★張琴 趙芬芬 劉婷萍 王常康 何興偉（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥之一［1］，其所誘發(fā)的尿路感染或慢性腎功能衰竭是導(dǎo)致脊髓損傷患者生存質(zhì)量下降、甚或死亡的重要原因［2］。因此，改善膀胱功能，預(yù)防尿路感染、腎衰等并發(fā)癥是提升該病患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。近年來，中醫(yī)針灸療法治療該病取得了較佳療效，但各家報道在采用的針灸方法、刺激腧穴、療效評定標(biāo)準(zhǔn)等方面眾說紛紜，尚存在諸多問題。為此，筆者試圖對近10年來針灸治療脊髓損傷性NB的研究文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，以期為針灸治療該病提供具有指導(dǎo)意義的文獻(xiàn)參考。

1 脊髓損傷性NB的針灸選穴依據(jù)及規(guī)律

1.1 選穴依據(jù) 針灸治療脊髓損傷性NB，選用腧穴通常以膀胱經(jīng)、督脈、任脈、脾經(jīng)為主［3-4］，其依據(jù)與經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)。從《靈樞·經(jīng)脈》“膀胱足太陽之脈……循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”可知，膀胱經(jīng)沿著脊柱兩側(cè)循行，下至?xí)幉坎⑶抑睂侔螂祝苯哟碳ぐ螂捉?jīng)可疏通氣血、化瘀通絡(luò)，起到調(diào)理膀胱、行氣利尿的作用?！峨y經(jīng)·二十八難》載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”由此可知，督脈并于脊內(nèi)循行，而脊髓貫于脊內(nèi)，督脈與脊髓并行于脊柱中，又督脈與足太陽膀胱經(jīng)毗鄰，刺激督脈腧穴可鼓動全身陽氣以助腎陽、加強(qiáng)蒸騰氣化作用，促使膀胱氣化功能復(fù)常，進(jìn)而恢復(fù)正常排尿功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膀胱、尿道正常功能的發(fā)揮主要依靠脊髓發(fā)出的自主神經(jīng)，刺激背部相關(guān)腧穴，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。任脈起始于小腹之內(nèi)，下出會陰，與膀胱、尿道關(guān)系密切，故多選取任脈腧穴。脾主運(yùn)化水液，且脾經(jīng)循行又經(jīng)過小腹，與腎和膀胱也有著密切聯(lián)系，因此亦常選用脾經(jīng)腧穴。故有學(xué)者認(rèn)為，本病針灸選穴應(yīng)以局部解剖結(jié)構(gòu)及排尿反射神經(jīng)傳導(dǎo)的路徑為準(zhǔn)則，采用循經(jīng)選穴、局部選穴及相應(yīng)的“特定穴”相配合［4］。

1.2 選穴規(guī)律

1.2.1 主穴以腹部、腰骶部腧穴為主 與NB相對應(yīng)的中醫(yī)病名為“癃閉”，其主要病機(jī)是膀胱氣化不利，與肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有密切關(guān)系。肺氣宣降失司、脾氣運(yùn)化水液功能失調(diào)、腎氣蒸騰氣化失用，都會導(dǎo)致膀胱氣化失權(quán)，從而形成癃閉。

從文獻(xiàn)報道看，針灸治療該病選取的主穴主要為關(guān)元［4-6］、中極［4-5］、次髎［7］、三陰交［11-12］、秩邊［8］、夾脊穴［9］等，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對其簡要分析。

關(guān)元為任脈的要穴。《經(jīng)穴解》謂：“足三陰上行入腹者，必會于此處……又名三結(jié)交。三結(jié)交者,陽明胃、太陰脾也, 言三經(jīng)俱會于此, 故謂三結(jié)交?！标P(guān)元為人體元陰元陽關(guān)藏之所，故針灸該穴能夠調(diào)理三焦、溫補(bǔ)下元、鼓舞膀胱氣化。中極同屬任脈，是任脈和足三陰經(jīng)的交會穴，又是膀胱募穴，故刺激該穴有溫補(bǔ)下元、通利水道的功效。三陰交為脾經(jīng)腧穴，足三陰經(jīng)之交會穴，有疏通足三陰經(jīng)經(jīng)氣，通利下焦氣機(jī)而利小便的功能。次髎和秩邊均屬膀胱經(jīng)腧穴，位于病變局部，針灸此二穴可使經(jīng)氣直達(dá)病所，對膀胱功能障礙起直接治療作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NB是因為調(diào)節(jié)或控制排尿生理活動的高級中樞及相關(guān)周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害后引起的膀胱和尿道功能障礙。關(guān)元、中極、次髎、秩邊均分布于膀胱附近，關(guān)元、中極的定位恰巧在膀胱的體表投影區(qū)域，針灸該穴區(qū)可改善膀胱逼尿肌的局部組織代謝，促進(jìn)逼尿肌的修復(fù)，進(jìn)而加速恢復(fù)其功能；次髎在骶部，正對第2骶后孔中，深層有直接支配膀胱的第2骶神經(jīng)穿過，具有調(diào)節(jié)膀胱氣化的功能；秩邊為膀胱經(jīng)腧穴，具有疏經(jīng)通絡(luò)、清利膀胱的作用。夾脊穴分布于督脈與膀胱經(jīng)第一側(cè)線內(nèi)，是督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延覆蓋之處，具有加強(qiáng)兩經(jīng)聯(lián)系作用，且腰部夾脊穴恰是相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)叢從脊髓分出處，故針灸腰部夾脊穴可直接刺激支配膀胱的交感神經(jīng)，從而解除逼尿肌、括約肌痙攣，協(xié)調(diào)收縮節(jié)律，促進(jìn)排尿。

