★王生華 謝超群 易書林 盧錦瑩 朱瑩（.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長沙 4008；.湖南中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 40005）

口瘡，是以唇、舌、頰及上腭等處黏膜發(fā)生單個或多個淡黃色或灰白色潰爛點，伴有疼痛或刺激時疼痛為特征的口腔黏膜疾病，具有自限性、周期性反復(fù)發(fā)作的特點。中醫(yī)稱“口瘡”“口糜”“口瘍”“口破”“口疳”等。臨床患病率高達20 %左右，居口腔黏膜病首位［1］。西醫(yī)常用維生素類、免疫調(diào)節(jié)類藥物治療，迄今尚無可靠的根治之法［2］。湖南省名老中醫(yī)朱瑩教授，從事脾胃病臨床30余年，臨證經(jīng)驗豐富，主張從脾胃入手論治口瘡，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

火為陽邪，其性燔灼炎上，易致瘡癰。中醫(yī)學(xué)認為，口瘡病因主要以火為主。經(jīng)絡(luò)臟腑邪熱可導(dǎo)致口瘡，足太陰腎經(jīng)連咽喉系舌本，兩頰及齒齦屬于胃與大腸經(jīng)絡(luò)，齒為腎之余，三陰經(jīng)、太陽經(jīng)及陽明經(jīng)與舌或唇，或齦皆有聯(lián)絡(luò)?！端貑枴庳收摗吩唬骸鞍螂滓茻嵊谛∧c，膈腸不便，上為口糜”，說明下焦邪熱上炎可致口瘡?！夺t(yī)學(xué)摘粹》曰：“脾胃寒濕，膽火上炎，而口舌生瘡”，指出脾胃運化無力，寒濕內(nèi)生，郁久化熱，上犯于口而發(fā)病?！秹凼辣Ｔ份d有：“若腎虛發(fā)熱作渴……咽喉燥痛，口舌瘡裂”，提出腎陰虧虛，水火不濟，虛熱內(nèi)生，亦可發(fā)為口瘡。綜上，口瘡病性屬熱，與臟腑經(jīng)絡(luò)郁熱上炎密切相關(guān)。病位在口腔，與心、脾關(guān)系最為密切，涉及胃、肝、膽、腎等臟腑［3］。其病機有心火亢盛、肝火亢盛、脾胃伏火、胃陰不足，虛火上炎和寒熱錯雜等的不同，但總以肝郁脾虛化火上炎所致者多見。

朱教授認為，口瘡的發(fā)病根本原因在于平素情志調(diào)攝不當(dāng)，導(dǎo)致脾胃虛弱。正氣不足，脾胃運化失常，食積化熱，中焦伏火，再遇氣候濕熱或溫燥，即引動伏火，導(dǎo)致口瘡反復(fù)發(fā)作。朱教授在門診中發(fā)現(xiàn)，本病以女性尤其是難以控制情緒的更年期女性較為高發(fā)，以飲食失調(diào)和情志不暢為主要病因，長期食用外賣、高強度工作學(xué)習(xí)、長期熬夜、頻繁應(yīng)酬、抽煙、酗酒、家庭關(guān)系不和睦等皆是本病的重要誘因。

2 理法治則

朱教授認為，治療口瘡病，若只一味的苦寒清熱，反而更傷正氣。但若只一味扶正固本，又會閉門留寇，致使口瘡久不愈合甚至愈演愈烈。因而，朱教授提出，在治療口瘡病時，應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上因勢利導(dǎo)，既要從根本上恢復(fù)脾胃健運功能，進而扶助正氣，又要給邪氣以出路，或少量應(yīng)用肉桂引火歸元，或用淡竹葉滲利小便，引邪從小便而出，或健脾運助消化，引有形邪氣從大便而去，或用和法調(diào)理陰陽平衡，但總以健運脾胃為要，佐以疏泄肝氣，次以清熱。此外，有研究表明［4］，復(fù)發(fā)性口瘡患者的Hp檢出率較高，提示本病可能與Hp感染有關(guān)。因此，對于反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的口瘡患者，應(yīng)及時檢查是否存在Hp感染。

3 臨證用藥

朱教授在治療口瘡時，臨證用藥考究，量輕質(zhì)柔，在門診過程中從未應(yīng)用過大苦大寒的黃連、梔子、牛黃等藥。常在辨證擬定基本方后，加減運用生石膏、蒲公英、白術(shù)、白芨等藥物。

