★趙雯雯 陳勝男（.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 成都 60038；.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 成都 6004）

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其多屬于中醫(yī)“消渴”范疇。大量長期臨床實踐顯示，中醫(yī)藥在糖尿病的防治過程中發(fā)揮著不可替代的作用。然消渴病因病機復(fù)雜，目前被多數(shù)醫(yī)家公認(rèn)的“陰虛燥熱”病機理論尚不能完全指導(dǎo)臨床，近年來許多學(xué)者從不同角度、不同階段提出新的學(xué)術(shù)觀點。岳仁宋教授從“二陽結(jié)，謂之消”出發(fā)，結(jié)合歷代醫(yī)家理論及臨床實踐提出“消渴早期當(dāng)從火斷”之說［1］，認(rèn)為“二陽結(jié)，謂之消”不僅確立了火熱之邪為消渴病的起因，更揭示了消渴病的基本病機、發(fā)展方向、傳變規(guī)律甚至最終預(yù)后。

1 火熱之邪——消渴病起因

“二陽結(jié)，謂之消”出自《素問·陰陽別論篇》?！岸枴庇歇M義和廣義之別，狹義是指足陽明胃與手陽明大腸二經(jīng)，廣義是指中焦脾胃，另外還兼有“重陽則熱”之義。《儒門事親》言：“消者，燒也，如火烹燒，物之理也”［2］，《景岳全書》云：“消，消爍也，亦消耗也。凡陰陽氣血日見消敗者皆謂之消。”［3］岳師提出消渴三期病機辨證學(xué)說，并提出“消渴早期當(dāng)從火斷”病機理論，所謂“消渴早期”，并不是以糖尿病病程長短定義，而是以有火熱征象而定。消渴病早期火熱為患，其形成與情志、脂蘊、食積有密切關(guān)系：情志過極，郁而化火；過食肥甘，食郁化火；糖、脂、蛋白質(zhì)、嘌呤、尿酸等人體精微物質(zhì)代謝失常，聚而成毒，郁積化火等終可形成火熱邪氣。“二陽結(jié)，謂之消”對于消渴病早期病因病機認(rèn)識可謂具有提綱挈領(lǐng)的意義。

2 結(jié)——消渴病早期重要環(huán)節(jié)

《說文解字》云：“結(jié)，締也，從系吉聲”，乃繩索相交合不散之意?！敖Y(jié)”病機同此相類，為描述邪正膠著于里，偏于局部的病理狀態(tài)，可作“結(jié)滯、不通”解。尤在涇云：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水血痰食，皆邪藪也?！保?］陽明無形之熱是彌散的、充斥內(nèi)外的，因而“結(jié)”必定是與有形之邪蘊結(jié)在一起來講，張介賓注“陽邪留結(jié)胃腸”，熱居于內(nèi)，除無形熱郁外更是與有形之物搏結(jié)而為患?！岸柦Y(jié)，謂之消”揭示其所主病必由胃腸二腑之經(jīng)氣郁結(jié)生熱，耗傷他藏精（津）氣，而引發(fā)一系列消渴癥狀和體征。風(fēng)火激蕩，故消渴早期血糖居高不下；胃熱消谷故見多食善饑；熱邪灼津故見口渴引飲；結(jié)而不行，腑氣不通，故見大便不通；脾無所察則肌無所養(yǎng)故見多食而消瘦。

“結(jié)”的始動因素歸咎于“脾弱”，脾弱乃消渴病患者不同于常人的發(fā)病基礎(chǔ)，胃受納腐熟、小腸分清別濁及大腸主津正常與否均取決于脾主運化的功能，若中焦脾土受損，不能為胃行其津液，則精微壅滯胃腸反化為濁，內(nèi)蘊化熱，膠著凝積，而成“濁結(jié)”［5］?！敖Y(jié)”非簡單的郁（瘀）滯，“濁結(jié)”為“實”，聚于陽明，閉而不通，猶如用一條絲線將身體某部位緊緊捆住，“濁結(jié)”乃邪熱與有形濁邪膠著的病理狀態(tài)。《靈樞·平人絕谷》篇言：“胃滿則腸虛，腸滿者胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五腑安定，血脈和利，精神乃居”，［6］據(jù)此濁結(jié)的部位又可有“在胃”與“在腸”之別。濁結(jié)在胃者，多表現(xiàn)為中上二焦的癥狀，譬如口干、多飲、多食；濁結(jié)在腸者，傳導(dǎo)失司，則多見脘腹脹滿，大便滯澀臭穢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等?！皾峤Y(jié)”日久，阻滯氣機升降之路徑，閉塞血脈環(huán)周之通道，揭示消渴病演變過程中所出現(xiàn)瘀血、痰濕、熱毒等病理產(chǎn)物，其病變多隨消渴病病程的逐漸進展使其更加纏綿難愈。