1.2.2 配穴多以循經(jīng)遠(yuǎn)取和局部配穴相結(jié)合 大部分文獻(xiàn)沒有明確標(biāo)注配穴，只有極少數(shù)選用配穴：雙側(cè)血海、足三里、太沖［31］。從配伍角度來看，多為俞募穴相配［18］，及局部取穴［11,14］與遠(yuǎn)部四肢取穴［13］相結(jié)合。

2 針灸治療脊髓損傷性NB的臨床研究

2.1 普通針刺 針刺是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有療效顯著、風(fēng)險性小、簡單經(jīng)濟(jì)的諸多優(yōu)勢，脊髓損傷性NB亦是其優(yōu)勢病種之一。王曉紅等［10］通過針刺中極、關(guān)元、氣海、水分、足三里和太溪等穴治療67例脊髓損傷性NB患者，并施行相關(guān)的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法。結(jié)果表明，針灸能明顯改善膀胱的功能及下尿路癥狀，并且針刺治療時機(jī)越早，膀胱功能恢復(fù)越好。胡啟龍等［11］將60例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組（即常規(guī)針刺組）穴取中脘、三陰交、足三里、天樞等，觀察組在對照組取穴基礎(chǔ)上配合膀胱三角區(qū)（即雙側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合中點所組成的三角區(qū)）密集型針刺，結(jié)果顯示觀察組總有效率為96.7 %，優(yōu)于對照組的83.3 %（P＜0.05）。金書

曉等［12］采用針刺八髎、中極、關(guān)元、氣海、水分、足三里、三陰交和太溪等穴，并聯(lián)合心理干預(yù)對30例脊髓損傷性NB患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合心理干預(yù)可明顯改善患者臨床癥狀及尿流動力學(xué)、腎功能指標(biāo)。焦瑞娜等［13］在針刺氣海、膀胱俞、三陰交、次髎、下髎、秩邊等穴基礎(chǔ)上配合腕踝針療法對24例患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示常規(guī)針刺聯(lián)合腕踝針治療脊髓損傷性NB，能顯著改善患者尿潴留癥狀。牛寶寶等［14］采用互動式針刺療法（針刺膀胱俞、次髎、下髎、三陰交、陰陵泉，同時指導(dǎo)患者在針刺期間進(jìn)行大幅度腹式呼吸），可顯著改善脊髓損傷后患者的膀胱容量及尿流動力學(xué)指標(biāo)。常英等［15］用腹針療法為主（針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、水分、中極及雙側(cè)的氣穴、水道）聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿幫助患者膀胱周期性的擴(kuò)張和排空，可促使膀胱反射建立、逐漸恢復(fù)膀胱的正常功能。秦江等［16］認(rèn)為，脊髓損傷早期初級排尿中樞并未完全受損，通過早期（即拔管前）介入針刺療法，使其保持一定的感覺沖動刺激，可為后期重新建立反射性排尿提供良好基礎(chǔ)。此外，針刺還可以改善損傷部位的氣血循環(huán)，調(diào)整損傷后組織代謝異常，有助于促進(jìn)及早建立反射性膀胱。

2.2 電針療法 韓明亮等［17］采用電針結(jié)合煎服五苓散治療27例脊髓損傷性NB患者，結(jié)果總有效率為85.2 %。錢寶延等［18］采用電針俞募穴為主治療29例脊髓損傷性NB患者，結(jié)果其日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日平均尿失禁次數(shù)、最大膀胱容量、充盈期逼尿肌壓力、最大尿道壓、最大尿流率及殘余尿量等評價指標(biāo)均較治療前有所改善，表明電針俞募穴可以改善患者的排尿能力。牛森林等［19］對36例脊髓損傷性NB患者的中髎穴（骶3神經(jīng)）進(jìn)行電針治療，8周后膀胱功能及尿動力學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯改善（均P＜0.05)。

2.3 灸療法 王曉丹等［20］用臍灸法治療30例脊髓損傷性NB患者收到滿意療效。有人［21-22］通過熱敏灸探查找到熱敏腧穴，并圍繞熱敏腧穴（關(guān)元、中極、氣海、膀胱俞是常見熱敏腧穴）實施持續(xù)的溫和灸，直到感傳消失為止，對治療脊髓損傷性NB有顯著療效。馬振宇等［23］將50例脊髓損傷性NB患者隨機(jī)分成對照組和治療組，對照組采用單純膀胱功能訓(xùn)練法治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸氣海、關(guān)元，結(jié)果顯示治療后，兩組膀胱功能評分均下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組評分下降優(yōu)于對照組（P＜0.05）。劉承梅等［24］將40例不完全性脊髓損傷后膀胱功能障礙患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組20例，對照組進(jìn)行常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用益元灸（選用任脈上中脘至中極段區(qū)域平鋪姜末，并在姜末上平鋪上一層艾絨，最后點燃艾絨施灸），治療8周。結(jié)果治療組和對照組患者的膀胱容量及殘余尿量均較治療前有所改善，組間比較治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；對照組有效率為55 %，治療組有效率達(dá)90 %。

