李聚梅 劉 智

中醫(yī)學(xué)具有自身理論體系及傳承規(guī)律，對中醫(yī)名家經(jīng)驗的研究及拓展一直是繼承和發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)的重要途徑。明代山西太原人傅青主,集思想家、書法家和醫(yī)學(xué)家于一身。其代表著作《傅青主女科》在中醫(yī)史上具有劃時代的意義，從此中醫(yī)史上第一次有此單獨學(xué)科。筆者在劉智教授指導(dǎo)下，把握病機，靈活辨證，運用傅青主調(diào)經(jīng)方加減取得良好效果，在這紀念傅山先生誕辰413周年的日子里，愿與同道分享。

1 宣郁通經(jīng)湯加減治療青春期痤瘡

郝某，女，17歲。高三學(xué)生，2014年5月8日初診。面部暗紅色丘疹斷續(xù)發(fā)作1年，近2個月加重?；颊咦允鰪纳细咧虚_始因?qū)W習(xí)壓力大，成績不盡如意逐漸出現(xiàn)暗紅色丘疹，尤其左臉頰部、左下頜部為重，且每于月經(jīng)前加重，月經(jīng)后減退。由于功課緊張，未予系統(tǒng)治療。近2個月高考模擬考試開始后，丘疹變多，伴行經(jīng)腹痛，黑血塊增多?？淘\：形體消瘦，情緒消沉，面部丘疹紅白相間，大小不勻，恰逢月經(jīng)即將來潮，腹部墜脹疼痛，偶有腰困。舌暗紅，苔薄微黃膩，脈弦。婦科彩超示：子宮附件未見異常。中醫(yī)診斷:痤瘡、痛經(jīng)。辨證：肝郁血瘀，沖任失調(diào)。治法：行氣解郁，調(diào)暢沖任。傅山宣郁通經(jīng)湯加味。處方: 醋柴胡9 g，香附9 g，郁金9 g，梔子6 g，黃芩6 g，當歸12 g，白術(shù)20 g，川芎6 g，牡丹皮6 g，白芥子9 g，玫瑰花9 g，皂角刺6 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎溫服，早晚各1次。同時，與她談心，囑其正確看待考試成績。

2014年5月12日二診， 心情略放松，面部有些笑容，粉刺、腹痛較前減輕。訴月經(jīng)已來潮，黑血塊多，舌暗紅苔薄白，脈弦。治法：行氣活血。處方：醋柴胡9 g，香附9 g，郁金9 g，當歸12 g，白術(shù)20 g，川芎6 g，白芥子9 g，玫瑰花9 g，赤芍9 g，益母草15 g，雞血藤15 g，皂角刺6 g，甘草6 g。水煎服。5劑后少腹痛消，顏面粉刺殆盡，月經(jīng)已凈。其后囑患者按月經(jīng)來潮前3 d服中藥3劑，經(jīng)行中服用5劑，平素要營養(yǎng)均衡，少吃生冷辛辣，保持心情舒暢，調(diào)治3個月，痤瘡漸輕，直至消除。半年后隨訪，痤瘡未復(fù)發(fā)。

按: 痤瘡是青春期常見的皮膚病，發(fā)病機理復(fù)雜，個體差異很大，目前尚無特效治法。本例患者痤瘡發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)，因此屬于沖任不調(diào)型。本病的發(fā)生與胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)，因此痛經(jīng)痊愈即痤瘡消失。宣郁通經(jīng)湯原本治療肝經(jīng)郁火、血瘀胞絡(luò)而致的痛經(jīng)病，不是治療痤瘡的方劑。本案患者由于高考壓力，憂思氣惱既暗耗氣血又致肝郁化火，沖任二脈氣血運行不暢，胞宮失養(yǎng)，均使痤瘡加重的同時，痛經(jīng)又發(fā)作。故經(jīng)前采用宣郁通經(jīng)湯加玫瑰花調(diào)氣；經(jīng)期采用宣郁通經(jīng)湯去白芍、黃芩、牡丹皮、梔子，加赤芍、益母草、雞血藤，活血。通過經(jīng)前調(diào)氣、經(jīng)期調(diào)血、經(jīng)后注重營養(yǎng)，平素忌食生冷辛辣，輔以心理治療而使痛止氣通血暢，瘀毒排出體外，痤瘡得以痊愈。

2 調(diào)肝湯加減治療乳腺癌術(shù)后化療閉經(jīng)

