孫水華 余志紅 李明乾 何海棟 賈 翔 陳嘉斌 柴可群▲

1.浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州 310012；2.浙江省立同德醫(yī)院呼吸科，浙江杭州 310012；3.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院康復(fù)科，浙江臺(tái)州 318000

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，亦是全球癌癥死亡的主要原因[1]。我國(guó)肺癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)1.63%[2]。我國(guó)肺癌患者的5 年總體生存率僅有19.8%，全世界大多數(shù)國(guó)家肺癌的5 年生存率均不到20%[3]。新近診斷的肺癌患者中大多數(shù)確診時(shí)已屬晚期[4]，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，多采用放化療、分子靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等綜合方法[5]。而中醫(yī)藥治療在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]，因而近年來備受關(guān)注。柴可群教授系浙江省名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30 余年，在治療惡性腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富，并擅長(zhǎng)應(yīng)用藥對(duì)治療腫瘤，療效頗佳。藥對(duì)是指臨床上常用且相對(duì)固定的兩味或數(shù)味中藥配伍而成，它的組成以七情合和為理論基礎(chǔ)[7]，是方劑中最少的組方形式。一個(gè)精當(dāng)?shù)乃帉?duì)，力專效宏，臨床用之可起到事半功倍之效。筆者有幸?guī)煆牟窨扇航淌?，受益匪淺。現(xiàn)選取其部分治療肺癌的常用藥對(duì)介紹如下：

1 健脾補(bǔ)腎以扶助正氣

肺癌病位在肺，與脾、腎二臟密切相關(guān)。脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，肺氣得充。脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，日久蘊(yùn)積成痰，釀久成毒，痰毒互結(jié)，導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。腎為氣之根，肺主一身之氣皆根于腎，腎中精氣虧虛，失其溫煦濡養(yǎng)之功，則肺失宣降，通調(diào)水道功能減退，可聚濕成痰，日久成積?；蚓貌〖澳I，腎主蒸騰氣化失常，則釀濕成痰，與邪毒搏結(jié)于肺，而成肺癌。肺癌的正虛與脾虛、腎虛密切相關(guān)，故在治肺的同時(shí)，要重視健脾補(bǔ)腎之法。

1.1 山藥、芡實(shí)

山藥性平，味甘，歸肺、脾、腎經(jīng)，具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾肺、補(bǔ)腎固精之效?，F(xiàn)代研究表明，山藥多糖能夠減輕化療藥物環(huán)磷酰胺對(duì)小鼠肝脾的損傷，對(duì)小鼠具有良好的保護(hù)作用[8]。芡實(shí)性平，味甘、澀，歸脾、腎經(jīng)，功善益腎固精，補(bǔ)脾止瀉，除濕止帶。柴可群教授認(rèn)為兩藥相合，補(bǔ)澀同用，共奏健脾止瀉、益腎澀精之效，補(bǔ)益之中兼能收澀。山藥性平，不燥不膩，作用和緩，平補(bǔ)脾腎。芡實(shí)味甘以補(bǔ)脾，味澀以固腎。臨證多用于肺癌術(shù)后身體羸弱，虛不受補(bǔ)者。臨證常用劑量：山藥30 g、芡實(shí)30 g。

1.2 薏苡仁、枸杞子

薏苡仁性微寒，味甘、淡，歸肺、脾、胃經(jīng)，功善利水滲濕、健脾止瀉、排膿除痹、解毒散結(jié)?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，薏苡仁的提取物薏仁多糖組分可有效地誘發(fā)人肺癌A549 細(xì)胞的凋亡[9]。枸杞子性平，味甘，歸肝、腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎，益精明目之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枸杞子具有抗腫瘤、抗衰老、抗應(yīng)激、增強(qiáng)免疫力等作用[10]。柴可群教授認(rèn)為兩藥伍用，共奏補(bǔ)脾益腎、扶正抗癌之效。肺癌以正虛為本，枸杞子滋腎而補(bǔ)先天之本，薏苡仁健脾而壯后天之本，先后天之本得補(bǔ)則人體正氣得充。臨證多用之以增強(qiáng)患者免疫力，減緩其放化療的不良反應(yīng)。臨證常用劑量：薏苡仁30 g、枸杞子18 g。