2.4 其他綜合療法 有學(xué)者采取針刺、電針、艾灸等多種治療方式結(jié)合治療脊髓損傷性NB，取得滿意療效。鄺雪輝等［25］將74例脊髓損傷性NB患者隨機(jī)分成對照組和治療組，對照組予針刺八髎穴后接入電針刺激，治療組則在對照組基礎(chǔ)上施以溫針灸，結(jié)果治療組總有效率為89.19 %，顯著高于對照組的70.27 %（P＜0.05）。楊秀軍等［26］運(yùn)用針刺、艾灸配合間歇性導(dǎo)尿治療脊髓損傷后NB尿潴留，取得了較好療效。

3 針灸治療脊髓損傷性NB的實驗研究

實驗研究方面的文獻(xiàn)較少，且主要以電針刺激為主。朱毅等［27］通過大鼠造模實驗，將T10（T，指胸椎）水平脊髓全橫斷尿潴留大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組10只、模型組9只、電針組9只，電針組取關(guān)元、三陰交穴，采用連續(xù)波持續(xù)刺激15分鐘，每天1次，連續(xù)治療7天，結(jié)果顯示電針能夠改善脊髓全橫斷大鼠早期膀胱逼尿肌低反射狀態(tài)，并使排尿期尿道外括約肌異常收縮的肌電活動幅度減小，降低排尿阻力，使尿道括約肌與膀胱逼尿肌協(xié)調(diào)性得到改善，進(jìn)而減少T10水平脊髓全橫斷大鼠的殘余尿量。許明等［28］通過電針大椎、次髎、中極、三陰交，對骶上完全性脊髓損傷后NB大鼠的膀胱壓力、最大容量、順應(yīng)性改變及脊髓組織中Caspase-9、細(xì)胞色素C（Cyt-C）以及凋亡蛋白酶激活因子-1（Apaf-1）表達(dá)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示電針次髎、中極、三陰交、大椎可減少脊髓組織中Cyt-C、Apaf-1 及活化 Caspase-9 蛋白的表達(dá)量，減少脊髓繼發(fā)性損傷，從而改善膀胱的神經(jīng)支配，保護(hù)膀胱功能。元小紅［29］通過脊髓損傷性NB大鼠實驗認(rèn)為，電針結(jié)合濟(jì)生腎氣丸治療不僅能保護(hù)大鼠的腎功能，延緩膀胱組織形態(tài)上的改變，減少膀胱容量,還能夠提高大鼠脊髓組織中神經(jīng)生長因子（NGF）及酪氨酸激酶受體 A（TrkA）的表達(dá)，同時降低神經(jīng)根組織中NGF及其受體TrkA表達(dá)，這可能是其改善大鼠膀胱功能的機(jī)制之一。艾坤等［30］用疏密波電針刺激脊髓損傷性NB大鼠中極、次髎、三陰交三穴，結(jié)果提示，電針可明顯提高脊髓組織中NGF及TrkA的表達(dá)，并且可能通過提高NGF和TrkA的表達(dá)抑制膀胱逼尿肌亢進(jìn)，改善膀胱功能。

4 結(jié)語

綜上所述，針灸療法已逐漸成為治療脊髓損傷性NB的重要手段。針灸治療該病，選用腧穴通常以膀胱經(jīng)、督脈、任脈、脾經(jīng)為主。選取的主穴，以關(guān)元、中極、次髎、三陰交、秩邊、腰夾脊穴等為主，且臨床通常亦可依據(jù)循經(jīng)遠(yuǎn)取、局部取穴原則選取相應(yīng)的配穴。從臨床、實驗研究的結(jié)果來看，針灸治療可以促進(jìn)脊髓細(xì)胞修復(fù)和再生，改善膀胱功能，提高生存質(zhì)量。但從目前的研究狀況看，仍存在一些不容忽視的問題：①研究樣本容量一般都較小，缺乏多中心大樣本研究。實驗設(shè)計時沒有做到控制單一變量，導(dǎo)致研究質(zhì)量不高；②大部分研究文獻(xiàn)沒有對神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行辨證分型，選用的針灸處方基本都是傳統(tǒng)的經(jīng)驗取穴，沒有進(jìn)行明確的辨證取穴，且針刺的角度、深度、時間以及采用的補(bǔ)瀉手法等沒有明確的量化標(biāo)準(zhǔn)；③對臨床療效的評判多以癥狀、體征、量表等來評定，尚缺乏統(tǒng)一的客觀、量化的評判標(biāo)準(zhǔn)，且其臨床療效觀察多為近期療效的評定，缺乏遠(yuǎn)期療效的隨訪數(shù)據(jù)。