任玉蘭 盧衛(wèi)強

慢性糜爛性胃炎為臨床常見病多發(fā)病，其指在慢性胃炎的病變基礎(chǔ)上胃鏡下可見單個或者多個糜爛灶，或者胃黏膜上可見疣狀隆起，其頂端可見黏膜缺損，中央有糜爛[1]。其發(fā)生原因可能和幽門螺旋桿菌(HP)感染或者服用損傷胃黏膜藥物等因素有關(guān)，臨床癥狀各異，如上腹部不適、隱痛、燒心、嘈雜、腹脹、噯氣、惡心等，嚴重者嘔血、黑便[2]。筆者采用中醫(yī)辨證治療慢性糜爛性胃炎收效頗佳，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 分型論治

1.1 濕困脾胃型可見胃脘部隱隱作痛，胸悶不舒，周身困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔厚白膩，脈沉滑。治宜化濕健脾，和胃寬中。方選二陳平胃散加減。如果濕盛而脹滿甚者，加白豆蔻、砂仁化濕消脹；噯氣頻頻者，加旋覆花、赭石、紫蘇梗等理氣降逆；畏寒，得溫癥減，遇寒加重者，配合良附丸溫胃散寒；伴有脾胃虛弱者，加白術(shù)、山藥、白扁豆等健脾祛濕。

1.2 脾胃濕熱型可見胃脘部隱痛脹滿，口苦口臭，嘈雜不舒，惡心嘔吐，納呆，口干，飲后不解渴，尿黃，大便不暢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化濕，理氣和胃。方選龍膽瀉肝丸化裁。脹痛明顯者，加徐長卿、玄胡索理氣消脹[3]；惡心嘔吐明顯者，加炒竹茹、旋覆花化痰降逆止嘔；納呆者，加神曲、麥芽、谷芽消食；嘈雜泛酸者，加左金丸、海螵蛸清熱制酸；伴有腹瀉腸鳴，上熱下寒，寒熱錯雜者，予以半夏瀉心湯苦辛通降。

1.3 肝胃氣滯型可見胃脘部脹痛，脅肋不舒，心煩易怒，噯氣喜太息，噯氣或矢氣后癥減，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝和胃，行氣解郁。方選柴胡疏肝散加減。胃痛明顯者，加金鈴子散理氣止痛；嘔惡納呆者加半夏、麥芽、雞內(nèi)金和胃消食；噯氣較頻者，加旋覆花、紫蘇梗、枳殼降逆；郁久化熱者，予以丹梔逍遙散加蒲公英瀉火解郁。

1.4 瘀血阻滯型可見胃脘部刺痛，痛有定處，按之則甚，食后加劇，入夜尤甚，或見嘔血黑便，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈澀。治宜活血化瘀，和胃止痛。方選失笑散和丹參飲加減。胃痛明顯者，加郁金、香附、延胡索活血理氣止痛；氣虛乏力者，加黃芪、黨參、仙鶴草益氣活血；黑便者，加三七、白及、茜草化瘀止血；納呆者，加山楂、雞內(nèi)金消食。

1.5 胃陰虧虛型可見胃脘部隱痛，饑不欲食，燒灼感殊甚，口咽干燥，消瘦乏力，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅少苔或無苔，有裂紋。治宜滋養(yǎng)胃陰，和胃護膜。方選益胃湯和芍藥甘草湯加減。燒心感者，加海螵蛸、玉蝴蝶、鳳凰衣益胃制酸護膜；脹痛者，加佛手、梅花、香櫞皮理氣止痛；大便干結(jié)難行者，加火麻仁、酸棗仁潤腸通便；陰虛胃熱者，加石斛、葛根清胃生津。

1.6 脾胃虛弱型可見胃脘部隱痛無定時，病勢遷延，得按則減，神疲乏力，少氣懶言，便溏納呆，舌淡，苔薄白，脈細弱。治宜健脾益氣，和中止痛。方選香砂六君子湯加減。伴有噯氣較頻者，加枳殼、厚樸花理氣和胃；納呆者，加神曲、麥芽、谷芽消食開胃；畏寒，四肢不溫者，加干姜、附片溫陽散寒；腸鳴、腹瀉者，加防風(fēng)、山藥健脾止瀉。

2 臨證心得

慢性糜爛性胃炎屬于中醫(yī)“胃痛”“痞滿”“嘔吐”等范疇。其病位在胃，和肝、脾等關(guān)系密切[3]。早期多為實證，久病則脾胃虛弱，虛實夾雜。葉天士謂：“初病在氣，久病入絡(luò)”。病理因素主要為濕阻、濕熱、氣滯、血瘀等，病久則陰虛、氣虛。風(fēng)寒火熱等外感因素亦為胃痛病因，可以引起胃痛，如《素問·至真要大論》：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”“太陽之勝，凝溧且至……寒厥入胃，則內(nèi)生心痛”“少陽司天，火氣下臨……心痛，胃脘痛”?！兜は姆ā费裕骸坝舳鸁?，或素有熱，虛熱相搏，結(jié)郁于胃脘而痛，或有食積痰飲；或氣與食相郁不散，停結(jié)胃口而痛?！?/p>

慢性糜爛性胃炎患者80%可以出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、嘈雜等癥狀，10%可以出現(xiàn)腹脹、噯氣、惡心等表現(xiàn)。因胃黏膜糜爛所致，所有證型中，突出一個“痛”，或脹痛，或隱痛，或刺痛，或灼熱疼痛等。治痛之法，因癥而異，各有側(cè)重，或理氣，或活血，或清熱，或消食，或補益等，所謂同病異治。

