李義松 李 娟 龐國(guó)明△

龐國(guó)明教授系河南大學(xué)中醫(yī)藥研究院、開(kāi)封市中醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，河南省名老中醫(yī)，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。龐教授強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)診治疾病，一定要遵循中醫(yī)思維，并將中醫(yī)思維的體現(xiàn)總結(jié)為“六力”——言語(yǔ)力、凝練力、想象力、診斷力、治療力、處方力，現(xiàn)整理在龐教授指導(dǎo)之下能夠較好體現(xiàn)中醫(yī)思維的臨床治驗(yàn)4則以饗同道。

1 手足冰涼，遠(yuǎn)溫陽(yáng)而開(kāi)郁滯

李某，男，14歲，學(xué)生，門(mén)診號(hào)：201808021794。2018年8月13日初診，患者手足冰涼2年余，不分四季，加衣蓋被亦不能暖，時(shí)有胸悶不適，形瘦、食少，口臭，二便調(diào)，眠可，舌淡紅，苔白膩，脈滑。辨證為陽(yáng)郁濕阻，治予開(kāi)郁達(dá)陽(yáng)，祛濕和胃，方用四逆散合四苓湯加減。處方：柴胡10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，甘草3 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，姜半夏10 g，黃芩6 g，防風(fēng)10 g，藿香10 g，桔梗10 g，瓜蔞皮10 g，檳榔10 g，木香10 g。3劑，水煎400 ml，分早晚2次空腹溫服，日1劑。于2018年8月20日家屬電話告知藥患兒后手足轉(zhuǎn)暖，胸悶已不明顯，納增，要求處方，原方繼服5劑以鞏固療效。

按：手足冰涼，可按“厥證”論治。怕冷者，系陽(yáng)氣不能溫煦而致也，陽(yáng)氣不能溫煦者，又當(dāng)分陽(yáng)氣不足及陽(yáng)氣不達(dá)2種情況。若陽(yáng)氣不足，當(dāng)有周身怕冷表現(xiàn)，而該患兒無(wú)此表現(xiàn)，說(shuō)明其陽(yáng)氣不虛；“四肢者，諸陽(yáng)之末”，若陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能透達(dá)于四肢末節(jié)，則手足冰涼，該患兒僅表現(xiàn)為手足冰涼，不分四季，而無(wú)全身畏寒癥狀，正屬于此種狀況。究其原因，“脾主四肢”，患兒平素飲食失宜，損傷脾胃，中焦失運(yùn)，精微失布，聚而成濕濁，濕濁內(nèi)阻，陽(yáng)氣不能通達(dá)而成，治療之時(shí)當(dāng)開(kāi)郁達(dá)陽(yáng)而避辛溫助陽(yáng)。溫病家有云：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，就該患兒來(lái)說(shuō)，則“通陽(yáng)不在溫，而在宣達(dá)、利濕，健運(yùn)脾胃”。再者，小兒多有所求不得之事，可致肝氣不舒，四逆散系治陽(yáng)郁成厥之方，具有疏肝和胃、透達(dá)郁陽(yáng)之功，故選用此方。其胸悶、食少、形瘦者，系氣機(jī)不暢、胸陽(yáng)不展、脾不健運(yùn)、形體失充之故，舌苔白膩、脈滑者，濕濁內(nèi)阻之征；口臭者，脾胃郁火也，由此種種，故合用四苓散健脾祛濕，再加以黃芩、防風(fēng)、藿香升散脾胃郁火，桔梗、瓜蔞皮調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，檳榔、木香行氣消積，諸藥合用，則郁陽(yáng)宣達(dá)、濕祛脾運(yùn)，故而藥后收效。

