李 露 楊 越 張解玉 袁 博 曹 煒 葛 琳

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的慢性炎癥性自身免疫性疾病[1]，其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，病情遷延難愈，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA 發(fā)病呈全球性分布，患病率為0.18%～1.07%，且患者中女性多于男性，比例為1∶3[2]。目前尚未有完全治愈的辦法，西藥以抗風(fēng)濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素為主，但其毒副作用較大。中醫(yī)治療RA具有特殊的優(yōu)勢，運用《金匱要略》經(jīng)方治療RA 通?？蓴孬@佳效[3]，且可緩解西藥導(dǎo)致的毒副作用。曹煒主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)和科研工作25 年，應(yīng)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病效驗俱豐。

1 早期RA的病因病機

隨著RA 患病率的逐年升高，且性質(zhì)纏綿難愈，因其早期臨床癥狀不顯著，易與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等相混淆，易被誤診或漏診。RA的病情進展速度較快，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能衰退，通常會在發(fā)病1 年時間內(nèi)出現(xiàn)輕度功能喪失情況，在2 年內(nèi)往往有關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨骨質(zhì)破壞、囊性變癥狀發(fā)生[4]。也就是說，患者有可能發(fā)生不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致畸形發(fā)生[5]。因此RA 患者的早期診斷治療具有重要作用，曹煒教授認為診治早期RA 對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的提高具有重要意義?！端貑枴け哉摗分醒云洳∫颉帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，故痹癥的病因主要由風(fēng)邪、寒邪、濕邪侵襲人體。早期邪氣在表，尚未深入，風(fēng)寒濕三邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢致關(guān)節(jié)、肌肉、肢節(jié)失養(yǎng)，而出現(xiàn)紅腫熱痛、酸楚麻木或肢體活動不利等癥狀。痹病遷延不愈，每致濕郁化熱，或痰濁血瘀阻滯筋骨關(guān)節(jié)，久則氣血不足及肝腎虧虛，最終形成正虛邪戀之候[6-7]。麻杏苡甘湯出自《金匱要略》：“風(fēng)濕在表，一身盡疼，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！盵8]此方用藥兼顧風(fēng)、寒、濕三邪，又注重氣機升降，宣肺健脾，表里分消，有散有利，切中病機。

2 麻杏苡甘湯辨治經(jīng)驗

2.1 注重祛邪，強調(diào)透達

早期RA的病機為風(fēng)寒濕并重，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不利，衛(wèi)陽不充，失于防御，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，或經(jīng)脈久有勞傷，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪。曹煒教授認為早期RA的風(fēng)濕之邪在表，未傳入里，因此可用辛涼解表之法，祛除在表之風(fēng)寒濕。麻杏苡甘湯由麻黃湯去桂枝加薏苡仁而成，由辛溫發(fā)散變?yōu)樾翛鼋獗碇?，方中麻黃發(fā)散寒邪、甘草可退熱祛風(fēng)，麻黃、甘草配伍主以祛風(fēng)寒；方中麻黃減半，去掉桂枝，佐以甘草，微微解表，表濕邪去，同時方中杏仁、薏苡仁利氣化濕，里濕可除；其中薏苡仁、甘草清熱化濕，可減風(fēng)邪導(dǎo)致的化熱之象[9]。令邪氣透達，則不內(nèi)傳，因此曹煒教授認為應(yīng)用麻杏苡甘湯治療早期RA 有“既病防變”之意，可有效預(yù)防疾病進展。

2.2 培土生金，防邪深入

曹煒教授認為早期RA的發(fā)生鑒于邪氣盛而正氣不足，即“邪之所湊，其氣必虛”?！端貑栶粽摗罚骸胺沃魃碇っ??！薄秲?nèi)經(jīng)》：“五氣入鼻，藏于心肺。”風(fēng)寒濕三邪或傷皮毛或從口鼻而入肺經(jīng)，肺失宣肅，氣機不調(diào)，水道不通，經(jīng)絡(luò)受阻，故可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。心主血屬營，肺主氣屬衛(wèi)，故心肺主表[10]。曹煒教授指出麻杏苡甘湯以營衛(wèi)立論，麻黃、杏仁從肺論治，可調(diào)暢營衛(wèi)氣機，散其寒。杏仁疏利開通，破壅降逆，善開痹消腫，調(diào)理氣機[11]。五行相生，金為土之子，脾主肌肉四肢，運化水濕，脾胃為氣機升降之樞紐，脾將營養(yǎng)精微輸送至肺，方可維持肺的正常功能。見子病，知當(dāng)累及其母，薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，除痹；炙甘草可和中健脾，故可用麻杏苡甘湯“培土生金”之意[12]治療早期RA，可補肺之母，防邪內(nèi)傳。

