展成為瘢痕[3]，活動(dòng)時(shí)肌肉收縮后攣縮。就兒童及青少年群體而言，臀肌攣縮的出現(xiàn)可使其在之后的發(fā)育成長(zhǎng)中引起髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，骨盆傾斜，甚則脊柱側(cè)彎等。本研究予關(guān)節(jié)鏡下射頻松解配合金黃膏治療臀肌攣縮癥，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南昌市洪都中醫(yī)院2019年8月—2020年9月住院部，臀肌攣縮(葉氏分型中的B型、C型)患者為研究對(duì)象，共30例患者納入本項(xiàng)研究，該研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究分為治療組和對(duì)照組2組，每組15例。治療組中男性7例，女性8例；平均年齡(23.63±3.15)歲；其中B型6例，C型9例。對(duì)照組中男性8例，女性7例；平均年齡(23.57±3.21)歲；其中B型7例，C型8例。2組患者性別、年齡、臀肌攣縮類型等資料比較，存在臨床可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為臀肌攣縮癥(單側(cè)或雙側(cè)病變)；②站立位時(shí)下肢外旋，膝關(guān)節(jié)不能完全并攏；③步態(tài)呈“外八字”，步行時(shí)搖擺，快行呈現(xiàn)跳躍狀態(tài)；④活動(dòng)時(shí)髖部有彈響聲，且“Ober’s”“交腿征”提示陽性；⑤影像檢查提示骨盆無異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在髖關(guān)節(jié)骨性疾患；②存在認(rèn)知、視聽及精神疾患，不能配合研究者；③存在嚴(yán)重的心、肺等臟器疾患者者；④不能參與并完成整個(gè)療程者。

1.4 治療方法對(duì)照組患者呈側(cè)臥姿勢(shì)，麻醉方式可使用腰麻/全麻，進(jìn)行規(guī)范消毒后鋪巾，在局部進(jìn)行體表標(biāo)志的標(biāo)記，如股骨大粗隆、攣縮帶等。之后在股骨大粗隆頂點(diǎn)后上、后緣兩處2 cm的位置分別切大小約1 cm切口(分別為后上切口和后下切口)，2個(gè)切口分別用于關(guān)節(jié)鏡觀察和操作器械，切口切開后，將皮下相關(guān)組織清理干凈后將攣縮帶剝出顯現(xiàn)于視野內(nèi)，建立手術(shù)操作空間，將灌注液接入手術(shù)處(3000 ml 0.9%NS+1 ml 0.1%腎上腺素)。在整個(gè)手術(shù)階段，要求患者患側(cè)肢體始終呈屈髖屈膝內(nèi)收的狀態(tài)，這能使此處的攣縮帶始終緊張，之后順著股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)行C型松解，由淺及深的方式讓射頻汽化進(jìn)行攣縮帶的橫切斷。確定完全松解后，術(shù)者將患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行多次屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)，觀察關(guān)節(jié)活動(dòng)是否存在彈響聲，確?；紓?cè)肢體關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，Ober’s 征呈(-)，并密切關(guān)注術(shù)口是否存在活動(dòng)性出血，如無異常則將負(fù)壓引流管放置好后則進(jìn)行傷口縫合。術(shù)后康復(fù)：患者意識(shí)恢復(fù)正常后即可進(jìn)行抬腿、抬股四頭肌等康復(fù)活動(dòng)；術(shù)后囑咐患者進(jìn)行兩側(cè)交替?zhèn)扰P，進(jìn)行壓迫術(shù)處止血；另一側(cè)進(jìn)行冰袋外敷，需及時(shí)更換體位(2 h/次)，對(duì)疼痛不耐受的患者可酌情使用止痛藥，并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行對(duì)癥治療。術(shù)后第2天患者可在床上進(jìn)行側(cè)抬腿訓(xùn)練，下床步行時(shí)需呈直線，并積極完成10 min/h的并腿下蹲(4 min)、坐位翹腿(3 min)等體位的康復(fù)活動(dòng)。而針對(duì)深部臀中小肌或髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群或髖關(guān)節(jié)囊松解的患者，則在術(shù)后2 d后再行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予術(shù)后1周在傷口周圍使用金黃膏外敷，并按照康復(fù)要求進(jìn)行康復(fù)治療，待傷口愈合后停止使用金黃膏。