1.3 太子參、五味子

太子參性平，味甘、微苦，歸脾、肺經(jīng)，具有益氣健脾、生津潤(rùn)肺之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，太子參具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗應(yīng)激、保護(hù)腎臟等作用[11]。五味子性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經(jīng)，功善收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心。《本草備要》云其“五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水”?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，五味子中有效成分木脂素具有抗腫瘤、抗氧化、抑菌的作用[12]。柴可群教授認(rèn)為兩者合用，一甘一酸，一補(bǔ)一斂，體現(xiàn)了肺司開闔之機(jī)宜。五味子雖五味俱全，以酸為主，長(zhǎng)于收斂，然其性溫，味甘質(zhì)潤(rùn)，兼能滋陰、益氣，為斂補(bǔ)之佳品。與補(bǔ)脾肺之太子參伍用，共奏健脾、補(bǔ)腎、納氣之效，用以治療肺癌日久腎不納氣之咳喘。臨證常用劑量：太子參30 g、五味子9 g。

2 化痰解毒以消散癌腫

痰毒是肺癌發(fā)生、發(fā)展最根本的病理性產(chǎn)物，因此柴可群教授在肺癌的診療中尤為重視從痰從毒論治，五臟六腑雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，化痰之源無不在脾，生痰之本無不在腎。故化痰解毒治法應(yīng)建立在健脾補(bǔ)腎之基礎(chǔ)上，單用恐難奏效，反易損傷正氣，亦是治病務(wù)必求本之意。柴可群教授根據(jù)“痰毒互結(jié)”“痰濁內(nèi)聚”之主要病機(jī)衍化出化痰解毒、化痰軟堅(jiān)、化痰清熱、溫化寒痰、化痰逐瘀等治法，意在從痰毒論治，化痰解毒以消散癌腫[13]。

2.1 半夏、黃芩

半夏性溫，味辛，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之效?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，半夏含有半夏淀粉、揮發(fā)油、生物堿等多種成分，具有抗炎、抗衰老、止咳平喘、抗腫瘤等作用[14]。黃芩性寒，味苦，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，為清熱燥濕、瀉火解毒之品。有研究表明，黃芩苷能夠明顯抑制肺癌細(xì)胞A549 的增殖與遷移，且抑制效果與藥物使用劑量呈正相關(guān)[15]。柴可群教授認(rèn)為黃芩苦寒清熱化痰，半夏辛溫燥濕化痰，一溫一寒，辛開苦降，溫而不燥，涼而不寒，藥證合度，常用于肺癌證見痰熱互結(jié)者。臨證常用劑量：半夏12 g、黃芩12 g。

2.2 蒲公英、連翹

蒲公英性寒，味甘、苦，入肝、胃經(jīng)，具有清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒲公英含有酚酸類、黃酮類、揮發(fā)油等多種有效成分，有抗病毒、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抑菌等方面的藥理作用[16]。連翹性微寒，味苦，歸肺、心、小腸經(jīng)，功善清熱解毒，消腫散結(jié)。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，連翹具有抗炎、解熱、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[17]。柴可群教授認(rèn)為兩藥相須為用，清熱解毒、消腫散結(jié)之力益增，既可消減實(shí)體瘤，又能在隨訪期抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，可用于肺癌痰熱毒邪互結(jié)，且兩藥還可入血分，對(duì)肺癌患者肺熱痰中帶血亦有較好的療效。臨證常用劑量：蒲公英30 g、連翹18 g。

2.3 金蕎麥、僵蠶

金蕎麥性涼，味微辛、澀，歸肺經(jīng)，清熱解毒、排膿祛瘀。金蕎麥提取物對(duì)體外培養(yǎng)的人肺腺癌細(xì)胞具有殺傷作用，在體內(nèi)對(duì)小鼠Lewis 肺癌具有抑制作用[18]。僵蠶性平，味咸、辛，歸肝、脾經(jīng)，具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶的主要活性成分為蛋白質(zhì)、草氨酸、脂肪等，具有抗癌、抗凝、抑菌、催眠等作用[19]。柴可群教授認(rèn)為金蕎麥善祛有形之痰，主癰疽惡瘡毒腫。然僵蠶軟堅(jiān)散結(jié)，亦化無形之痰。兩藥相配，適用于肺癌之咳嗽痰多、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。臨證常用劑量：金蕎麥30 g、僵蠶12 g。

3 疏肝解郁以調(diào)暢情志

柴可群教授認(rèn)為情志是“免疫調(diào)節(jié)劑”，既能致病，又可治病[20]。當(dāng)突然的、劇烈的或持久的情志刺激引起人體氣機(jī)紊亂，臟腑氣血陰陽功能失調(diào)，可致癌癥的發(fā)生，故肺癌的發(fā)生與情志密切相關(guān)，且情志因素方面的刺激亦會(huì)加重病情。在情志致病中，以肝郁氣滯對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后最為重要。故在肺癌的診療過程中，在辨證的基礎(chǔ)之上，亦十分注重情志的調(diào)節(jié)，配以疏肝解郁之法，使肝氣得舒，經(jīng)脈得通，氣血津液得暢，以緩解部分癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

