邱 靜 梁麗艷 楊文怡 羅杰華 張繼蘋 楊 路

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis RA)是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎病變?yōu)橹鞯穆?、全身性自身免疫性疾病，具有發(fā)病率高、病程長和致殘率高的特點(diǎn)[1]。主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性分布，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙[2]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”范疇，是針灸療法的優(yōu)勢病種之一[3]。蜂針療法是一種兼有針刺、藥物、溫灸作用的復(fù)合型針灸療法，一方面通過蟄針刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴，可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑，起到祛風(fēng)散寒除濕、活血消腫止痛等作用[4]；另一方面蜂囊中含有多種活性物質(zhì)，可減緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程，起到消炎止痛、抗風(fēng)濕、免疫調(diào)節(jié)等作用[5]。近年蜂針療法在RA的臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛，其相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)發(fā)表量也日趨增多。本文通過檢索國內(nèi)2015—2019年公開發(fā)表的關(guān)于蜂針療法治療RA的臨床文獻(xiàn)，歸納蜂針療法的應(yīng)用種類及療效，分析文獻(xiàn)中關(guān)于選穴、刺法、治療量、療程及不良反應(yīng)的情況，為臨床研究者應(yīng)用蜂針療法治療RA提供一定的臨床依據(jù)，并以期了解其研究現(xiàn)狀，為下一步研究思路提供參考。相關(guān)研究文獻(xiàn)概況如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選以蜂針療法、蜂針為一組關(guān)鍵詞，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為另一組關(guān)鍵詞，2組關(guān)鍵詞分別兩兩組合進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索范圍包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方資源數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，限定發(fā)表時(shí)間為 2015年1月1日—2019年12月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)公開發(fā)表在國內(nèi)期刊，并收入CNKI、Wanfang、VIP、CBM 數(shù)據(jù)庫，語言為中文，內(nèi)容為采用蜂針療法治療 RA的臨床研究類文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、內(nèi)容不符的臨床文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)、醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)分類及處理將篩選納入的文獻(xiàn)按具體治療種類進(jìn)行歸納分類，相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入 Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索出有關(guān)蜂針療法治療RA的臨床研究文獻(xiàn)共187篇，閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入文獻(xiàn)13篇。文獻(xiàn)中共28個(gè)治療組。納入研究的總治療例數(shù)共1115例，其中報(bào)道例數(shù)最多有160例，最少有32例，例數(shù)在100例以下(<100)有9篇(69.23%)，100例及以上(≥100)有4篇(30.77%)。見表1。

表1 13篇文獻(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)

2.2 治療種類及療效參考表1可知，文獻(xiàn)治療組中涉及蜂針療法的共20組，可分為3類：單用蜂針療法、蜂針結(jié)合西藥療法、蜂針結(jié)合其他中醫(yī)療法。單用蜂針療法有11組，其他兩種分別有5組、4組，3組中蜂針組總有效率≥90%的分別占18.18%、80.00%和50.00%，單用蜂針療法中總體有效率≥80%的有8組。統(tǒng)計(jì)20組蜂針療法，有17組的總體有效率≥80%，有8組的總體有效率≥90%。

2.3 蜂針選穴結(jié)合13篇臨床文獻(xiàn)可知，共有9個(gè)研究明確提及蜂針治療組的選穴方式，其選穴原則均以局部阿是穴為主，其中有4個(gè)配合辨證取穴及循經(jīng)取穴。從整體選穴來看，出現(xiàn)頻率較高的穴位有：陽陵泉6次；其余均4次。見表2。

表2 穴位出現(xiàn)頻次(前10)情況統(tǒng)計(jì)

2.4 刺法納入研究的13個(gè)文獻(xiàn)均提及蜂針進(jìn)針方式，其中有12個(gè)用活蜂尾部自然蟄刺相應(yīng)腧穴，文獻(xiàn)[6]設(shè)2種針刺方式的分組，將活蜂蟄針取下運(yùn)用散刺法和直刺法刺激相應(yīng)腧穴。12個(gè)研究中有7個(gè)提及活蜂蟄針后留針時(shí)間，分別有留針1～3 s、1 min、5 min及15 min，其中以留針15 min多見(占42.86%)。

2.5 治療量與療程在納入文獻(xiàn)的13個(gè)蜂針研究中，蜂種選用意大利蜂和中華蜜蜂，其中有7個(gè)研究組選擇中華蜜蜂。有5個(gè)研究組提及一次活蜂刺激量為平均8～15只，文獻(xiàn)[7]顯示，一次蜂針刺激量最大可達(dá)20只。一般首次給予1～2只活蜂蟄刺，隨后根據(jù)患者耐受程度、病情反應(yīng)情況等調(diào)整刺激量。臨床研究中蜂針治療頻次有每天1次、隔日1次、1/周，其中隔日1次占比76.92%，蜂針研究的療程最長為3個(gè)月，最短為1周，其中有23.08%研究在療程間期停止蜂針治療1周，待機(jī)體調(diào)整后接下一個(gè)療程。