3 治法

《素問·至真要大論》謂：“結(jié)者散之”，依據(jù)病位、病性、病勢的不同，散結(jié)之法也較有差異?！夺t(yī)林繩墨》中云：“消渴初起，用人參白虎湯……中消初發(fā)，調(diào)胃承氣湯”［7］，帶給了我們啟示。在治法上首當(dāng)辨火熱病因之不同，情志過極者解郁化火、過食肥甘者消食化火、毒蘊化火者解毒化火。其次根據(jù)產(chǎn)生濁結(jié)病機——“脾弱”之不同以助脾散精，“脾弱”之“弱”意思有二：一是脾虛運化無力；二是有約束之意，指脾布津之功被胃之強陽所約束，可針對性施以“運脾”及“健脾”之法。再次根據(jù)產(chǎn)生“濁結(jié)”部位的不同而辨證論治。濁結(jié)在胃，可參“消法”，斡旋中焦，苦降瀉火以抑胃，辛開除濕以運脾。濁結(jié)在腸，可參“下法”，取“承氣”之義，治宜清解陽明熱毒，調(diào)理腸腑氣機，滌蕩腸腑，祛逐濁邪，可投利水逐邪、通腑瀉濁、開通玄府之方。

4 典型病例

杜某，男，42歲。2018年5月7日初診：因“口干多飲，體重減輕”1月余，于某醫(yī)院查（2018年5月5日）血 糖FPG：18.22 mmol/L，2 h PG：34.95 mmol/L，HbA1c：10.8 %；血脂LDL-C：5.03 mmol/L，TC：8.51 mmol/L，TG：5.75 mmol/L；胰島素釋放實驗空腹INS：66.86 pmol/L，空腹C肽：0.69 nmol/L，2h INS：75 pmol/L，2h C肽：0.89 nmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖（++++）；血常規(guī)未見明顯異常。確診為2型糖尿病，為求中西醫(yī)治療，于門診求診?？滔掳Y：神疲乏力，口干、多飲明顯，口中異味，視物模糊，大便偏干，每日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪大。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴病（胃熱熾盛證）。建議胰島素治療，但患者拒絕使用胰島素，故予格列美脲片：每次4 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次100 mg，每日3次；西格列汀二甲雙胍片：每次1片，每日2次；非諾貝特：每次200 mg，每日1次。并予白虎湯合大黃黃連瀉心湯加減：鹽知母40 g、生石膏100 g、炙甘草10 g、山藥20 g、酒黃連30 g、枳椇子15 g、鹽葫蘆巴30 g、酒大黃5 g、天花粉40 g、牡蠣60 g，取生石膏先煎30 min后下其余中藥，大火熬開后轉(zhuǎn)小火再煎30 min，分溫三服，每次100~150 mL。

2018年5月14日，刻下癥：倦怠乏力較前緩解，口干稍減?？崭寡牵?~9 mmol/L，餐后血糖：8~9 mmol/L。西醫(yī)予格列美脲片：每次3 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次75 mg，每日3次；非諾貝特：每次200 mg，每日1次。中醫(yī)予上方減生石膏為80 g，加赤芍45 g、紅曲18 g。煎服方法同前。

