梁 婷

耳鳴、耳聾是臨床常見病證，除先天性耳竅失聰外，多因外邪侵襲或臟腑實(shí)火上擾清竅，或瘀血痹阻、痰濁蒙蔽清竅，或臟腑虛損、清竅失養(yǎng)所致?；颊咦杂X耳內(nèi)鳴響，如聞蟬聲或如潮聲，聲響或細(xì)或暴，妨礙聽覺，甚至聽覺喪失，不聞外聲。在臨床上，耳鳴、耳聾可發(fā)于單側(cè)，也可發(fā)于雙側(cè)，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可同時(shí)或先后出現(xiàn)。耳鳴、耳聾涉及多臟腑經(jīng)絡(luò)，臨床上，患者亦很少出現(xiàn)單一證候。我們臨證發(fā)現(xiàn)，老年性耳鳴、耳聾患者中脾腎虧虛夾有痰瘀內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)占有相當(dāng)大的比重，從此病機(jī)出發(fā)應(yīng)用補(bǔ)腎健脾、祛痰降火、活血化瘀法治療耳鳴、耳聾療效顯著?，F(xiàn)將我們治療心得總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 臟腑功能失調(diào) 虛實(shí)夾雜耳鳴、耳聾兩者癥狀雖有不同，而發(fā)病機(jī)制則基本一致。本病的發(fā)生，多與肝、脾、腎、心、肺等諸臟功能失調(diào)有關(guān)[1]，而老年患者因其整體臟腑機(jī)能的下降，癥見耳鳴、耳聾者不在少數(shù)，臨床觀察到，此常與肝腎不足、氣血虛弱、痰瘀阻竅關(guān)系密切。耳鳴、耳聾病機(jī)虛實(shí)夾雜，與腎關(guān)系最為密切，因腎為先天之本，藏精生髓，上通于腦，開竅于耳，正如《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。年老腎精衰弱，腎虛耳絡(luò)不榮、孔竅失養(yǎng)則導(dǎo)致耳鳴[2]。脾胃為后天之本，老年患者本就臟腑功能虛衰，再加飲食不節(jié)，或勞倦、思慮過度極易損傷脾胃，脾胃功能失調(diào)，精微不充，不能滋養(yǎng)五官；脾虛生痰，痰邪蒙竅，均可導(dǎo)致耳鳴[3]。《嵩崖尊生全書》云：“脾胃一虛，耳目九竅不利，故治脾為耳癥第一要義”。這就為耳鳴耳聾從脾論治提供了理論依據(jù)。肝膽經(jīng)絡(luò)循行與耳密切相關(guān)，《雜病源流犀燭》卷二十三云：“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾?！崩夏昊颊撸缬龈鞣N不良情緒沒有得到及時(shí)心理疏導(dǎo)極易導(dǎo)致肝郁，肝郁化火，肝膽火盛，上擾清竅，則發(fā)為耳鳴[4]。耳鳴日久，則痰瘀內(nèi)生?！睹麽t(yī)雜著》云：“耳鳴之癥或鳴甚如蟬，或左或右，時(shí)時(shí)閉塞，世人多從腎虛論治，殊不知此痰火上升，郁于耳中而為鳴……若遇此癥……只用清痰降火治之?！倍Q、耳聾通常病情頑固、病程較長，中醫(yī)講“久病則瘀”，早在《備急千金要方》就有記載用活血化瘀藥治療本病，清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)氣滯血瘀所致耳聾頗有研究。基于此，我們從腎、脾胃、肝膽等諸臟功能失調(diào)并從祛除痰火、瘀血等病理產(chǎn)物出發(fā)治療老年性耳鳴、耳聾，每每獲效。