生石膏，性大寒，味辛、甘，入肺、胃經(jīng)。具有清熱瀉火，除煩止渴，收濕斂瘡的作用?！侗静菅芰x補遺》載石膏：“瀉胃火、痰火、食積”，《長沙藥解》載石膏：“清心肺，治煩躁，泄郁熱，止燥渴”，《用藥心法》載石膏可：“緩脾益氣”。朱教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為石膏是清肺胃郁熱之良藥，雖其性寒，但藥性較為平和，可用于治療食積化火、胃熱熾盛上炎、肝胃伏火等導(dǎo)致的口瘡。同時，石膏有收濕斂瘡之功效，可以促進潰瘍愈合，故其應(yīng)用于口瘡非常合適。但在應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者大便情況，靈活掌握用量，一般用量在15～30 g，切不可使患者大瀉，防治造成涼遏冰伏之禍。

蒲公英，性寒，味微苦、甘，歸肝、胃經(jīng)?！侗静菅芰x補遺》載：“化熱毒，解食毒，散滯氣”，《醫(yī)林纂要》載：“補脾和胃，瀉火”?，F(xiàn)代研究證實，蒲公英具有抗炎抑菌、利膽保肝、促進胃腸動力等作用［5］。有研究顯示，90 g蒲公英單方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治愈率可達87.5 %［6］。朱教授多將其應(yīng)用于有幽門螺桿菌感染的口瘡患者，一藥多效，不僅可以抑制口腔細菌、促進口瘡的愈合，亦可幫助患者清除幽門螺桿菌。

白術(shù)，苦、甘，溫，入脾、胃經(jīng)。具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎等多重功效。臨床應(yīng)用時，分生白術(shù)和炒白術(shù)兩種。從直接功效看，白術(shù)對于治療口瘡并沒有直接功效。但因其具有健脾益氣的功效而深受朱教授喜歡，而且臨床應(yīng)用考究。對于脾胃虛弱，運化失常而導(dǎo)致的脾虛濕勝患者，朱教授傾向應(yīng)用土炒白術(shù)，恢復(fù)脾胃健運功能，同時土炒白術(shù)柔而不燥，不傷津液。對于因脾胃陰虛，虛火上炎而發(fā)口瘡兼有便秘的患者，朱教授傾向于應(yīng)用生白術(shù)，而且大劑量應(yīng)用，不僅可以補脾陰，同時可通利大便，使伏火從大便而去。

白及，苦、甘、澀，微寒，入肺、肝、胃經(jīng)。具有收斂止血，消腫生肌之效?，F(xiàn)代研究證實，白及富含多糖，具有促進口腔黏膜創(chuàng)面愈合的作用，同時對于消化性潰瘍的治愈有優(yōu)越的療效［7］。因此，在治療口瘡時，朱教授必用此藥，對于多發(fā)口瘡、潰瘍面深的一般應(yīng)用15 g,對于單個或輕癥口瘡應(yīng)用10 g，經(jīng)臨床驗證，白及在促進潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)方面確有顯著療效。

4 組方思想

朱教授作為脾胃病專家，在治療疾病時大多從脾胃入手，且選方慎重，謹守平和之道。加之她對于口瘡病病因的獨到見解，故而在治療口瘡疾病時，常以疏肝健脾之柴芍六君子湯去法半夏作為主方。以四君子湯之人參健脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，共奏健脾益氣之功，以恢復(fù)脾胃健運功能為要義；配以陳皮，燥濕化痰，理氣健脾，補而不滯；柴胡、白芍，疏肝養(yǎng)血，柔肝緩急止痛，與六君子湯配合調(diào)理肝脾，和中有補，補而不峻；酌加生石膏、蒲公英、淡竹葉之類以清瀉胃熱，并加入麥芽、谷芽、神曲、雞內(nèi)金等以助消食，再以白芨收斂止血，消腫生肌，促進潰瘍修復(fù)。諸藥合用，肝郁得疏，脾虛得健，胃熱得清，積食得消，潰瘍得愈，則諸證自除。朱教授常提醒我們“四季脾旺不受邪”，故而在治病選方方面，恢復(fù)脾胃健運功能應(yīng)是第一要義，切不可過用峻猛苦寒之藥，其余配伍應(yīng)結(jié)合患者病情、誘因等具體情況具體分析。同時，朱教授強調(diào)，在治病過程中應(yīng)充分調(diào)動患者積極性、醫(yī)患合作，治養(yǎng)結(jié)合，而不是僅僅依賴醫(yī)生、藥物。