3.1 柴胡、白芍

柴胡性微寒，味辛、苦，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏肝解郁、和解表里、升陽舉陷、退熱截瘧之功。白芍性微寒，味酸、苦，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛，平抑肝陽，斂陰止汗。柴可群教授認(rèn)為兩藥辛酸相配，一散一斂，白芍之酸斂制柴胡之辛，使疏肝而不過，柔肝而不斂邪，共奏疏肝柔肝之效，使肝之疏泄功能得復(fù)。七情內(nèi)傷，以肝氣郁滯對(duì)肺癌的發(fā)生、發(fā)展最為重要，故在肺癌的診治中常使用該藥對(duì)，以達(dá)疏肝解郁，使氣機(jī)條暢而五臟安。臨證常用劑量：柴胡12 g、白芍12 g。

3.2 青皮、陳皮

青皮性溫，味辛、苦，歸肝、膽、胃經(jīng)，具有疏肝破氣、消積化滯之效。陳皮性溫，味辛、苦，歸脾、肺經(jīng)，理氣健脾、燥濕化痰。柴可群教授認(rèn)為兩藥配伍，青皮行氣于左，陳皮理氣于右，左升右降，左右兼顧，升降有序，以達(dá)疏肝和胃、理氣止痛之效，適用于肺癌胸脅脹痛者。臨證常用劑量：青皮12 g、陳皮12 g。

3.3 枳殼、郁金

枳殼性微溫，味辛、苦、酸，歸脾、胃經(jīng)，具有理氣寬中、行滯消脹之功?！墩渲槟摇份d其“泄肺中不利之氣”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枳殼中含有揮發(fā)油、香豆素、黃酮、生物堿等其他化合物，具有降血脂、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗腫瘤等藥理作用[21]。郁金性涼，味辛、苦，歸心、肺、肝經(jīng)，行氣解郁，涼血破瘀。柴可群教授認(rèn)為兩藥合用，氣血并治，枳殼辛散行于氣分，以理氣消脹為要，郁金質(zhì)輕氣竄既走氣分，又入血分，以行氣散瘀為主，兩藥共奏行氣解郁之功，常用于肺癌以胸脅脹悶為主的患者。臨證常用劑量：枳殼12 g、郁金12 g。

4 溫陽通絡(luò)以散寒防變

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有“陽化氣，陰成形”“積之始生，得寒乃生”的觀點(diǎn)，是對(duì)腫瘤產(chǎn)生機(jī)制的高度概括。從肺癌形成病機(jī)來看，有其陰寒痼結(jié)之面，即痰、濕、瘀、寒、毒等諸邪膠結(jié)不去，凝滯體內(nèi)而成。從宏觀辨證角度來看，畏寒肢冷、手足不溫、溲清便溏等陽虛相關(guān)癥狀在肺癌患者不同階段均可出現(xiàn)，這與肺癌發(fā)生、發(fā)展所致脾腎陽虛，氣血生化不足，正虛無力抗邪有著密切的關(guān)系。故在肺癌的診療過程中，宜運(yùn)用溫補(bǔ)陽氣以扶助正氣的方法，從而改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，緩解陽虛相關(guān)癥狀，防復(fù)防變，延長(zhǎng)患者生存期。

4.1 桂枝、當(dāng)歸

桂枝性溫，味辛、甘，歸肺、心、膀胱經(jīng)，具有發(fā)表解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣之效。當(dāng)歸性溫，味辛、甘，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗腫瘤、抗氧化等藥理作用[22]。柴可群教授認(rèn)為兩藥合用，屬氣血配對(duì)，動(dòng)靜相兼，寓行于補(bǔ)，寓補(bǔ)于行，可溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。常用于肺癌血虛寒凝的患者。臨證常用劑量：桂枝30 g、當(dāng)歸30 g。