2 “非熱之熱”，遠(yuǎn)苦寒而調(diào)疏收攝

閆某，男，23歲，未婚，醫(yī)藥銷(xiāo)售，門(mén)診號(hào)：201810019122。2018年10月15日初診，自覺(jué)周身發(fā)熱3周，緣起于外感后，面頰尤甚，測(cè)體溫則正常，一度懷疑體溫計(jì)異常，曾服小柴胡沖劑無(wú)效，伴頭昏沉不適，納可，二便調(diào)，眠可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證為外感留戀不解，太少并病，陽(yáng)氣外浮，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏理少陽(yáng)、收攝浮陽(yáng)，處以柴胡桂枝湯加龍骨、牡蠣、白薇，藥用：柴胡12 g，白芍12 g，黃芩10 g，甘草3 g，黨參10 g，桂枝12 g，姜半夏10 g，龍骨18 g，牡蠣18 g，白薇12 g，生姜5 g，大棗5枚。3劑，水煎400 ml，分早晚2次空腹溫服，日1劑，藥后諸癥消失。

按：“非熱之熱”，即指其雖自覺(jué)發(fā)熱但體溫正常，屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，多見(jiàn)于內(nèi)傷雜病，而該患者病始于外感后，故當(dāng)按外感發(fā)熱辨證論治?；颊哳^昏沉不適，其脈弦細(xì)，當(dāng)屬少陽(yáng)證；《傷寒論》第54條云：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”，該患者雖無(wú)自汗出，但結(jié)合其病始于外感，當(dāng)仍屬太陽(yáng)中風(fēng)病，綜合論之，其病機(jī)當(dāng)屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病，故治以柴胡桂枝湯加減，因其熱以面部為甚，故加龍、牡潛降，加白薇清泄，亦取二加龍骨牡蠣湯之義，藥后患者癥狀消失。另外，臨床對(duì)于“發(fā)熱”癥狀的判定，不能僅依靠體溫計(jì)，不能囿于西醫(yī)的體溫升高，不能簡(jiǎn)單地把二者對(duì)等，治療之時(shí)，更不能一見(jiàn)發(fā)熱即予以石膏、黃芩、黃連、梔子、連翹、金銀花等苦寒清瀉之劑，應(yīng)遵循中醫(yī)思維辨證論治，如此方可取效。

3 小溲失禁，不治腎而提壺揭蓋

張某某，女，81歲，喪偶，退休，住院號(hào)：20121848。2017年12月15日初診。半年來(lái)小便窘迫、失禁，不及入廁而小便自出，咳嗽亦然，甚則不自知而小便自遺，痛苦異常，多方診治未能奏效，此次因“腦血管病”住院治療，要求兼治其小便?？滔掳Y見(jiàn)：小便失禁，時(shí)有咳嗽，喉間痰鳴而黏，咳吐不利，右手及右下肢間斷不自主顫抖，平素稍有不慎即外感，全身乏力，雙下肢尤顯，納一般，口干但不欲飲水，眠可，大便干結(jié)，小便失禁，無(wú)尿痛及小便發(fā)熱，舌紅，苔少，脈弦滑力弱。既往腦梗死病史30年余，遺留有右下肢體活動(dòng)力弱及不自主顫抖。辨證屬陰虛肝旺，疏泄太過(guò)，肺衛(wèi)不固，膀胱失約，以滋陰平肝、益氣固脬為治則，方用玉屏風(fēng)散、芍藥甘草湯合生脈飲加減。藥用：黃芪90 g，太子參30 g，麥冬25 g，五味子15 g，白芍45 g，茯苓10 g，沙苑子30 g，桑螵蛸30 g，山萸肉15 g，柴胡6 g，麻黃10 g，浙貝母15 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)12 g、甘草10 g。水煎400 ml，分早晚2次空腹溫服，日1劑。方用玉屏風(fēng)散益氣固表，其中大量黃芪補(bǔ)肺氣而復(fù)治節(jié)，充衛(wèi)表而實(shí)肌腠；《醫(yī)林繩墨》云：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術(shù)、柴、黃芩”，故選生脈飲，更能益氣生津，斂肺止咳，一方而二用，因患者口干、舌紅、少苔，用太子參而不用人參；芍藥甘草湯養(yǎng)陰柔肝，以制其疏泄太過(guò)；山萸肉、沙苑子、桑螵蛸則益腎固攝，縮尿固脬；余如浙貝母則取其潤(rùn)肺化痰止咳之功，用麻黃一味者，稍宣肺氣，使其開(kāi)闔有節(jié)，收縮有度，諸藥合用，則虛者充而溢者固，小便失禁自止?；颊叻?劑后小便正常，余癥亦減。

