鄭曉英 李 妍 張曉宇

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

分娩是人類延續(xù)生命的一種生理過程，新生兒誕生給產(chǎn)婦及家庭帶來巨大喜悅，但產(chǎn)婦分娩過程中也伴隨著劇烈的生理疼痛，不僅給產(chǎn)婦身心造成一定程度痛苦，同時也會波及到新生兒[1]。分娩疼痛對于絕大部分女性來說是一生中經(jīng)歷最為嚴(yán)重的疼痛，研究指出[2]有85%產(chǎn)婦分娩時承受著不同程度的疼痛，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼及疼痛綜合征，由此增加產(chǎn)婦機體應(yīng)激，導(dǎo)致宮縮乏力及產(chǎn)程延長的發(fā)生風(fēng)險，對母嬰安全造成了極大影響。因此，如何降低產(chǎn)婦分娩過程中的劇烈疼痛已成為當(dāng)前婦產(chǎn)科研究的重點。目前臨床上常用鎮(zhèn)痛手段為藥物麻醉，但具有一定程度副作用，影響母嬰身心健康。非藥物性鎮(zhèn)痛中常用針刺，針刺作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)組成部分，可發(fā)揮分娩鎮(zhèn)痛的作用，且副作用不顯著，具有廣闊的應(yīng)用前景。因此，本研究主要探究針刺對產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用及效果進(jìn)行評價。

1 分娩疼痛產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)

產(chǎn)婦分娩過程中通常會伴隨著劇烈疼痛，這種疼痛主要是分娩過程中子宮劇烈收縮所致，是一種十分復(fù)雜、常見的生理反應(yīng)。產(chǎn)婦分娩疼痛內(nèi)陣發(fā)性、漸進(jìn)性增強等生理性的內(nèi)臟疼痛，因胎兒經(jīng)產(chǎn)道時擠壓或者子宮肌層陣發(fā)性收縮時，生殖道神經(jīng)末梢受刺激，導(dǎo)致神經(jīng)沖動沿著腰部及骶叢神經(jīng)傳遞到脊髓，再到丘腦、大腦皮層等高級疼痛中樞，引發(fā)疼痛反應(yīng)[3]。

產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛分級為12 級[4]，主要表現(xiàn)在生理及心理方面。首先產(chǎn)婦在分娩過程中，其宮頸管呈進(jìn)行性收縮，宮口擴張、牽拉而形成內(nèi)臟疼痛，尤其表現(xiàn)在活躍期；其次負(fù)性情緒會增加產(chǎn)婦疼痛感，這種疼痛在產(chǎn)婦呈現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)時，發(fā)生機體應(yīng)激，使子宮收縮的頻率、節(jié)律均受到牽連，隨著疼痛時長及產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦因呼吸頻率加速而大量耗氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，產(chǎn)婦可能會放棄自然分娩，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。非藥物鎮(zhèn)痛分娩研究顯示，疼痛除了與生理、心理因素及內(nèi)源性鎮(zhèn)痛措施的強度有關(guān)，與環(huán)境因素、外界因素也具有顯著的相關(guān)性[5]。環(huán)境因素，產(chǎn)婦對分娩環(huán)境及分娩過程不熟悉、不了解，如產(chǎn)房分娩環(huán)境、周圍待產(chǎn)孕婦表現(xiàn)等，間接性或者直接導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼等負(fù)性心理狀態(tài)，造成分娩劇烈疼痛結(jié)局。其次，社會影響因素、家庭關(guān)系、夫妻感情、家庭經(jīng)濟狀況、社會地位及對分娩態(tài)度、教育程度等，都會影響產(chǎn)婦宮頸擴張、宮縮質(zhì)量及疼痛強度。過度的分娩疼痛，一方面給產(chǎn)婦帶來極大的生理痛苦，還容易引起產(chǎn)后抑郁等后果；另一方面，也會引起產(chǎn)道肌肉的異常收縮甚至痙攣，不利于正常分娩，甚至?xí)π律鷥涸斐梢欢ǖ呢?fù)面影響。因此，采取適當(dāng)措施緩解產(chǎn)婦分娩過程中的劇烈疼痛具有極高的臨床價值與意義[6]。