2.3 藥對配伍，各有妙意

麻黃、杏仁、薏苡仁、炙甘草，四藥均具有針對風(fēng)寒濕之邪，發(fā)揮祛邪除痹之效。曹煒教授認為麻杏苡甘湯的配伍之妙在于：一是以麻黃為君，甘草用量倍于麻黃，為臣藥，可緩麻黃之峻，防其發(fā)散太過，恐大發(fā)其汗，則“風(fēng)氣去，濕氣在”，而病不愈，只有“微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”；二是以薏苡仁為佐藥，與麻黃相伍，外散內(nèi)利，使在表之風(fēng)濕得散，在內(nèi)之濕得利；三是復(fù)以杏仁佐之，取其宣利肺氣，興肺之治節(jié)，使氣化濕亦化；四是麻黃與杏仁配伍，杏仁可防麻黃發(fā)汗太過以傷津液。諸藥配合，有宣有降，有散有利，祛風(fēng)滲濕，表里分消?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)麻杏苡甘湯復(fù)方中含有槲皮素、木犀草素、甘草查爾酮A、柚皮素、山柰酚等活性化合物，介導(dǎo)多條抗炎、免疫調(diào)節(jié)通路，如TLR4/NF-κB 信號通路、JAK-STAT 信號通路等。在中藥配伍中，甘草能降低麻杏苡甘湯中苦杏仁苷含量，而麻黃能夠增高其含量，因此符合一定的組方原則[14-15]。由此可知，麻杏苡甘湯具有組方小而精湛、其效宏而無過的特點，治療早期RA 尤宜。

2.4 劑量配伍，藥達病所

麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，該方的組成與用法：麻黃去節(jié)半兩泡，炙甘草一兩，薏苡仁半兩，炒杏仁十個去皮尖，溫服，取微汗，避風(fēng)。麻黃與薏苡仁用量為1∶1的比例，提示麻黃與薏苡仁配伍，重在散寒利濕，去性存用，無過辛過寒之弊；而麻黃與杏仁用量為5∶6的比例，強調(diào)肺氣的宣發(fā)與肅降的用量關(guān)系；麻黃與甘草為1∶2的比例，提示除邪與益氣之間的用量關(guān)系[16]。曹煒教授認為可根據(jù)臨床風(fēng)寒濕邪氣的偏重不同，在原方比例的基礎(chǔ)上做適當(dāng)加減，如寒邪重，可加大麻黃用量；風(fēng)邪重，可加防風(fēng)、荊芥等風(fēng)藥佐之；濕邪重，可加大薏苡仁的用量，并加白茅根、白術(shù)等祛濕藥以助之。曹煒教授指出，臨床上常無法嚴格按照《金匱要略》中將四藥研碎再行煎煮治法，故通常需加大劑量方可達到治療效果，病情輕者可多至3～4 倍，病情進展迅速者，可多至5～6 倍。

2.5 隨證化裁，制方出新

曹煒教授治療早期RA 效驗俱豐，臨床上以身體酸痛、日晡發(fā)微熱、兼有惡風(fēng)為辨證要點，不論病程長短，但見一證，以本方加味治之，皆可獲效。RA 為免疫系統(tǒng)疾病，常累及全身各個系統(tǒng)，癥狀復(fù)雜，早期RA的診斷及治療更具有挑戰(zhàn)性，臨床上合并他證多見，需隨癥化裁：若關(guān)節(jié)脹痛，合芍藥甘草湯[17]；若小便不利，加茯苓、通草、生地；若風(fēng)濕瘙癢，加金銀花、連翹、地膚子等；若身疼腰痛，肺脾氣虛者，加防己、黃芪；若有經(jīng)絡(luò)瘀阻，加紅花、姜黃；若化熱明顯，加秦艽、丹皮、赤芍等。根據(jù)疼痛部位不同，酌加引經(jīng)藥[18-19]：上肢、肩、肘疼痛明顯者，加桑枝、羌活、片姜黃；下肢、腰、膝疼痛明顯者，加牛膝、獨活、木瓜、秦艽等；全身關(guān)節(jié)疼痛者，加青風(fēng)藤、雷公藤、千年健、威靈仙、路路通等。麻黃有興奮心臟、收縮血管作用，所以老年人、孕婦、有心臟病患者應(yīng)謹慎使用麻黃，特殊情況，非用不可，可配伍人參、甘草使用，便可減輕麻黃副作用。杏仁有小毒，配伍炙甘草則可取效棄毒。