1.2 氣機(jī)運(yùn)行失調(diào) 升降失司五官九竅，均為氣運(yùn)動(dòng)的場所。氣的運(yùn)行失調(diào)，則耳竅閉塞。耳鳴、耳聾常伴有氣機(jī)的失調(diào)，與此關(guān)系最為密切者當(dāng)屬氣滯、氣逆與氣陷[5]。《證治匯補(bǔ)·耳病》曰：“凡治耳聾，必先調(diào)氣開郁，其次，風(fēng)為之疏散，熱為之清利，虛為之補(bǔ)養(yǎng)，郁為之開導(dǎo)，然后以通耳調(diào)氣安腎之劑治之”，而與氣機(jī)失調(diào)最為密切的臟腑為肝、脾胃、肺等。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，而耳竅喜通調(diào)，惡阻塞，受全身樞機(jī)總體調(diào)配。若肝氣不舒，氣郁化火，導(dǎo)致肝氣上逆，升發(fā)太過，造成精血津液運(yùn)行輸布障礙，痰飲瘀血內(nèi)生，則氣血不能上達(dá)于耳，耳竅失養(yǎng)，則發(fā)為耳鳴、耳聾[6]。脾胃居中焦，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，脾氣主升，是氣機(jī)升降的樞紐，勞倦思慮過度或飲食不節(jié)損傷脾胃，則脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，郁蘊(yùn)生熱。清陽不升，濁陰不降，耳竅失于所養(yǎng)，痰熱上壅清竅，則發(fā)為耳鳴耳聾[7]。臨床上，常見耳聾驟發(fā)患者，多因起居不慎而受風(fēng)，風(fēng)寒外束，肺氣失宣，或風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，耳竅閉塞而致聾[8]?！读x靜香樓醫(yī)案》云：“肺之絡(luò)，會(huì)于耳中，肺受風(fēng)火，久而不清，竅與絡(luò)俱為之閉，所以鼻塞不聞香臭，耳鳴、耳聾不聞音聲也?！狈沃鳉?，開竅于鼻，與外界相通，易為外邪所傷，失其宣發(fā)肅降之性，肺失宣降，邪犯清竅而致聾。臨床在治療耳鳴、耳聾時(shí)常兼顧調(diào)理氣機(jī)，往往能獲得滿意的療效。

2 治則治法

2.1 整體與局部相結(jié)合 標(biāo)本兼顧人體是一個(gè)有機(jī)整體，耳竅位于人體頭頸部，為外在獨(dú)立器官，但其與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切聯(lián)系，故耳鳴不應(yīng)只局限于局部，更應(yīng)注重全身的調(diào)理，尤其是臟腑功能的恢復(fù)和調(diào)理。老年患者腎精不足者，癥見耳鳴如蟬、腰膝酸軟、眩暈乏力、發(fā)落目糊、舌紅苔薄白脈細(xì)弱，以補(bǔ)腎填精為主，選用槲寄生、杜仲、牛膝、山萸肉等中藥，肝腎同源；若腎精不足、水不涵木，兼有肝陰虧虛者，可酌加熟地黃、白芍、當(dāng)歸、龜板、鱉甲等益精養(yǎng)血之品；脾胃虧虛老年患者，癥見神疲氣短、四肢困倦、食少便溏、舌淡苔薄白脈細(xì)，以健脾益氣為主，選用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等中藥；脾虛較重、清陽不升者，尚需重用升提藥物[9]，如升麻、葛根、柴胡、蔓荊子等；脾虛兼有痰濕者，予以半夏、陳皮、膽南星、澤瀉等以燥濕化痰、健脾利濕。針對(duì)耳鳴氣機(jī)失調(diào)患者，若屬肝郁火旺者，治療當(dāng)以疏肝理氣、清肝降火為法，選用夏枯草、黃芩、梔子、刺蒺藜等；針對(duì)耳鳴屬脾虛氣陷者，治療當(dāng)以益氣健脾、升陽益胃為法。同時(shí)，在整體治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同患者耳鳴耳聾的發(fā)病時(shí)間長短、起病緩急以及伴隨癥狀、舌脈等情況予以隨證加減，做到整體調(diào)節(jié)與標(biāo)本兼治相結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)的個(gè)體化治療。伴有失眠者，常選加酸棗仁、首烏藤、遠(yuǎn)志、茯神等安神助眠；伴有眩暈者，常選加天麻、鉤藤、葛根等定眩止暈；耳鳴、耳聾日久，常有瘀阻耳竅的表現(xiàn)[10]，宜選用丹參、赤芍、川芎、紅花等活血化瘀；瘀血較重者，還常選用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類破血藥。不論新久虛實(shí)各類耳鳴耳聾者，均應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上酌情配伍開竅、通竅之品[11]，常用藥有遠(yuǎn)志、石菖蒲、路路通等。