1.5 觀察指標(biāo)①治療效果根據(jù)黃耀添等[4]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用步態(tài)、交腿試驗(yàn)、并膝下蹲、對(duì)體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的影響來評(píng)定出院前、出院后6個(gè)月、出院后12個(gè)月時(shí)，3個(gè)階段患者的治療評(píng)分，可分為痊愈(4分)、顯效(3分)、有效(2分)、無效(0分)4個(gè)等級(jí)。等級(jí)判定具體為痊愈: 以上4項(xiàng)都正常; 顯效:活動(dòng)時(shí)步態(tài)無異常，交腿試驗(yàn)完成稍差和/或并膝下蹲稍差，日常生活運(yùn)動(dòng)基本無受限; 有效: 輕度外八字步態(tài)，交腿試驗(yàn)和/或并膝蹲完成差，日常生活運(yùn)動(dòng)有一定受限; 無效: 手術(shù)無效。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②評(píng)定患者對(duì)此次手術(shù)總體滿意度及滿意率；滿意程度分為4個(gè)等級(jí)，分別為十分滿意、滿意、比較滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后評(píng)分比較分別在2組患者治療前后、出院后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行評(píng)分對(duì)比，結(jié)果顯示治療組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

表1 2組患者治療前后評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者療效比較治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組患者術(shù)后滿意度比較治療后讓患者配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度評(píng)定，最終結(jié)果顯示治療組滿意程度優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后滿意度比較 (例，%)

3 討論

在臀肌攣縮癥早期，一般不會(huì)有明顯的髖部不適感及表現(xiàn)，但患病日久，髖部周圍的攣縮帶會(huì)引起其他正常生理結(jié)構(gòu)的變化，最終引起步態(tài)及姿勢(shì)的異常，使患者日常生活能力受到巨大影響[5]。本研究采用葉氏分型，主要分為A、B、C三型，A型(髂脛束攣縮)的攣縮帶位于淺層，使用小針刀則可完成松解[6]。B、C型攣縮帶涉及到臀大肌淺筋膜或者深筋膜，僅靠小針刀松解效果不理想，需更能深入的手術(shù)方式，如切開或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[7]。

臨床上，對(duì)臀肌攣縮癥最主要的方法是進(jìn)行攣縮帶松解，治療手段分保守與手術(shù)2種。保守方法治療療效有限，適合癥狀輕的患者。手術(shù)治療主要包括3種：小針刀微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。小針刀微創(chuàng)手術(shù)能松解攣縮帶，但松解范圍有限，并不能根治深層的攣縮帶。開放手術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展的較為成熟，但也存在明顯缺點(diǎn)[8]，即開放手術(shù)的通病——切口大，即使術(shù)后傷口愈合仍會(huì)遺留較大的或淺或明顯的瘢痕，此手術(shù)針對(duì)人群主要是兒童及青少年，對(duì)術(shù)后傷口美觀性要求高，且開放手術(shù)創(chuàng)口較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)可影響康復(fù)進(jìn)程，且較大面積的血腫有可能刺激機(jī)體而導(dǎo)致再次攣縮[9]。

本研究使用關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療臀肌攣縮癥避免了開放手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大及復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，有利于術(shù)后的康復(fù)；同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)機(jī)體傷害小，大大降低了術(shù)后的疼痛感，使術(shù)后的患者恢復(fù)進(jìn)程加快[10]。術(shù)后患處予金黃膏外敷，能夠讓傷口減輕疼痛，有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛的效果。其中的中藥成分(大黃、黃柏)有清熱解毒、散結(jié)消腫功效，抗炎效果顯著。關(guān)節(jié)鏡下射頻松解配合金黃膏治療幫助患者恢復(fù)或者改善髖關(guān)節(jié)功能,為臨床該病提供借鑒，值得臨床應(yīng)用與推廣。