張某，女，32歲。2018年11月初診。經(jīng)閉不行1年伴腰胯關(guān)節(jié)疼痛半年就診?；颊?3歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期規(guī)律。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，平素性格急躁，乳房脹痛，經(jīng)行腹痛。1年前在某三甲醫(yī)院診斷為浸潤性乳腺癌Ⅰ期，行左乳改良根治術(shù)及化療后出現(xiàn)閉經(jīng)伴腰胯關(guān)節(jié)疼痛?？淘\：面色晦暗，語音低微，手足不溫，咽干口燥，兩目干澀，腰膝酸痛，納食不佳，心煩失眠，大便干結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈沉細。血常規(guī)、肝腎功能尚正常。婦科彩超示：子宮附件無明顯異常，子宮內(nèi)膜厚0.3 cm。治法: 補益腎水，平調(diào)肝氣。予以傅山調(diào)肝湯加減。處方: 阿膠(烊化)15 g，山藥15 g，白芍30 g，當歸20 g，山萸肉30 g，巴戟天15 g，甘草10 g，柴胡9 g，川楝子9 g，夏枯草20 g，菟絲子9 g，肉蓯蓉30 g，太子參15 g，麥冬15 g，炒麥芽15 g，酸棗仁30 g。每日1 劑，水煎早晚分服。服藥 12劑后，患者自覺腰胯關(guān)節(jié)疼痛減輕，口干減輕。繼上方加減65 劑，約3個月后，面色轉(zhuǎn)紅，食欲轉(zhuǎn)好，腰胯疼痛消失，月經(jīng)來潮。隨訪半年，月經(jīng)均按月來潮，全身癥狀減輕，生活質(zhì)量提高。

按：乳腺癌的發(fā)生與情志關(guān)系密切，該患者平素急躁易怒，肝郁氣滯，脾虛痰阻而成本?。粵_任隸屬于肝腎，為氣血之海，該患者術(shù)后化療損傷肝腎氣血，導(dǎo)致沖任失調(diào)則閉經(jīng)。雖然血常規(guī)、肝腎功能正常，但全身癥狀顯著，生活質(zhì)量差。方用調(diào)肝湯補肝益腎以治本。研究表明：巴戟天在抗衰老、增強免疫方面作用顯著，同時在補腎壯陽、強筋健骨方面尤為突出[1]。菟絲子與巴戟天同用加強補腎作用，配伍川楝子、柴胡疏肝解郁；太子參、麥冬滋陰益氣；肉蓯蓉補腎潤腸；酸棗仁養(yǎng)血安神；夏枯草清肝火散郁結(jié)。經(jīng)過3個月的治療，肝腎得滋，精血充沛，沖任得養(yǎng)，腰胯疼痛消失，月經(jīng)來潮。傅青主先生云：“此方平調(diào)肝氣，既能轉(zhuǎn)逆氣，又善止郁疼。經(jīng)后之癥，以此方調(diào)理最佳。不特治經(jīng)后腹疼之癥也。”[2]這段話一是揭示月經(jīng)后的少腹疼痛，通過補肝腎、調(diào)沖任而達到痛止經(jīng)調(diào)的目的，其中沖任虧虛為疾病根本；二是從“經(jīng)后之癥，以此方最佳”，進一步領(lǐng)悟到凡肝腎虧虛，沖任失調(diào)之癥，均可考慮使用此方。那么，術(shù)后化療損傷肝腎氣血，與調(diào)肝湯病機相同，加之患者處于育齡期，氣血恢復(fù)較快，因此運用調(diào)肝湯加減治療后月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 兩地湯加味治療汗證

薛某，女，50歲，教師。2019年3月初診汗出多1年余，加重2個月?；颊?8歲行子宮全切術(shù)后逐漸出現(xiàn)晝夜汗出，經(jīng)常浸濕衣被，伴視物昏蒙、眩暈乏力、潮熱耳鳴、五心煩熱。血壓90/50 mmHg，納可，大便略干，眠差，舌紅苔花剝，脈沉細。診斷為汗證；證屬肝腎陰虛；治療：滋補肝腎，斂汗生津。予以傅青主兩地湯加味。方藥為：生地黃15 g，地骨皮12 g，玄參15 g，麥冬15 g，白芍20 g，阿膠9 g，龍骨30 g，牡蠣15 g，黨參15 g，五味子9 g，黃芪18 g，白術(shù)9 g，防風(fēng)9 g，枸杞子12 g，女貞子12 g，山藥15 g，知母9 g，炒麥芽15 g。6劑，水煎早晚分服。

二診，服藥后汗出、耳鳴、乏力均減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，大便軟化。守方繼續(xù)服用15劑，后以杞菊地黃丸、玉屏風(fēng)顆粒善后2個月，諸癥全消。

按：汗證是陰陽不和、腠理不固而出現(xiàn)的汗液外泄的病證。本病例屬肝腎氣陰兩虛證?；颊咛幱诟昶?，面臨工作及家庭雙重壓力，又子宮切除術(shù)后氣陰兩傷，氣虛不固，陰津不足，陰不制陽，則汗液外泄；汗出之后傷陰更甚，陰不內(nèi)守，則失眠、五心煩熱；陰虛火旺，則骨蒸潮熱；目為肝竅，耳為腎竅，絕經(jīng)后肝腎虧虛，故視物昏蒙、耳鳴；平素思慮過度，暗耗營陰，陰虛血少，脈絡(luò)涸澀，故眩暈乏力，眼澀；舌紅苔花剝脈沉細為氣陰兩虛之癥。方用二地湯加味。方中生地黃、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子滋補腎水；白芍、阿膠補血合營；黨參、麥冬、五味子補氣斂陰；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；地骨皮、知母直退骨蒸；龍骨能益陰潛陽，收澀止汗；煅牡蠣味咸軟堅，氣寒能除熱，質(zhì)重能潛陽，性澀能收斂，二者配伍，鎮(zhèn)靜安神，益陰潛陽，收斂固澀之效明顯[3]。配炒麥芽補中有消，使諸藥補而不滯。全方于20余劑后諸癥大減。傅青主云：“此方之用地骨皮、生地黃，能清骨中之熱，骨中之熱由于腎經(jīng)之熱，清其骨髓，則腎氣自清，而又不損傷胃氣，此治之巧也?！备登嘀鲀傻販臼侵委熢陆?jīng)前期的方劑，但我們用以治療陰虛火旺的汗證也取得了良效。