4.2 巴戟天、菟絲子

巴戟天性微溫，味辛、甘，歸腎、肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之效。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，巴戟天具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗腫瘤、抗氧化、抗疲勞等多種藥理作用[23]。菟絲子性平，味辛、甘，歸肝、腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、固精縮尿、止瀉安胎之效。柴可群教授認(rèn)為兩藥甘溫相配，溫補(bǔ)元陽而不過熱，兼具溫補(bǔ)脾胃之功，可時(shí)時(shí)投以，為柴可群教授常用溫陽藥對(duì)。常用于脾腎不足而真陽虛衰不明顯的肺癌患者。臨證常用劑量：巴戟天30 g、菟絲子30 g。

4.3 仙茅、仙靈脾

仙茅性熱，味辛，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛寒濕之效。仙靈脾性溫，味辛、甘，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨之效?，F(xiàn)代研究表明，仙靈脾含有木脂素、黃酮類、生物堿、多糖等，具有抗衰老、增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤等作用[24]。柴可群教授認(rèn)為兩藥合用，補(bǔ)陽之力增強(qiáng)，仙茅性熱，得仙靈脾之溫而補(bǔ)陽之功益彰。適用于真陽虛衰、寒象明顯、下元不足的肺癌患者。臨證常用劑量：仙茅18 g、仙靈脾18 g。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，78 歲，2020 年4 月8 日因反復(fù)咳嗽、咳痰至浙江省人民醫(yī)院就診，查胸部CT 提示：左肺上葉4 cm×3 cm 占位，左肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無切除指征，穿刺檢查提示浸潤(rùn)性腺癌，未行放化療、靶向等相關(guān)治療。2020 年4 月13 日因?qū)で筮M(jìn)一步診治來浙江省立同德醫(yī)院就診?？滔掳Y見：咳嗽、咳痰，痰色白，偶感胸悶胸痛，神疲乏力，食寐欠佳，大便溏，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。證屬氣虛寒凝、痰毒內(nèi)蘊(yùn)，治之以益氣溫陽、化痰解毒。藥用：太子參45 g，當(dāng)歸、桂枝、山藥、芡實(shí)、延胡索各30 g，黃芩、半夏、桔梗、枳殼、郁金各12 g，甘草3 g。14 劑，水煎分服。2 周后患者復(fù)診訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，納食有增。在原方基礎(chǔ)上去桂枝、延胡索、當(dāng)歸、黃芩，加巴戟天30 g、雞血藤30 g、地鱉蟲18 g、蜈蚣3 條，續(xù)服2 周后患者未訴明顯不適。2020年5 月25 日復(fù)查胸部CT 提示左肺上葉腫塊及左肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶與前片（2020 年4 月8 日）大致相仿，未見明顯變化。患者目前晚期肺癌中醫(yī)藥維持治療中，近期隨訪療效較為滿意。

按：方中當(dāng)歸、桂枝合用，屬氣血配對(duì)，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。黃芩、半夏相伍，一溫一寒，辛開苦降，化痰解毒。太子參、山藥、芡實(shí)健脾補(bǔ)腎以扶助正氣，五臟六腑雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，化痰解毒治法應(yīng)建立在健脾補(bǔ)腎之基礎(chǔ)上，單用反易耗傷正氣，亦是治病求本之意。以枳殼、郁金為藥對(duì)，氣血并治，枳殼辛散行于氣分，郁金走氣分，又入血分，兩藥共奏行氣化瘀之功。肺中結(jié)節(jié)多為血癥而非瘕積，故以一味延胡索，以行氣中血滯，血中氣滯。以桔梗、甘草相合，取《金匱要略》桔梗湯之意，減輕炎癥反應(yīng)，減少對(duì)支氣管的刺激。諸藥合用，升降結(jié)合，以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降。全方共奏益氣溫陽、化痰解毒之效，同時(shí)可暢達(dá)肺之氣機(jī)。

6 小結(jié)

柴可群教授根據(jù)中藥性味歸經(jīng)、功效及現(xiàn)代藥理學(xué)的研究，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，合理運(yùn)用藥對(duì)，同時(shí)常搭配不同作用機(jī)制的抗癌中藥，體現(xiàn)辨證與辨病的精要，常起到扶正抗癌、增效減毒、穩(wěn)定瘤體的效果。本文基于柴可群教授總結(jié)創(chuàng)制的柴氏中醫(yī)腫瘤防治四法[25]，對(duì)其臨床上治療肺癌常用的12 組藥對(duì)進(jìn)行闡述，從中可以淺窺其治療肺癌的處方用藥特點(diǎn)。柴可群教授臨診時(shí)強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，因時(shí)、因地、因人而隨證加減，對(duì)常用藥對(duì)組合化裁加減，但又不拘一格，在肺癌患者的臨床治療中獲得了較好的效果，值得臨床上參考使用。