按：小便窘迫、失禁，不同于遺尿，前者指小便不能自已而流出，后者則指睡中小便自出，二者雖表現(xiàn)不同，但其病機(jī)多有相同之處，所涉及臟腑多于肺、脾、肝、腎及膀胱有關(guān)。沈金鰲說(shuō)：“肺主氣以下降生水，輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也”。中醫(yī)有“提壺揭蓋”法治療尿閉實(shí)證因肺氣郁閉，不能通調(diào)水道而致者。然肺主一身之氣，為水之上源，若肺氣大虛，無(wú)力固攝，上源失節(jié)，則可致小便失禁，該患者平素稍有不慎即外感，全身乏力，肺氣虧虛之征已明，故大補(bǔ)肺氣而止小便失禁。另方中芍藥甘草湯也別有蘊(yùn)意，窘迫者，急不可耐也，一則為火熱內(nèi)迫，一則為疏泄太過(guò)，本例患者小便不痛不熱，故非熱也，征之肢體顫抖，肝之病變已明，故大量白芍以柔肝平肝，肝體足則肝用得制，而窘迫可解，余如補(bǔ)腎、縮尿、固脬者，皆常法也，藥證合拍，故6劑而小便正常。

4 苔黃不爽，遠(yuǎn)清化而增液滌濁

周某，男，67歲，退休，門(mén)診號(hào)：201706183011。2017年6月18日初診，自覺(jué)口中不清爽、舌苔黃厚已1年余，余無(wú)所苦，多方診治，曾服清熱利濕、通腑導(dǎo)滯之劑治之，不建寸功，診其形體適中，查其舌稍紅，苔黃厚但不乏津，中根部尤甚，脈細(xì)稍滑。治以滋腎養(yǎng)陰，方用六味地黃湯合增液湯。藥用：生地黃25 g，山萸肉20 g，生山藥20 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g。水煎400 ml，分早晚2次空腹溫服，日1劑。3劑后苔已呈薄黃，繼服3劑后舌苔恢復(fù)正常，患者無(wú)自覺(jué)不適癥狀。

按：舌黃厚苔者多主濕熱，若干燥者，以熱為主，若濕潤(rùn)者，以濕為主，治療多以清熱利濕為主，然該患者按常法治療無(wú)效，又無(wú)過(guò)多臨床癥狀可辨。細(xì)思之余，惟有另辟蹊徑。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也……”，患者年過(guò)六旬，陰氣自半，腎水虧耗，水虧一則不能制火，二則脈道干澀，濁邪不能外排，似暗合該患者舌紅、苔黃厚之病機(jī)，故處方以六味地黃湯合增液湯治療。六味地黃湯系滋腎養(yǎng)陰之正劑，增液湯乃“增水行舟”之良方，且增液不惟行舟，亦能滌濁，二方合用，共奏滋腎養(yǎng)陰、增液滌濁之功，藥證合拍，頑苔終退。