5 生活調(diào)攝

朱教授認為，口瘡病的發(fā)病與免疫力下降、情志、飲食關(guān)系最為密切。故而，在診病過程中，朱教授會充分調(diào)動患者積極性，告知患者養(yǎng)病的重要性及方法。胡懿寧［8］通過文獻研究亦發(fā)現(xiàn)，口瘡病的發(fā)病原因主要是自身免疫力差。因而朱教授在治療口瘡病時，除遣方用藥外，她一定會叮囑患者要注意清淡、易消化飲食，注意保持口腔清潔衛(wèi)生，早晚可用康復(fù)新液含漱口腔，并強調(diào)患者晚飯后一定要舒緩心情、疾走40 min，以此促進消化、舒緩身心，同時使機體免疫力得到提高。對于更年期煩躁、抑郁的女性患者，朱教授會深入內(nèi)心交流，找到癥結(jié)所在，并囑患者轉(zhuǎn)移注意力走出困擾，同時應(yīng)用花類藥物疏肝解郁，如玫瑰花、合歡花等。對于工作壓力較大的工薪族，朱教授會建議患者適當(dāng)休假并注意少熬夜、禁煙酒等。大多數(shù)患者在朱教授的悉心疏導(dǎo)與精心治療下，口瘡的發(fā)作時間逐漸延長、程度越來越輕，很多患者痊愈后長期未見復(fù)發(fā)，并收獲了和睦的生存環(huán)境和良好的心境。

6 驗案舉隅

患者朱某，女，8歲。于2019年9月24日因“反復(fù)口腔潰瘍2年，加重2周”初診?；颊?年來反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，期間未予重視，2周前無明顯誘因口腔潰瘍加重，口腔內(nèi)散在多個潰瘍，疼痛不欲飲食、說話，口干但不欲飲，無口苦，夜寐稍差，易醒，白天精神尚可，詢問家屬訴平時脾氣暴躁，大便2～3天一行，質(zhì)干結(jié)，小便黃。舌淡紅、苔薄白，脈弦。病屬“口瘡”，以疏肝健脾、清熱瀉火為法。處方：柴胡3 g、白芍5 g、陳皮3 g、茯苓8 g、甘草2 g、太子參8 g、谷芽5 g、火麻仁15 g、扁豆8 g、白術(shù)15 g、石膏15 g、合歡花8 g、淡竹葉6 g、白芨6 g、生地6 g、玫瑰花6 g，10劑，水煎服，每日一劑，分兩次飯后半小時溫服。10天后復(fù)診，口腔潰瘍基本愈合，食納一般，無明顯口干、口苦，大便較前容易解出。予前方加減，繼服28劑，以鞏固療效。

按語：本病患者為一學(xué)齡期少女，平素因生活條件優(yōu)渥，但調(diào)攝不當(dāng)，挑食、脾氣暴躁，導(dǎo)致口瘡病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。朱教授認為，該患兒是由于平素生活調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，作息不規(guī)律、挑食等導(dǎo)致脾胃虛弱、運化失常，久則導(dǎo)致食積化熱，加之脾氣暴躁，肝氣郁結(jié)，木郁乘土使脾胃更加虛弱，同時肝郁化火，形成惡性循環(huán)，故而口瘡遷延難愈。因而采用柴芍六君子湯去法半夏作為基本方疏肝健脾，以淡竹葉、石膏清肺胃伏火，生地黃滋陰清熱涼血以清血分熱邪，白芨促進潰瘍愈合，生白術(shù)健脾胃同時兼以配合火麻仁通便，合歡花、玫瑰花疏肝解郁且具助眠功效，同時鼓勵患者調(diào)適心境、培養(yǎng)規(guī)律健康的生活作息、加強運動等以提高免疫力，治養(yǎng)結(jié)合，共奏疏肝健脾，清熱瀉火之功，方藥量小而柔和，療效顯著，值得臨床學(xué)習(xí)借鑒。