3 經(jīng)典案例

患者，男，30 歲，2020 年7 月22 日初診?；颊邞敉獯蚧@球運動，因汗出風(fēng)吹淋雨，次日出現(xiàn)高熱39.8℃，持續(xù)10 d 高熱不退，全身諸多關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查其C 反應(yīng)蛋白高，紅細胞沉降率快，新型冠狀病毒肺炎核酸檢測陰性，懷疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和結(jié)締組織病。給予激素退熱，但病情反復(fù)不愈，欲求中藥治療，遂來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科門診就診?？滔掳Y：發(fā)熱10 d，每日下午熱勢增重，全身痛重，關(guān)節(jié)有脹痛感，惡風(fēng)，納呆，乏力，口干口渴，眠多，大便黏膩不爽，小便黃，舌紫暗，苔白膩，脈細滑。曹煒教授辨證為濕痹，風(fēng)濕痹阻證型。治宜解表清熱利濕。處方：《金匱要略》麻杏苡甘湯原方原量。具體如下：麻黃15 g、炙甘草30 g、薏苡仁15 g、炒杏仁10 g。5 劑，2 次/d，飯后半小時早晚各1 次。溫服，得微汗即可，注意避風(fēng)寒。

2020 年7 月29 日二診：患者服1 劑即覺舒適，全身疼痛減輕，熱勢漸退。服完剩余3 劑，以鞏固療效。關(guān)節(jié)仍有脹感，納呆，大便黏膩不爽，小便黃，舌紫暗苔白膩，脈濡細。處方：在原方基礎(chǔ)上合芍藥甘草湯、苓桂術(shù)甘湯。7 劑，服法同上。

2020 年8 月5 日三診：1 周后，諸癥皆愈。查類風(fēng)濕因子為陰性，C 反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率均在正常范圍內(nèi)。

按：本案為濕痹病?；颊咴?0 d 前因運動汗出，不慎吹風(fēng)淋雨，為感受風(fēng)濕表邪，“濕外勝為身疼，陽內(nèi)郁則發(fā)熱”，故風(fēng)濕襲表，全身關(guān)節(jié)疼痛，下午加重，高熱不退，惡風(fēng)，正是麻杏苡甘湯證?！督饏T要略·痙濕暍病脈癥治第二》論述風(fēng)濕在表的證治和成因：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。風(fēng)濕在表，故一身盡疼；風(fēng)為陽邪，濕為陰邪，風(fēng)與濕合，濕邪易化熱化燥，日暮助濕，故身疼發(fā)熱且日晡所劇。麻黃半兩，炙甘草1 兩，薏苡仁半兩，炒杏仁10 個?！逼渲委煒藴蕿椤皽胤形⒑?，避風(fēng)?！盵20]麻杏苡甘湯服1 劑，全身疼痛、高熱、惡風(fēng)等癥得減。繼續(xù)服上藥3 劑，鞏固療效。二診時，諸癥得減，但仍有余邪，濕邪停滯關(guān)節(jié)，阻礙陽氣運行，關(guān)節(jié)還有脹痛感，風(fēng)為陽邪，風(fēng)濕相合，濕邪化熱，大便黏膩不爽，小便黃。舌紫暗是濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢引起血瘀，濕邪除則瘀血去，重點還是要祛風(fēng)清熱利濕。遂在原方基礎(chǔ)上合芍藥甘草湯和中緩急，以達止痛效果；合苓桂術(shù)甘湯溫化利水，健脾化濕，以消體內(nèi)水飲痰濕。服7 劑后，風(fēng)濕之邪俱去，諸癥皆愈。

曹煒教授通過多年臨床經(jīng)驗，認為早期RA 臨床癥狀較輕，易被忽視，延誤病情，應(yīng)在辨證準確的前提下使用經(jīng)方治療疾病其效神速。故初診時使用仲景原方原量，又根據(jù)其病因和癥狀辨證為濕痹，又因其汗出當(dāng)風(fēng)，下午熱盛，風(fēng)濕表邪尚未內(nèi)傳，辨證為風(fēng)濕在表。與寒濕痹阻型的“濕家身煩疼”和濕熱痹阻型的“身無寒但熱，骨節(jié)疼煩”相鑒別，因此既不用麻黃加術(shù)湯，又不用白虎加桂枝湯。

4 小結(jié)

早期RA的癥狀不具有特異性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常結(jié)合類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體等指標對其進行判斷[21-23]。西醫(yī)治療主要以抗甾體藥、抗風(fēng)濕藥為主，但其副作用較大[24-25]。采用中醫(yī)藥治療早期RA，藥宏力專，且無毒副作用[26]。曹煒教授在臨床中使用麻杏苡甘湯治療早期RA，效驗俱豐，從“治未病-既病防變”的角度出發(fā)提出重視早期RA的診療思路，審因論治，表里同治，結(jié)合現(xiàn)代疾病隨證加減，靈活處方，為延緩或防止RA的進展，降低RA的致畸率，提高生活質(zhì)量提供了新的辨證思路，具有一定的臨床意義。