2 針刺在產(chǎn)婦分娩過程中的應(yīng)用

2.1 針刺鎮(zhèn)痛作用

針刺作為一種鎮(zhèn)痛方法，于20 世紀(jì)90 年代開始應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程，通過選用不同型號的鋼針穿刺患者相關(guān)穴位，進(jìn)而達(dá)到治療效果。臨床上除了傳統(tǒng)的中醫(yī)手針之外，還可以將鋼針接上電流，變?yōu)殡娽樖褂?。電針作用于合谷、?nèi)關(guān)及三陰交穴位可鎮(zhèn)痛安神、調(diào)節(jié)子宮及催產(chǎn)。此外，針刺也可以與麻醉相結(jié)合，形成針刺麻醉治療[7]，與硬膜外麻醉比較，針刺能夠減少藥物的副作用，且創(chuàng)傷小，有效減少會陰肌肉收縮度，促使會陰柔軟度及彈性增加，從而舒展會陰肌肉，有利于減少會陰撕裂及側(cè)切。針刺方法多樣，如耳針療法一般選取耳部交感、子宮、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等穴位以達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的效果[8]，耳針療法對于產(chǎn)婦潛伏期鎮(zhèn)痛效果較好[9]。繆縉等[10]采用腕踝針療法在分娩產(chǎn)婦的雙上肢腕部和雙下肢踝部進(jìn)行皮下淺刺。黃彩梅等[11]在產(chǎn)婦產(chǎn)程出現(xiàn)規(guī)律宮縮時采用撳針穴位按壓進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛研究，結(jié)果顯示以上針刺方法均安全、操作方便、不影響分娩過程，具有很好的分娩鎮(zhèn)痛作用。針刺鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)程要求比較靈活，在產(chǎn)程發(fā)動后即可以選擇相應(yīng)的針刺方法。同時將針刺方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可以得到更為理想的鎮(zhèn)痛效果，具有推廣應(yīng)用價值。

產(chǎn)婦分娩時的劇烈疼痛會引起子宮缺氧、子宮收縮乏力及產(chǎn)程延長等現(xiàn)象，在自然分娩中應(yīng)用針刺能夠有效提升產(chǎn)婦的自然分娩率，且產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛情況、產(chǎn)程活躍期、產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)率均較對照組低，新生兒結(jié)局良好[12]。針刺會陰穴能夠有效改善產(chǎn)婦疼痛，提升生活質(zhì)量，明顯降低會陰側(cè)切率及撕裂傷，產(chǎn)后出血情況[13]。朱菊芬等[14]研究顯示，針刺干預(yù)的產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后30 min 及宮口開全的疼痛評分表現(xiàn)顯著優(yōu)于對照組，且產(chǎn)婦在宮口被打開后，其產(chǎn)中及產(chǎn)后的出血量低。Sehhatie-Shafaie 等[15]在產(chǎn)婦宮口擴張4、6、8、10 cm 時，進(jìn)行合谷穴和三陰交穴針刺，產(chǎn)婦其疼痛程度均顯著降低，提示針刺合谷穴和三陰交穴具有分娩鎮(zhèn)痛作用。沈巖金等[16]電針不同穴位對大鼠分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)進(jìn)行研究，120例孕鼠隨機分為空白組、電針三陰交穴組，電針合谷穴組、電針合谷加三陰交組、電針血海穴組、藥物組，6 組孕鼠均產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)，以電針三陰交組鎮(zhèn)痛效果最好，電針血海穴組相對較差。穴位間出現(xiàn)的這種差異，推測可能與穴位所在的經(jīng)絡(luò)腧穴功效及其所處的神經(jīng)解剖學(xué)位置有關(guān)。

