★朱朕 宋鑫 蔣力生（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

黃宮繡，號錦芳老人，江西省宜黃縣人，清代著名醫(yī)家。出生于書香世家，年幼時便聰穎過人，為太學(xué)生。一生當(dāng)中著有多部著作，如《本草求真》《脈理求真》《太史醫(yī)案初編》等，較好的繼承了清以前中醫(yī)思想的精髓。在其診治期間，運用創(chuàng)新發(fā)散思維，提出了許多理論，諸如“研學(xué)必尊經(jīng)典”“治病必窮其理”“四診以脈為首”等。黃氏平生潛心治學(xué)，醫(yī)學(xué)造詣頗深，凡事皆刨根問底，窮究其本源，注重理論和實踐相結(jié)合，善于總結(jié)和創(chuàng)新，當(dāng)為今世醫(yī)家之楷模。

《太史醫(yī)案初編》系黃氏平生所治疾病中汲取有價值的病案進行研究，以供后世行醫(yī)作為參考之用。細(xì)品此書不難發(fā)現(xiàn)，其中每則醫(yī)案不像一般古代醫(yī)案僅僅記錄診療、描述療效、說明理論；而是從細(xì)微處著手，理論與實踐相結(jié)合，深度挖掘其病之源頭，故其著作大都冠以“求真”之名。書中黃宮繡對于痰證治療有著獨特見解，本文試舉3例以做探討。

1 痰痛案

1.1 醫(yī)案原文歲嘉慶丁巳夏五，縣東劉尚卿病，召余診。渠云：“右脅作疼，咳嗽頭痛?！庇嘣\肝脈微起，右脈沉滑，而脾有一小珠。嗽必努力，痰則清稀，上有白沫，挑起有如藕絲不斷。余用附子二錢、茯苓三錢、半夏二錢、故紙三分、木香五分、牛膝一錢，并囑戒食膩滯等物，俾水行痰消氣平而痛自可以止［1］90。

1.2 醫(yī)案分析案中劉氏整體呈現(xiàn)一派虛象，且右脈沉滑，從五行角度去看，命門之火無以生脾胃之土，從而使脾無以化濕，以致濕氣困脾，此乃陰中之火衰也。案中肝脈微起，嗽必努力推知肝火克肺金，肺精耗散而咳，肺金無以化腎水，導(dǎo)致肺腎兩虛，此乃陰中之水衰也。黃氏從腎陰陽之本做出判斷，得出寒濕痰雖是脾不運化所致之病，究其本源是腎火虛衰無以溫脾所致；而脅肋疼痛，弦脈微起雖為肝木郁發(fā)所致，究其本源是腎水虧虛無以涵木所致。而案中痰液清稀泛有白沫，粘膩不斷。正如喻嘉言在其著作《寓意草》中所述：窠囊之痰好比與蜂巢，其內(nèi)空虛鼓動，呼應(yīng)急吹，故尋常藥物無法滲透其內(nèi)［2］。故黃氏認(rèn)為，治療此窠囊之痰需待患者靜置安神，少私寡欲，故能使得痰息安寧，才可服藥。在用藥方面，重用附子以濟其元陽之火半夏、茯苓以制脾濕木香通一身之氣機、行解郁通滯之功；牛膝、補骨脂引陽入腎。患者服藥數(shù)日即以康復(fù)。黃氏用藥不泥古方，針對病之本源創(chuàng)新用藥，雖只有數(shù)味，但每一味藥材均與病癥相對，功效拔群。

2 痰痹聲喑不語案

2.1 醫(yī)案原文歲嘉慶戊午仲春，余治撫城陳渟老公郎字步元痰痹聲喑、五心潮熱、風(fēng)起一癥。觀其面色，則白無神，察其聲音則痰已塞而閉，一身手足及胸與腹，俱已灼熱蒸蒸，并或角弓反張，手如數(shù)物，眼則或反而戴，鼻則或動而煽，診其右脈則滑而軟，左脈則浮而數(shù)，審其舌則微有苔而滑，而渴微有，亦不過甚，究其所嗽之痰，上則一層色白如霜，下則水瑩澄清，剔起則如藕之有絲不斷［1］93。