病初寒邪客胃，使用制香附、高良姜理氣驅(qū)寒。對于濕邪，臨證多使用藿香、佩蘭、石菖蒲、香白芷、防風(fēng)等輕清發(fā)散之品。濕熱型，適當(dāng)配伍使用蒲公英、金錢草、炒黃芩等清熱祛濕的藥物，伴有幽門螺旋桿菌感染者，使用蒲公英、金錢草、黃芩，對殺滅幽門螺旋桿菌有獨特的作用。濕熱較重，肝火犯胃，加小劑量龍膽草，收效較著。有些患者表現(xiàn)為痰飲內(nèi)阻，可以使用竹茹、車前子等藥物祛痰飲。如果嘈雜、燒心者，使用法半夏、海螵蛸等制酸和胃。伴有黑便者，使用蒲黃、仙鶴草止血。生蒲黃活血止血，仙鶴草又稱脫力草，有活血止血之功，故專治勞倦內(nèi)傷，凡胃糜爛者合而用之，相得益彰。《中國藥植志》記載徐長卿“治一切痧癥和肚痛，胃氣痛，食積，霍亂?！盵4]配合玄胡索治療胃痛常獲良效。

糜爛性胃炎，屬于西醫(yī)的胃部黏膜炎癥，但在臨床治療時不能生搬硬套，一味“消炎”，必須辨證論治才能收到滿意的療效，即使?jié)駸嵝?，使用清熱苦寒藥，必須中病即止，大量使用清熱解毒的中藥，過用則苦寒?dāng)∥?，反而病情加重?！蹲C治匯補·心痛》：“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛?！彼约蛇^度“消炎”，過用清熱解毒藥物而傷胃氣，不利于疾病的康復(fù)，甚至加重病情。

當(dāng)今社會，人們工作壓力大，許多患者由于心理抑郁或者情緒急躁，而引起膽汁反流表現(xiàn)者屢見不鮮，引起病情復(fù)發(fā)或者加重，臨床多辨證為肝氣郁結(jié)或者肝火犯胃，一般予以疏肝解郁配合心理疏導(dǎo)調(diào)理好轉(zhuǎn)，如果舌苔黃膩，筆者常用龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散加減收效卓著?；颊咴谥委熎陂g，戒煙酒，忌辛辣油炸生冷之品，吃飯細嚼慢咽，保持良好的心態(tài)，對疾病的康復(fù)預(yù)后亦為重要。

筆者曾受到已故國醫(yī)大師朱良春老師的親炙，治療脾胃病處方遣藥受孟河醫(yī)派的影響，擅長三焦兼顧，整體治療；善于輕清發(fā)散，通降并施，故每每收效良多。糜爛性胃炎雖屬中焦脾胃病變，治療亦當(dāng)顧及三焦。三焦是全身樞紐，三焦郁滯可以影響全身氣機。脾胃是調(diào)節(jié)氣機上下的樞紐，脾胃病有氣滯的基礎(chǔ)病機。通調(diào)三焦，通而調(diào)之，調(diào)而通之，通中寓調(diào)，調(diào)中寓通。流通氣血，交通表里，通達上下，解除三焦郁滯的狀態(tài)，恢復(fù)三焦通暢，達到“通則不病”。外感濕邪阻滯三焦，三焦氣機不展，脾失健運，胃腸不和，傳導(dǎo)失司，病久郁而化熱。行氣化濕為大法，芳香宣化、健脾化濕、淡滲利濕、清熱利濕等多種方法。上焦治肺、中焦治脾胃、下焦治膀胱。以開宣肺氣，和降胃氣，健運脾氣，滲利膀胱等方法使得三焦?jié)窕瘹庑?。治法需使?jié)窕瘹庑校纹⒉粌H要健脾，更要恢復(fù)三焦氣化，治胃不僅要降胃，更要通降三焦。病久脾胃內(nèi)傷，元氣不足，因虛致郁，上下不通，表里不暢，經(jīng)絡(luò)不通，營衛(wèi)不和而見各種復(fù)雜癥狀。三焦向五臟輸布陽氣不暢，氣郁三焦而化火，臟腑失和，以致肝經(jīng)氣郁，肝火亢旺，犯胃克脾。治療以“通調(diào)”為主。調(diào)暢三焦，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。夾實則瀉肝，兼虛則補脾。常用理氣疏肝、清肝瀉火、平肝通絡(luò)、行氣活血、宣降肺胃、通腑瀉熱、補虛培元等各種方案。脾虛肝旺，治法需補虛通降，補脾常需升陽散火，使三焦郁氣外達，降胃常需清肝降火，使三焦氣火下行[5]。

筆者曾治一例糜爛性胃炎的中年男性患者，患者求治于多家醫(yī)院，中藥西藥服之較多，而療效欠佳?；颊咧^上腹部時有脹痛，噯氣頻頻，納谷不香，泛泛欲嘔，腸鳴，大便稀薄，舌淡紅苔厚白膩，脈細弦。經(jīng)辨證屬寒濕困脾，用藿香、佩蘭、白芷、石菖蒲清輕發(fā)散上焦彌霧之氣；用旋覆花、紫蘇梗、枳殼、萊菔子、香附、高良姜、薏苡仁、白扁豆溫化通降中焦久固之濕邪；用杏仁、茯苓、車前子等藥使?jié)裥皬南陆古懦?。濕性黏滯，纏綿遷延，治療時萬不能過用重鎮(zhèn)止痛、補益之品，其不但無效，反而加重病情。須三焦兼顧，輕清發(fā)散，通降并施乃治療之要點?；颊叻幒蟀Y狀很快得以緩解，再加養(yǎng)胃護膜之品收功。恩師朱老認為玉蝴蝶、鳳凰衣有養(yǎng)陰護膜生肌之功，每當(dāng)遇胃黏膜糜爛、消化性潰瘍的患者，在辨證的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)用之收效卓著[6]。