2.2 治療與調(diào)護(hù)相配合，內(nèi)外合參耳鳴耳聾者責(zé)之臟腑經(jīng)絡(luò)，除給予補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)理臟腑之外，尚需重視情志、飲食、環(huán)境對(duì)本病的影響，按照因人、因時(shí)、因地的原則制定治療方案，不可只重視藥物的功效，而忽略精神心理因素以及外界環(huán)境與本病的密切關(guān)聯(lián)[12]。情志內(nèi)傷最易擾亂氣機(jī)，情志的過度變化，會(huì)影響臟腑氣機(jī)或臟腑本身的直接病變，日久暗耗肝血，最終導(dǎo)致耳鳴的產(chǎn)生。隨著社會(huì)老齡化的出現(xiàn)，老年人已成為一個(gè)特殊需要關(guān)注的群體，由于長期心理問題得不到有效疏導(dǎo)而致耳鳴耳聾者呈逐漸上升的趨勢(shì)，故在診治時(shí)應(yīng)全面了解患者的病史，做到既抓住癥狀治其標(biāo)而止耳鳴，又針對(duì)病因治其本而防復(fù)發(fā)。老年患者，常合并有高血壓、高脂血、糖尿病、動(dòng)脈硬化等內(nèi)科疾病，而這些可促進(jìn)內(nèi)耳血管病變的加速，從而導(dǎo)致耳鳴耳聾。因此，低鹽、低脂、低糖的清淡飲食，可有效改善患者的血壓、血糖、血液黏度等狀況，在一定程度上改善患者的臨床癥狀。對(duì)于因噪音而引起的耳鳴耳聾，需遠(yuǎn)離噪音源。

3 典型醫(yī)案

李某某，女，72歲。2019年6月1日初診。主訴：雙側(cè)耳鳴2年，加重1個(gè)月。2年來反復(fù)發(fā)作雙側(cè)耳鳴，病情時(shí)輕時(shí)重，輕時(shí)耳中鳴響，心煩意亂，嚴(yán)重時(shí)整日耳如蟬鳴無休止，嚴(yán)重影響與人交流，伴全身酸軟無力，頭暈?zāi)垦?，雙目不欲睜，1個(gè)月前無明顯誘因耳鳴癥狀加重故來求診。曾診斷為高血壓病、腔隙性腦梗死、神經(jīng)性耳鳴，經(jīng)用氯沙坦鉀片、六味地黃丸、銀杏葉片、谷維素片、西比靈片等藥物治療后效果不顯。曾行雙耳鼓膜檢查均正常，純音聽力測試提示雙耳高頻聽力下降?？滔拢憾Q持續(xù)整日，兩耳閉塞如聾，咽干，便干，胸中煩悶，痰多口苦，口黏，惡心，納差，腰膝酸軟，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：耳鳴(脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)證)，治以補(bǔ)腎健脾、祛痰降火、活血化瘀。處方：法半夏9 g，陳皮9 g，茯苓12 g，膽南星12 g，靈磁石(先煎)30 g，五味子12 g，白芍12 g，杜仲12 g，牛膝15 g，生地黃30 g，女貞子15 g，石決明(先煎)30 g，龜甲(先煎)15 g，生龍骨(先煎)30 g，丹參12 g，川芎12 g，地龍12 g，天麻15 g，葛根12 g，石菖蒲12 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分2次服用。同時(shí)囑患者清淡飲食，鼓勵(lì)患者調(diào)整好心態(tài)，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2019年6月15日二診：耳鳴明顯減輕，鳴響時(shí)間較前縮短，咽干、便干好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟減輕，食納略好轉(zhuǎn)，口黏、惡心仍在，仍覺胸中煩悶，心煩意亂，痰多口苦，夜寐差，舌脈同前。綜初診方加青礞石30 g，遠(yuǎn)志12 g。以清火祛痰、安神助眠。14 劑，水煎服，每日1 劑。

