張 靜 羅楚凡 周 馨 萬冬桂

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029

三陰性乳腺癌是乳腺癌的一種特殊類型，因其雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子（HER-2）均為陰性而得名。據(jù)報道[1]，三陰性乳腺癌占乳腺癌的15%～20%，在我國占比約為22%，高于歐美國家。與非三陰性乳腺癌相比，三陰性乳腺癌侵襲性強(qiáng)，組織學(xué)分級高，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，中位生存時間約為10 個月[2-4]。三陰性乳腺癌特殊性和復(fù)雜性使其成為研究的熱點和難點之一。中醫(yī)中藥的介入有望為攻克此難題開辟新的道路。研究發(fā)現(xiàn)[5]，對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的三陰性乳腺癌患者，中醫(yī)藥可以降低其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。萬冬桂教授從事臨床工作30 余年，作為第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從于李佩文教授，現(xiàn)為中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，以乳腺癌為主要研究方向，于2012 年開設(shè)三陰性乳腺癌專病門診，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅長從痰論治三陰性乳腺癌，并創(chuàng)立了蔞慈散結(jié)方（瓜蔞皮、山慈菇、貓爪草、生甘草等），該方是萬教授的經(jīng)驗方，臨床取得了滿意療效?，F(xiàn)將萬教授從痰論治的臨證經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下：

1 “百病多由痰作祟”，痰濁內(nèi)生是三陰性乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

1.1 痰濁內(nèi)生是三陰性乳腺癌形成的重要病機(jī)

中醫(yī)自古就有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之說。惡性腫瘤為有形之物，從痰論治乳腺癌由來已久[6]。《仁齋直指方》有云“夫痰者，津液之異名”，引起津液代謝異常的任何病因病機(jī)都有可能釀生痰證。從臟腑角度出發(fā)，腎主水，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若肺脾腎功能異常，導(dǎo)致水液代謝失常，從而為痰、為飲、為濕，日久阻礙氣血運(yùn)行，血停為瘀，膠結(jié)成癌。三陰性乳腺癌的病因，如臟氣虧虛、肝郁氣滯、外感六淫等，都可導(dǎo)致水液代謝異常，促生痰濁。因此，痰濁內(nèi)生是三陰性乳腺癌形成的重要病機(jī)。

1.2 痰濁凝結(jié)是三陰性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因

痰濁為病，變化多端，或隨氣走竄干擾，或停聚于臟腑經(jīng)絡(luò)之間。首先，痰性流動，不拘一處，沈金鏊《雜病源流犀燭》有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有?！碧惦S氣行，流竄全身，而致痰濕阻肺、痰蒙清竅、痰瘀阻絡(luò)，一定程度上與三陰性乳腺癌惡性程度高，易發(fā)生肺、腦等臟器轉(zhuǎn)移相關(guān)。其次，痰性膠著黏膩，其一旦形成，難以徹底祛除，纏綿難愈，這與三陰性乳腺癌預(yù)后不良相似。

1.3 痰濕質(zhì)是三陰性乳腺癌的常見體質(zhì)

現(xiàn)代醫(yī)家公認(rèn)的體質(zhì)分類方式為《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)體質(zhì)分為9 種。研究表明[8-9]，痰濕體質(zhì)在三陰性乳腺癌患者群體中占一定數(shù)量，并且排位比較靠前的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，這類體質(zhì)患者常會出現(xiàn)痰濕證候。萬教授觀察到三陰性乳腺癌患者多表現(xiàn)為體型肥胖、舌體胖大有齒痕、脈滑大或濡細(xì)等痰濕體質(zhì)或證候特點。

2 “結(jié)者散之”，化痰散結(jié)是防治三陰性乳腺癌的重要法則

三陰性乳腺癌病因病機(jī)復(fù)雜，以痰濁內(nèi)生為主，又可兼見正虛、血瘀、氣滯、熱毒等，治療上以化痰散結(jié)為主，多法并舉。研究證實[10-12]，以化痰散結(jié)為基本組方依據(jù)的中藥能夠較好地改善患者臨床癥狀，有效延長生存期。萬教授博采眾家之長，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，拓展了化痰散結(jié)法在防治三陰性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用，臨床療效顯著，并形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想。