5 討論

中醫(yī)思維是歷代醫(yī)家在對(duì)人體認(rèn)識(shí)和生命感悟以及醫(yī)療實(shí)踐基礎(chǔ)上，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)直觀、悟性判斷、類(lèi)比比附、分析推理等，經(jīng)高度概括和抽象提升后而逐漸形成的理論結(jié)晶[1]。中醫(yī)臨床思維的形成直接影響著一名中醫(yī)人的素質(zhì)和涵養(yǎng)，是決定其技術(shù)水平的重要因素之一[2]。中醫(yī)臨床療效的提高，離不開(kāi)中醫(yī)思維的指導(dǎo)，中醫(yī)診療過(guò)程，其實(shí)質(zhì)就是中醫(yī)思維的合理運(yùn)用。龐教授將中醫(yī)思維歸結(jié)為“六力”：言語(yǔ)力、凝練力、想象力、診斷力、處方力、治療力。其中言語(yǔ)力居“六力”之首，統(tǒng)領(lǐng)其他“五力”。語(yǔ)言作為思維的載體，最能反映思維方式，中醫(yī)有其自身特征性的言語(yǔ)——中醫(yī)語(yǔ)言，它涵蓋了中醫(yī)生理、病理、藥物、診斷、治療等各個(gè)方面。中醫(yī)思維天然地鑲嵌在中醫(yī)語(yǔ)言之中，每一次運(yùn)用中醫(yī)語(yǔ)言都會(huì)自覺(jué)地啟動(dòng)這種思維[3]。病案是中醫(yī)話語(yǔ)篇的典型形態(tài)，病案的書(shū)寫(xiě)能鮮明地體現(xiàn)出中醫(yī)思維的系統(tǒng)性特征[4]，通過(guò)書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病案，能很好地訓(xùn)練中醫(yī)思維，提高臨證能力。以上述4則醫(yī)案為例，案1表現(xiàn)為手足冰涼，若按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能直接命名診斷，而中醫(yī)可從“厥證”論治，且從“四肢者，諸陽(yáng)之末”的生理基礎(chǔ)推斷出其“陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能透達(dá)于四肢末節(jié)”的病理機(jī)制，進(jìn)而提出“開(kāi)郁達(dá)陽(yáng)”的治則，無(wú)不體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的語(yǔ)言特色。凝練力是實(shí)現(xiàn)言語(yǔ)力的重要途徑，在臨證過(guò)程中，對(duì)疾病診治不應(yīng)僅僅是各種中醫(yī)名詞的羅列，尤其在中醫(yī)文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，這就要求將所運(yùn)用的言語(yǔ)進(jìn)行高度凝練，如“陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)”“汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消”以十六字高度凝練、概括了中醫(yī)學(xué)主要病理屬性及治療法則，案2中將其治則高度歸納為“調(diào)、疏、收、攝”四字，亦是言語(yǔ)凝練力的體現(xiàn)。想象力是語(yǔ)言力的延展，是中醫(yī)思維的重要實(shí)現(xiàn)途徑之一。象思維是中醫(yī)思維模式秉承中國(guó)傳統(tǒng)文化思維的精髓，“立象達(dá)意”是中醫(yī)實(shí)踐過(guò)程中解決難以言傳或無(wú)從言傳難題的重要途徑[5]。當(dāng)現(xiàn)實(shí)語(yǔ)言不足以表達(dá)時(shí)，可以個(gè)體的主觀想象來(lái)描述、認(rèn)識(shí)，當(dāng)然這種象不是憑空瞎想，而是基于現(xiàn)實(shí)的推理——比類(lèi)取象，正是這種想象力的存在，才有了諸如葉天士用梧桐葉巧治難產(chǎn)的美談，亦有了如“提壺揭蓋”治療癃閉的妙法，案4通過(guò)充分發(fā)揮想象，以“增水行舟”推及“增液滌濁”而治愈頑固黃苔。言語(yǔ)力、凝練力、想象力是工具，最終要落實(shí)到臨床療效中，也就是轉(zhuǎn)化為診斷力、處方力、治療力。良好的療效，除了正確的診斷外，還要有貼切的處方。中醫(yī)方劑眾多，同一類(lèi)處方中的不同方劑，大同之中必有小異，只有選取最切合病機(jī)者方能取得最好療法，如案1中，具有疏、透之作用的方劑除四逆散外，還有逍遙散、柴胡疏肝散等，而惟有四逆散能治“陽(yáng)郁成厥”，故而選擇此方治療，最終而收良效。綜上所述，龐教授提出的“六力”確實(shí)有助于提升我們的中醫(yī)思維，提高臨床療效，值得進(jìn)一步深入總結(jié)。