2019年6月29日三診：耳鳴減半，兩耳閉塞感偶有，腰膝酸軟較前又有減輕，無咽干口苦，胸中煩悶、心煩意亂好轉(zhuǎn)，痰量減少，食納轉(zhuǎn)佳，夜寐好轉(zhuǎn)，每晚能睡5～6 h，舌紅苔薄黃微膩，脈弦略滑。效不更方，守前方14劑，以鞏固療效。

2019年6月13日四診：耳鳴減輕大半(有時(shí)整日無耳鳴)，兩耳閉塞感未再發(fā)作，夜寐、食納均正常，偶有腰酸，舌紅苔薄黃，脈弦。以三診為基礎(chǔ)方，隨證加減。后患者繼續(xù)服用中藥治療3個(gè)月，以鞏固療效。治療3個(gè)月后患者耳鳴偶有發(fā)作，其余癥狀基本緩解，遂未再繼續(xù)服用中藥湯劑治療。

按: 患者為老年女性，耳鳴2年，兩耳閉塞如聾、胸悶、痰多口苦、口黏、惡心、舌紅苔薄黃膩、脈弦滑均為痰熱證候；痰熱上擾清竅，則頭暈?zāi)垦?、雙目不欲睜；納差、腰膝酸軟則為脾腎兩虛臨床特征性表現(xiàn)，辨證屬脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)證，治宜采用補(bǔ)腎健脾、祛痰降火、活血化瘀，以自擬方為基礎(chǔ)方加減化裁，療效顯著。方中杜仲、牛膝、女貞子、龜甲補(bǔ)益腎精；白芍、生地黃、五味子滋補(bǔ)肝陰；法半夏、陳皮、茯苓、膽南星清化痰熱；丹參、川芎、地龍活血化瘀通經(jīng)；靈磁石、石決明、生龍骨重鎮(zhèn)降逆、潛陽納氣；天麻、葛根升陽止眩；石菖蒲氣味芳香，既能通竅安神，又有排痰之功?；颊呃夏辏⒛I虧虛，脾虛則生痰，耳鳴日久，瘀阻耳竅，病機(jī)虛實(shí)夾雜，臨床治療之時(shí)宜標(biāo)本兼治、虛實(shí)兼顧，切忌補(bǔ)益太過而閉門留寇，亦不能過度祛邪而傷人體正氣，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，使補(bǔ)而不滯。同時(shí)針對(duì)氣機(jī)上逆失調(diào)，給予降氣調(diào)氣。此醫(yī)案符合脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)型老年耳鳴的特點(diǎn)，諸法合用，共奏奇效。

4 小結(jié)

耳鳴、耳聾的病因復(fù)雜，西醫(yī)多采用營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等方法，但療效不甚滿意，而中醫(yī)從整體觀念和臟腑氣血辨證論治角度出發(fā)治療本病頗有優(yōu)勢(shì)，也取得了明顯的療效。我們認(rèn)為，中老年耳鳴、耳聾患者雖病情各異，但有其共性，常有腎精氣血不足、血行不暢的共同發(fā)病機(jī)制，在臨證時(shí)，辨臟腑虛實(shí)、氣血盛衰，并根據(jù)每個(gè)患者的具體病情以及疾病變化隨證加減，?？蓜h繁就簡，取得事半功倍的效果，這也有助于建立統(tǒng)一的、簡便的、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷思路和方法，以提高中醫(yī)療效。