2.6 不良反應(yīng)與處理統(tǒng)計(jì)13個(gè)臨床研究，有12個(gè)在開展蜂針治療之前，進(jìn)行蜂毒過敏試驗(yàn)，以排除出現(xiàn)全身反應(yīng)癥狀的患者。據(jù)公布數(shù)據(jù)的257例患者，有70例(占27.24%)在蜂針治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)(皮疹、瘙癢等)、胃腸道反應(yīng)(惡心、腹脹不適等)，其中以發(fā)熱反應(yīng)較為常見，其次是過敏反應(yīng)，兩者常同時(shí)出現(xiàn)。大多數(shù)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀可自行緩解，發(fā)熱者必要時(shí)可予口服解熱鎮(zhèn)痛藥，過敏反應(yīng)者必要時(shí)可予口服抗組胺藥等。文獻(xiàn)[16]顯示，有2例因蜂針過敏反應(yīng)而退出蜂針治療組。

3 討論

3.1 蜂針治療種類及療效臨床研究報(bào)道總體表現(xiàn)出蜂針治療種類多樣，主要以單種蜂針療法研究為主，其次是蜂針結(jié)合西藥療法，常用藥物有抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可知，超過4/5的蜂針治療組的總體有效率≥80%，其中蜂針結(jié)合西藥療法治療RA療效確切且良好。結(jié)合目前臨床西藥治療方案，抗風(fēng)濕藥長期使用后可改善病情和延緩疾病的進(jìn)展，而蜂針組的研究表明，其具有快速的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，且不良作用較小，臨床上可開展蜂針聯(lián)合抗風(fēng)濕藥療法，將有助于提高RA的臨床療效。

3.2 蜂針選穴原則RA在中醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇，基本病機(jī)是邪氣痹阻經(jīng)脈，因瘀滯或失養(yǎng)而為病，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑[19]。從本文臨床研究文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可知，蜂針選穴原則為“以痛為輸”，即以局部阿是穴為主，可根據(jù)患者情況結(jié)合循經(jīng)、辨證取穴，以扶正祛邪、宣痹通絡(luò)，達(dá)到更好的臨床療效。從表2中的穴位分布來看，選取的穴位以陽陵泉出現(xiàn)頻次最高，陽陵泉?dú)w經(jīng)足少陽膽經(jīng)，屬其合穴、下合穴，且是八會(huì)穴之一“筋會(huì)”，故治療筋骨關(guān)節(jié)病癥具有良好的療效；其次出現(xiàn)的穴位歸經(jīng)屬陽明經(jīng)最多?？傮w而言，蜂針選穴配伍，其歸經(jīng)以手足三陽經(jīng)為主。

3.3 蜂針刺法與治療量蜂針療法是以鑷子夾持蜜蜂，使其尾部蟄針蟄刺人體相應(yīng)腧穴，將蜂毒的藥理作用與穴位的治療作用相結(jié)合的一種療法[20]。蜂尾蟄針脫離蜂體后，可根據(jù)研究情況選擇立即將其拔出或停留在腧穴上持續(xù)發(fā)揮刺激作用。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可知，臨床上多用活蜂直接蟄刺腧穴，留針時(shí)間偏短，可操作性強(qiáng)，留針時(shí)間愈長對(duì)機(jī)體的刺激調(diào)整作用愈久，臨床研究中蜂針留針時(shí)間可至15 min；一只活蜂僅刺激一個(gè)穴位，一次治療的蜂量平均維持在15只以下，但活蜂囊中存有多種活性物質(zhì)，且不同蜂種的蜂囊所含活性物質(zhì)量不同，臨床上要增加蜂針刺激量時(shí)，需結(jié)合考慮蜂針累積的藥物作用。

3.4 蜂針療程與不良反應(yīng)RA是一種慢性持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的多系統(tǒng)損害性疾病，其治療需經(jīng)一個(gè)相對(duì)較長的過程[21]。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可知，臨床上蜂針組治療頻次多為隔日1次，療程多在3個(gè)月內(nèi)，尚缺乏長期蜂針治療的療效及安全性評(píng)估研究數(shù)據(jù)?；罘浞淠抑泻腥梭w易致敏的蛋白，在開展蜂針療法之前應(yīng)必須進(jìn)行蜂毒過敏試驗(yàn)，但在治療過程中出現(xiàn)的蜂針不良反應(yīng)仍是目前阻礙蜂針推廣的較大影響因素，將蜂毒中主要有效成分提純成穴位注射劑可待進(jìn)一步的研究。

4 小結(jié)和展望

近年來，臨床上蜂針療法治療RA的研究不斷深入,總結(jié)了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，表現(xiàn)在：①蜂針療法選穴原則以“以痛為輸”即局部阿是穴為主，可結(jié)合循經(jīng)及辨證配穴，其穴位歸經(jīng)以手足三陽經(jīng)為主；②蜂針療法針刺方式以活蜂尾部蟄針直接蟄刺為主，留針時(shí)間較短，可操作性強(qiáng)；③蜂針一次治療量平均維持在15只以下，臨床上需考慮蜂種、蜂數(shù)對(duì)機(jī)體的刺激作用；④蜂針短期療程在臨床上取得較好的療效，其蜂囊活性物質(zhì)與不良反應(yīng)密切相關(guān)，可做進(jìn)一步優(yōu)化提純研究。

目前在RA的臨床治療上，仍需加強(qiáng)整理影響蜂針治療RA療效的相關(guān)因素(如選穴處方、針刺方法、治療量、療程等)，開展不同影響因素之間相互作用及主次地位的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，提高蜂針療法的臨床療效，并減少其不良反應(yīng)發(fā)生率，從而制定出治療RA最佳的蜂針療法方案，使蜂針療法在臨床RA的治療中得到更廣泛安全的應(yīng)用。