2.2 醫(yī)案分析論其辨證首先要分其陰陽；案中患者五心潮熱，一身手足及胸與腹，俱已灼熱蒸蒸，且痰痹聲喑，觀其表象，似是熱邪作祟。故前醫(yī)開藥，皆為瓜蔞、貝母、桑皮等寒涼之物，但患者服后病情加劇，越加昏迷不醒。究其緣由，一則傷其脾陽，損其氣血生化之源；二則辨證失誤，誤將表熱看作其病情本源，導(dǎo)致病情嚴(yán)重，危及生命。古語云：治病必求于本，黃氏在觀其病情中發(fā)現(xiàn)患者雖有外在熱象但右脈軟滑，微渴不欲飲且舌苔潤滑，所嗽之痰猶如白霜覆蓋，剔之絲滑不斷；故窮究其本源此癥乃真寒假熱，寒飲內(nèi)積，故渴而不甚，痰液清稀，而且此時患者服用了大量寒涼之藥物導(dǎo)致病情加劇，危及生命。故黃氏當(dāng)機立斷，迅用烏蝎六君子湯，去其術(shù)、草，其意為用川烏、蝎尾之物散寒通經(jīng)，六君子以健脾化痰，去其白術(shù)、甘草以防藥力被中和，故能藥力精專，施展其回天之術(shù)?；颊叻庍^后，陽氣回復(fù)，面色微浮，但仍卻昏迷，其家人感到惶恐。而黃氏審時度勢，辨證精準(zhǔn)，得知這是由于脾滯所導(dǎo)致的清陽不升腦失所養(yǎng)之故，便于原方上添加木香一味，以圖開導(dǎo)消滯之功。而在患者再次服藥過后幾天，病情便減去六至七成，醒而目能視物，手足靈便，潮熱亦退，亦無痰飲，但卻鼻微煽，口不能言。在此情況下，黃氏在原方的基礎(chǔ)上重用附子，其意在用附子大熱通陽之力以祛除患者體內(nèi)余寒，以和其陰陽，復(fù)其本元。

3 痰熱內(nèi)蘊案

3.1 醫(yī)案全文歲乾隆己酉秋，余在鉛山縣車盤，有一姓張字敬亭者，病患痰氣上涌，喘如雷鳴。痰則雪白如銀，涌如泉出。診其六脈，洪數(shù)有力，而左獨甚。問其飲食，亦不甚思，口亦不渴，惟舌多苔而滑，肚腹自臍至胸，其熱異常，反復(fù)顛倒，夜不克臥。醫(yī)者每執(zhí)痰白屬寒，應(yīng)進廣半、川樸化痰。余曰：“非也，一服則命不可保矣?！保?］95

3.2 醫(yī)案分析本案患者痰白，其色雪白如銀，而舌多苔而滑；觀其外象似寒飲內(nèi)積所致。黃氏診后指出：“凡是診斷病癥，必要脈癥合參，不可專論痰白一癥而斷之?！鄙罹科渚売桑粍t診其六脈皆數(shù)而有力，其為有熱邪之征；二則自臍至胸，如有火格，亦為有熱邪之征；三則痰氣上涌，咳喘如雷，邪氣急迫，非火又何哉？猶如壺中開水，火熱迫出，若不揚湯止沸，恐有性命之憂。故其當(dāng)下之急在于補其腎水滋其真陰，以緩邪熱之迫，正如王冰所言：“壯水之主，以制陽光。”黃氏當(dāng)機立斷，迅用六味地黃丸以達濟水救火之功，故患者服之而愈，滿堂在座皆稱黃氏乃當(dāng)今神醫(yī)也。反觀如今現(xiàn)醫(yī)家見白痰之癥，不假思索，運用熱燥傷陰之物，豈不致其速死也？黃氏在治療此癥時并沒有被其表象所迷惑，而是深究其本源，精準(zhǔn)辨治，從陰引陽，以水濟火，實是妙哉。

4 小結(jié)

對于痰證的探討在中國有著悠長久遠(yuǎn)的歷史，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中的許多水飲內(nèi)邪致病的闡述為今后痰證思想的萌芽。對于痰證，歷代醫(yī)者在實際操作中不斷總結(jié)突破，其理論成就大致可分為兩個時期。第一段時期是從隋朝至宋朝，痰飲分論而治，《諸病源候論》談及痰證詭異復(fù)雜、異于尋常，其變化多端，治療繁雜，不過究其緣由無外乎“因病生痰”和“因痰致病”；宋代名著《仁齋直指方》指出痰異于飲，粘膩不暢者為痰，清晰如流者為飲。第二個時期是從金元至清代，這段時期痰飲的概念逐步虛化，界限不明，民間流傳著“百病皆為痰”的說法。金元時期著作《泰定養(yǎng)生主論》中將痰飲、瘀血、精虧等病納入“痰”的概念之中；明代張景岳在其《景岳全書》中提及“痰涎本皆血氣”，認(rèn)為痰隨一身氣機之升降，無所而不至。此時，痰飲成為一些疑難雜癥的總稱，內(nèi)容龐雜。總的來說，每名醫(yī)家對于痰證都有其獨到的認(rèn)知，故治療手段也各有所長。

縱觀這3則醫(yī)案，黃氏治病首辨陰陽，破除傳統(tǒng)醫(yī)者“見痰則熱”的思想桎梏，從細(xì)微處著手，提倡審辨明晰，通達病理。黃氏還根據(jù)自己的診療經(jīng)驗提出了“平和臟腑”的治病思想，認(rèn)為治病首先辨別陰陽，而后通過精準(zhǔn)用藥達到臟腑平和的狀態(tài)?！短丰t(yī)案初編》中指出：“臟體既分，則病是陰是陽，及或陰陽夾雜，歷歷如繪。凡陽病不得參用燥藥，陰病不得參用涼藥，平病不得參偏陰偏陽之藥?！保?］11黃氏在診療過程中注重病情的動態(tài)變化以施用不同的藥材，注重一個“活”字。