針刺分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生機制，一種解釋是疼痛閘門控制理論，針刺穴位即是通過刺激粗外周感覺神經(jīng)纖維，使疼痛閘門關(guān)閉，則疼痛神經(jīng)沖動不能上傳，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。但是該理論不能解釋針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)的全部過程，存在一定的局限性。另一種解釋，應(yīng)用針刺治療前、后產(chǎn)婦體內(nèi)5-羥色胺及β-內(nèi)啡肽的濃度均有明顯增加，這可能與針刺治療影響體內(nèi)各種神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。上述研究說明，針刺在分娩過程中具有很好的鎮(zhèn)痛作用，在分娩過程中合理運用針刺技術(shù)，注意相應(yīng)穴位的選擇，可降低產(chǎn)婦疼痛程度，利于鎮(zhèn)痛，同時促進(jìn)分娩過程，減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后大出血的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

2.2 針刺具有緩解產(chǎn)婦不良情緒的作用

分娩常伴隨劇烈疼痛，該疼痛加重產(chǎn)婦的分娩恐懼心理，影響產(chǎn)婦情緒，產(chǎn)婦分娩前后焦慮、抑郁等不良情緒發(fā)生率顯著上升，機體處于高度緊張狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)增強。所以，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜措施可以降低患者因過度緊張而引發(fā)的負(fù)性心理狀態(tài)。研究[17]發(fā)現(xiàn)針刺具有一定的鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程中能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，幫助產(chǎn)婦放松，改善焦慮、抑郁癥狀。周莉娜等[18]對產(chǎn)婦血清激素水平的變化和心理障礙進(jìn)行了研究分析，放射免疫法檢測250例初產(chǎn)婦的雌二醇、孕酮等，并通過焦慮、抑郁量表對其心理狀況進(jìn)行評估，其結(jié)果提示，具有負(fù)性心理狀態(tài)的產(chǎn)婦在孕早期、晚期、產(chǎn)后等時間段的雌二醇水平顯著低于非心理障礙組，孕酮水平均顯著高于非心理障礙組，由此可以證明產(chǎn)婦血清激素水平與心理狀態(tài)具有一定的相關(guān)性。鄒紅英[19]研究提示，針刺應(yīng)用在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，臨床療效高達(dá)97.78%，且分娩時間短，出血量少，無并發(fā)癥及感染風(fēng)險發(fā)生，針刺應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程中能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，幫助產(chǎn)婦放松心理狀態(tài)，減輕焦慮、抑郁的精神癥狀。分析原因為針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、固本清源等作用，使產(chǎn)婦在分娩過程中能平復(fù)精神狀態(tài)，以更放松的姿態(tài)投入到分娩中。同時，通過對相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺刺激，使得局部組織產(chǎn)生刺激性信號，通過神經(jīng)傳導(dǎo)至下丘腦以及垂體等具有分泌功能的器官，經(jīng)介導(dǎo)降低疼痛感后，利于肌肉處于松弛狀態(tài)下，促進(jìn)順利分娩。

2.3 針刺對產(chǎn)婦宮頸成熟、子宮收縮、產(chǎn)程的作用

針刺能夠縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程活躍期，具有促進(jìn)宮頸成熟、縮短產(chǎn)程的作用，從而減少縮宮素藥物的使用，其生理機制可能與血清中相關(guān)激素水平的變化有關(guān)，激素水平的改變能夠促進(jìn)產(chǎn)婦孕晚期子宮頸成熟，促進(jìn)子宮協(xié)調(diào)收縮。