4 清經(jīng)湯加味治療陰虛火旺型失眠

李某，女，65歲，會計師。2019年8月初診。失眠1年，近3個月加重?；颊咚卟患褦嗬m(xù)發(fā)作1年，近3個月因家事勞累加重。曾在外服用中藥調(diào)理效果一般?？滔拢盒误w消瘦，入睡困難，睡后多夢，嚴重時徹夜難眠，伴乏力、胸悶、心煩、潮熱、盜汗、便干。舌暗紅苔少，脈弦數(shù)。既往患高血壓病多年。中醫(yī)診斷為失眠，證屬陰虛肝郁，火旺神擾。治法：滋陰降火，解郁瀉熱，養(yǎng)心安神。予以傅山清經(jīng)湯加味，并與其聊天進行心理疏導(dǎo)。處方：生地黃、熟地黃各15 g，牡丹皮12 g，麥冬24 g，白芍9 g，地骨皮9 g，青蒿9 g，黃柏6 g，黃連6 g，黃芩6 g，黨參15 g，當歸15 g，丹參15 g，龍眼肉9 g，桂枝6 g，木香6 g，酸棗仁24 g，茯神30 g，夜交藤30 g。6劑，水煎，早晚溫服，2次/d。

二診：患者服藥后夜夢煩熱胸悶減輕。仍睡眠不實，潮熱汗出。舌脈如前。囑繼服上方12劑。

三診：虛熱已除，容易入睡，大便軟化，后又臨證加減服藥20余劑后睡眠正常，諸癥消失。隨訪3個月未再復(fù)發(fā)。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為失眠主要為入睡困難、早醒等導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常的生理需求，而影響白天社會功能的一種主觀體驗[4]。長期睡眠不足能誘發(fā)或加重人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、心腦血管等方面疾病。失眠與生活工作環(huán)境、飲食起居、情緒意志等均密切相關(guān)，但總屬陽盛陰衰，陰陽失交[5]。該患者年事已高，肝腎虧虛，復(fù)因勞累生氣，肝郁化火消灼陰液,陰不斂陽，陽不入陰，陰虛陽亢，上擾心神而不寐。 清經(jīng)湯由牡丹皮、地骨皮、熟地黃、赤芍、青蒿、茯苓、黃柏組成,原方主治腎中水虧火旺, 經(jīng)期先期量多，功效滋陰清熱涼血?，F(xiàn)在用于治療失眠。在清經(jīng)湯基礎(chǔ)上酌加麥冬、生地黃、桂枝、酸棗仁等。方中生地黃、牡丹皮、麥冬、黃連清心滋陰；青蒿、地骨皮，黃柏瀉虛火，陰生火降而神自安；黨參、當歸、白芍、龍眼肉、木香調(diào)補氣血，氣血足而心神藏，脾胃和而有利睡眠；酸棗仁、夜交藤、茯神、遠志、丹參養(yǎng)心安神，活血清心；桂枝溫通心陽，配酸棗仁調(diào)和營衛(wèi)；配龍眼肉引藥入心。全方共奏滋陰降火、養(yǎng)血補心、解郁安神之功?；颊叻媒?0劑中藥后虛熱退、睡眠安。

5 小結(jié)

傅青主調(diào)經(jīng)方是治療婦科疾病的良方，其重視養(yǎng)肝腎, 健脾胃, 培補氣血, 用藥精當是其特色；筆者在臨證中一直以傅山先生“善醫(yī)者，只用純和之品而大病盡除；不善醫(yī)者立異矜奇，不惟無效，反致百病叢生”[2]的思想指導(dǎo)著診療。通過以上4例驗案的解析，相信在臨床實踐中，只要抓住疾病病理本質(zhì)，傅山先生的方劑會更加廣泛運用于各科多種疑難雜病。

中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的醫(yī)學(xué)，“讀經(jīng)典，做臨床”是培養(yǎng)符合時代要求的高層次中醫(yī)臨床人才行之有效的途徑?！案麕?，勤思考，談感悟”又是理論與實踐相結(jié)合后的波浪式前進和螺旋式提高。一方多用，多方合用，加減變化，妙趣無窮。讓我們秉承先輩的優(yōu)秀文化思想，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展盡自己的力量。