2.1 治痰先治氣，疏肝健脾是關(guān)鍵

萬教授認(rèn)為痰證的基本病機(jī)屬于氣化失常，呈現(xiàn)出“氣化不及”或“氣化不行”的病機(jī)特點。

2.1.1 氣化不及，因“虛”生痰 脾氣健運(yùn)是機(jī)體津液正常輸布的關(guān)鍵，脾臟虛則水谷不從正化，反為痰飲而干肺?！兜は姆ā分兄赋觥爸翁抵?，實脾土，燥脾濕，是治其本”之原則，《醫(yī)宗必讀》中指出“惟脾虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”。可見痰的形成與脾土虧虛關(guān)系密切，而三陰性乳腺癌患者經(jīng)過多程治療，脾胃虧虛較常見。故萬教授臨床上重視調(diào)理脾胃，常選用六君子湯、二陳湯等，藥如黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、佛手、枳殼、焦三仙等。萬教授擅長用石菖蒲以除痰消積、舒脾開胃，且石菖蒲具有抗焦慮抑郁、鎮(zhèn)靜、改善認(rèn)知功能、促進(jìn)消化液分泌、緩解腸道平滑肌痙攣等作用[13-14]，對三陰性乳腺癌患者諸多并發(fā)癥亦有裨益。此外，腎為先天之本，腎氣虛衰，根本不充，則痰濁內(nèi)生。研究發(fā)現(xiàn)[15]，三陰性乳腺癌BRCA 基因突變率為11.2%。萬教授認(rèn)為，其與遺傳因素密切相關(guān)，這與中醫(yī)先天不足的理念相契合。故臨床上常將益腎填髓與化痰法合用，常選用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、女貞子、枸杞子等。

2.1.2 氣化不行，因“郁”生痰 郁痰的病機(jī)重在濁邪郁滯，影響臟腑氣機(jī)升降出入，水谷精微失于“正化”而形成痰濁，屬“氣化不行”而生痰?！秶?yán)氏濟(jì)生方》云“人之氣道貴乎順，順則津飲流通，決無痰飲之患”，因此治療上應(yīng)以理氣化痰法為主。王志慧[16]、沈霞平[17]運(yùn)用理氣化痰法在乳腺癌術(shù)后輔助化療及預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面取得了較為滿意的療效。萬教授謹(jǐn)遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治氣”，以“順氣為先，分導(dǎo)次之”為主要治療原則，總以調(diào)氣、解郁、行滯為要，將其靈活應(yīng)用于三陰性乳腺癌的治療。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝氣不舒密切相關(guān)，“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”，甚或氣郁則火逆上，熬煉津液成痰，“七情郁而生痰動火”，產(chǎn)生諸多變證?！芭右愿螢橄忍臁?，調(diào)理肝氣是基礎(chǔ)。所以萬教授診治三陰性乳腺癌過程中尤其重視疏肝理氣，常用藥物如柴胡、郁金、香附、玫瑰花、凌霄花、合歡皮等，酌情加用丹皮、赤芍、虎杖等清肝熱，加用當(dāng)歸、生地、白芍、龜甲等柔肝陰，同時在常規(guī)疏肝解郁之外，還注重加入陳皮、炒梔子、炒白術(shù)、枳殼、紅花等藥物消食行滯，兼顧食郁、濕郁、血郁等。

2.1.3 寬胸理氣，疏通乳絡(luò) 乳腺癌發(fā)病無論因痰因郁因瘀，均可致氣機(jī)運(yùn)行不暢，且乳房居于胸中，與多條經(jīng)脈相連，若氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，可致多種乳房疾病的發(fā)生，所以萬教授在臨床辨證辨病的同時，兼顧寬胸理氣，疏通乳絡(luò)，酌情加用瓜蔞皮、絲瓜絡(luò)、王不留行、路路通、橘絡(luò)、露蜂房等，且路路通、露蜂房、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)來源于中醫(yī)同氣相求、取象比類理論，是乳房脹痛、胸脅疼痛的常用藥物。

2.1.4 引經(jīng)報使，分消痰濁 痰隨氣行，無處不到，因此處方時應(yīng)酌情加用一些引經(jīng)藥物。如痰阻于頭部，癥見頭暈頭痛等，可加川芎、藁本、菖蒲等；痰阻于下，癥見下肢麻木、疼痛等，可加獨活、牛膝、地龍等；痰阻于肺，癥見咳嗽、胸悶等，可加浙貝、海浮石、瓜蔞皮等；痰阻中焦，癥見惡心、嘔吐、納差等，加清半夏、竹茹、陳皮等；痰阻于肝膽，癥見脅肋疼痛、心煩易怒等，加郁金、八月札、虎杖等。此外，萬教授還善用升麻作為一方之使，使一身氣機(jī)通暢，分消痰濁。

2.2 “未病先防，既病防變”，痰瘀并治是理念

2.2.1 “先安未受邪之地”，化痰祛風(fēng)防蘊(yùn)阻 三陰性乳腺癌較其他類型乳腺癌更容易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移[18-19]。這與痰阻氣機(jī)、痰蘊(yùn)于肺、痰蒙清竅密切相關(guān)，同時也體現(xiàn)了痰證由淺入深、由輕到重的過程。肺轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移的形成，或因痰阻經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)阻于肺，或因肝郁化火，挾痰挾風(fēng)上擾清竅，以致氣血痰毒瘀結(jié)而成。“治未病”理念是中醫(yī)的精髓之一。《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！迸R床通過防止痰的生成，減少痰的蓄積，控制痰證進(jìn)展，酌情加入百合、浙貝母、杏仁、鱉甲、莪術(shù)、生牡蠣、僵蠶等宣肺化痰，祛風(fēng)通絡(luò)，在預(yù)防肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等方面起著重要作用。