電針的作用尤為明顯，主要表現(xiàn)在電針治療能夠縮短產(chǎn)程活躍期，提高分娩質(zhì)量[20]。鞏海亮等[21]通過選取80 只雌性大鼠進(jìn)行分組，結(jié)果指出，應(yīng)用針刺組的大鼠扭轉(zhuǎn)潛伏期延長，扭轉(zhuǎn)次數(shù)降低，提示鎮(zhèn)痛作用較強。此外，子宮收縮波減少、峰值降低，子宮活動度明顯降低，進(jìn)一步提示針刺治療可顯著降低子宮收縮，緩解疼痛。趙艷等[22]研究中針刺組產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評分顯著低于對照組，且出血量低，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程活躍時間更短。研究顯示[15]，在第一和第二產(chǎn)程中采用針刺療法能夠加快第三產(chǎn)程胎盤的娩出，有效縮短第三產(chǎn)程，提示針刺能夠增強產(chǎn)婦子宮收縮力。

2.4 針刺對分娩結(jié)局以及胎兒和新生兒的影響

產(chǎn)程延長會造成產(chǎn)婦疲勞、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，使胎兒窘迫，增加難產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也會增加。程國華等[23]將68例初產(chǎn)婦隨機分組，對照組產(chǎn)婦接受硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩，觀察組采用聯(lián)合硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩。因單純硬膜外阻滯會造成麻醉平面過高直接影響宮縮強度，當(dāng)其嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的正常宮縮時，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加甚至發(fā)生大出血，威脅產(chǎn)婦生命安全。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組有助于縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血并降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率，最終優(yōu)化分娩結(jié)局。Gribel 等[24]、蘭曉玲等[25]、Vixner 等[26]研究顯示針刺能夠減少縮宮素的使用量、降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血量等，具有較好的分娩結(jié)局。蘭曉玲等[25]、Borup 等[27]將針刺應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法比較，發(fā)現(xiàn)針刺組新生兒Apgar 評分顯著高于對照組。針刺主要通過鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)、改善母體子宮胎盤循環(huán)和代謝性酸中毒、縮短產(chǎn)程、減輕炎癥反應(yīng)等方式保護宮內(nèi)胎兒，為胎兒提供血氧，減少胎兒損傷。同時，針刺能夠通過刺激穴位促使產(chǎn)婦惡心嘔吐及產(chǎn)后尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生有效降低，有效抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，改善代謝性酸中毒及減少炎性反應(yīng)，利于保障宮內(nèi)胎兒。

3 針刺應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩過程的爭議

在臨床上采用針刺對各種疾病治療得到廣泛的研究應(yīng)用，尤其是對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉治療越來越受到醫(yī)學(xué)專家的重視，但是，對于針刺減輕產(chǎn)婦疼痛、改善母嬰結(jié)局等療效和機制方面存在一定的爭議。爭議焦點集中在：①產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)用針刺麻醉的機制尚未明確，部分學(xué)者[28]認(rèn)為其機制與激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)相關(guān)，但也會存在分娩過程中實施鎮(zhèn)痛的時機是否對產(chǎn)程及宮頸擴張有影響，以及區(qū)域性麻醉鎮(zhèn)痛是否會對剖宮產(chǎn)率及陰道手術(shù)助娩造成影響；②部分學(xué)者[29]認(rèn)為針刺對于降低分娩鎮(zhèn)痛、縮短產(chǎn)程的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義；③有研究[30]認(rèn)為針刺對于新生兒并無影響，可能與研究樣本較少相關(guān)，與實驗設(shè)計存在漏洞，科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性較低等因素相關(guān)。目前，臨床上對于針刺治療效果的評定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此無法得到明確的結(jié)論。

4 總結(jié)

分娩是女性正常的生理過程，但分娩過程伴隨的劇烈疼痛可能會給產(chǎn)婦帶來極大的身心創(chuàng)傷，并累及新生兒以及家庭，分娩帶來的痛苦、創(chuàng)傷，應(yīng)該引起臨床醫(yī)護人員高度重視。針刺能夠在一定程度上降低產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，緩解產(chǎn)婦情緒，具有安全、無副作用等優(yōu)勢，雖然存在一些不足，但是其研究空間較為廣闊。