2018年5月25日，刻下癥：大便黏臭，每日2~3次。靜脈血FPG：6.44 mmol/L，TC：6.99 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，LDL-C：4.59 mmol/L；載脂蛋白B：1.31，空腹血糖：5~8 mmol/L，餐后血糖：5~7 mmol/L，西醫(yī)治療同前。中醫(yī)予上方去大黃，減生石膏為60 g，加粉葛60 g先煎30min、酒黃芩20 g。煎服方法同前。

2018年6月19日，刻下癥：自覺饑餓感明顯，舌質(zhì)稍紅，大便正常?？崭寡牵?~7 mmol/L，西醫(yī)予格列美脲片：每次2 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次50 mg，每日3次；非諾貝特：200 mg，每日1次。中醫(yī)予前方去葛根，減生石膏為30 g、黃芩為15 g、黃連為15 g；加大棗30 g。煎服方法同前。

2018年7月30日，停中藥及西藥1周，自訴血糖基本穩(wěn)定（空腹血糖：5~7 mmol/L，餐后血糖：5~7 mmol/L）。

按語：患者為中年男性，形體壯實，因平素喜食肥甘厚味之品，導(dǎo)致胃納太過而脾運不及，積于中焦。脾運不化而生濕，濕郁日久而化熱，濕熱內(nèi)阻形成“濁結(jié)”，終致發(fā)病。導(dǎo)師投以白虎湯合大黃黃連瀉心湯加減，其中黃連瀉心胃之火除病因，清熱以除煩。石膏入手太陰肺及足陽明胃經(jīng)，“其味辛氣寒，能清金而止燥渴，瀉熱而除煩躁，辛涼解肌”，使內(nèi)蘊陽明胃腑之熱息息自腠理透出，達表為順［8］。大黃主“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕、積聚”，瀉壅聚心下（胃）之“濁結(jié)”，破“濁結(jié)”凝聚之病機，實為釜底抽薪之法［9］。以山藥代粳米，能固攝下焦元氣，甘草甘、平，善入中焦，兩藥同用，補益脾氣而滋脾胃之陰，解“脾弱不運”之機。牡蠣咸寒軟堅散結(jié)，使得三焦水道得通，“濁結(jié)”有徑得泄，邪熱得引下行。知母、天花粉清熱瀉火，生津止渴。葫蘆巴散寒除濕。枳椇子止渴除煩、通利二便。紅曲活血消食,健脾暖胃。諸藥合用使燥熱清而正不傷，共奏清熱除煩、生津止渴之功。

后期患者以“大便黏臭”為主癥，判斷此時病位由胃轉(zhuǎn)腸。濁結(jié)在腸，腸道濕熱，故而大便黏滯腥臭，遂以葛根芩連湯加減。其以葛根為君，先煎而取其通陽明之津，具有清熱堅陰止利、生津柔潤的功效；黃連、黃芩苦寒燥濕，解腸中“濁結(jié)”，驅(qū)積破瘀，導(dǎo)濕熱之毒下行。整個辨證過程根據(jù)患者舌象變化判斷火熱多少而逐漸減量，中病即止，取“留得一分津液便有一分生機”之意。

5 結(jié)語

現(xiàn)代研究亦顯示人參白虎湯具有較好的降糖和抗氧化作用,其降糖機理可能與其抗氧自由基、保護胰島β細(xì)胞等作用有關(guān)［10］。李小梅等［11］研究顯示對火熱證2型糖尿病的治療，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上以大黃黃連泄心湯展開輔助治療可促進患者血糖水平及胰島素功能的有效改善。趙金龍等［12］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯主要作用于腫瘤壞死因子信號通路、絲裂原活化蛋白激酶信號通路等信號通路，通過多種途徑、多種靶點發(fā)揮其藥物功效，治療2型糖尿病。綜上所述，對糖尿病的治療不應(yīng)一概以“陰虛”而論，應(yīng)分期、分型辨證施治。文章以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為切入點，從“二陽結(jié)，謂之消”受啟發(fā)，對消渴病早期病位、病勢、病性、病機及診療等歸納總結(jié)出消渴早期以火熱為基本病機，病位有在胃在腸之別，若濁結(jié)在胃，以大黃黃連瀉心湯加減；濁結(jié)在腸，以葛根芩連湯加減，有助于豐富消渴病臨床診療思路。