2.2.2 及時消除痰濁，以免痰多為患 首先，生痰之源不外乎外感、內(nèi)傷、飲食、勞倦、瘀血停積等，針對不同病機(jī)，采用宣肺清熱、健脾溫腎、舒肝行氣、活血除濕等法，避免痰濁為患。其次，痰濕及氣虛、陽虛體質(zhì)是三陰性乳腺癌最多見的體質(zhì)類型，改善偏頗體質(zhì)，可以早期預(yù)防其發(fā)生與發(fā)展，從而改善預(yù)后。再次，痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因子，臨床上常先因病生痰，而后又因痰致病，二者互為因果。肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻是三陰性乳腺癌的主要發(fā)病原因，而痰濁內(nèi)阻又進(jìn)一步導(dǎo)致肝脾腎功能失常，循環(huán)往復(fù)，使病情惡化，繼而導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，在疾病發(fā)生的初始階段，應(yīng)及早診治，以防發(fā)展及傳變。

3 典型案例

患者，女，48 歲，2014 年5 月10 日就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科?；颊哂?013 年4 月行“右乳癌改良根治術(shù)”，病理示：浸潤性小葉癌（大小10 cm×9 cm×4.5 cm），可見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19/27。免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（約50%+），表皮生長因子受體（+）。診斷：右側(cè)乳腺癌、pT3N3M0Ⅲc 期三陰性。術(shù)后行輔助放化療并規(guī)律復(fù)查。其母親有乳腺癌病史。

2014 年3 月，腫瘤標(biāo)志物異常增高，PET-CT 報告多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，予吉西他濱+順鉑方案化療?；熯^程中出現(xiàn)惡心納差、乏力，舌體胖大，苔白膩，脈沉細(xì)。辨證為脾腎兩虛、痰濕內(nèi)阻，方以六君子湯合六味地黃湯加減。方藥：清半夏10 g、陳皮10 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、山藥15 g、山萸肉10 g、澤瀉10 g、白芍15 g、生甘草5 g。2 個周期后復(fù)查肝內(nèi)病灶消失，淋巴結(jié)縮小，腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常，療效評價部分緩解，后繼續(xù)化療，中藥在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上隨癥加減，5 個周期后評估完全緩解。

2014 年11 月，開始吉西他濱間斷維持治療4 個周期，出現(xiàn)Ⅱ度血小板減低及Ⅱ度藥物性肝損傷，中藥在前方基礎(chǔ)上加用二至丸、虎杖、敗醬草各15 g，以補(bǔ)腎清肝，提升血小板，保護(hù)肝功能。

2015 年2 月，停止維持化療，改用口服中藥維持治療，辨證屬脾腎兩虛，余毒未盡，方以四君子湯合二至丸及蔞慈散結(jié)方加減。方藥：黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、生甘草5 g、浙貝母15 g、瓜蔞皮15 g、山慈菇9 g、貓爪草30 g、生牡蠣30 g、夏枯草15 g 等。同時酌情選擇中成藥以化痰散結(jié)，扶正培本。規(guī)律復(fù)查至2020 年5 月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一線治療無進(jìn)展生存期達(dá)到72 個月。

按：該患者為晚期三陰性乳腺癌患者，形體肥胖，痰濕體質(zhì)，有家族史。術(shù)后13 個月出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)，體現(xiàn)了三陰性乳腺癌脾腎兩虛、痰濁內(nèi)阻的病機(jī)特點?；颊呋熎陂g，中醫(yī)以健脾補(bǔ)腎為主，六君子湯、六味地黃湯加減，減輕消化道及骨髓抑制等不良反應(yīng)；化療結(jié)束后，病灶消失，換用單純中藥維持治療，則在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上配合化痰散結(jié)、解毒抗瘤之品，以防復(fù)發(fā)。其中瓜蔞皮、山慈菇、貓爪草、生牡蠣等是萬教授臨床最常用的化痰散結(jié)藥，亦是萬教授防治三陰性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗方——蔞慈散結(jié)方的主要組成。多項研究證明[20-23]，山慈菇可通過影響血管內(nèi)皮生長因子-A相關(guān)血管生成，進(jìn)而抑制乳腺癌上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，使細(xì)胞周期阻滯在G2期，誘導(dǎo)凋亡，具有明顯的抗癌效應(yīng)；貓爪草總皂苷等有效成分通過促進(jìn)機(jī)體非特異性免疫功能，提高免疫活性，間接抑制腫瘤細(xì)胞增長，減慢腫瘤生長速度[24-26]。該患者目前仍在隨訪中，病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量良好，提示中藥健脾補(bǔ)腎、化痰散結(jié)在三陰性乳腺癌的治療與康復(fù)中有重要作用，也是萬冬桂教授治療成功的諸多案例之一，值得進(jìn)一步總結(jié)歸納，并加以推廣。

4 小結(jié)

痰濁凝結(jié)是三陰性乳腺癌發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，亦是影響預(yù)后的重要因素?；瞪⒔Y(jié)法是三陰性乳腺癌的重要治法之一，萬教授拓展化痰散結(jié)在預(yù)防三陰性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用，并分別從“因虛生痰”及“因郁生痰”辨證遣方用藥，同時貫徹“未病先防，既病防變”的中醫(yī)理念，減少痰的生成，抑制痰的聚集，控制痰證進(jìn)展，從而預(yù)防疾病進(jìn)展。