王元景 吳玉梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006

宮頸癌是女性第四大常見(jiàn)惡性腫瘤，全球每年死亡人數(shù)超過(guò)30 萬(wàn)，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康[1]。研究證實(shí)[2-3]，宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移反映腫瘤浸潤(rùn)程度，是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，患者生存率越低。Meva 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陰性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為6.66%，而淋巴結(jié)陽(yáng)性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)37.5%。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更差[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與宮頸癌治療策略制訂及預(yù)后密切相關(guān)[6]。因此，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（federation international of and obstetrics，F(xiàn)IGO）于2018 年10 月頒布了最新宮頸癌分期系統(tǒng)，首次將淋巴結(jié)影像學(xué)檢查和病理學(xué)結(jié)果納入分期。FIGO 新分期將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸入Ⅲc 期，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲc1 期，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲc2 期，需要注明劃分證據(jù)是基于影像學(xué)評(píng)估（r）還是病理學(xué)確診（p），如影像學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期歸為ⅢC1r[7]。近年來(lái)，隨著功能影像技術(shù)的發(fā)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率明顯提高。目前，臨床常用的評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的功能影像技術(shù)主要包括正由子發(fā)射斷層成像（PET）/CT和PET/MRI。本文將功能影像技術(shù)評(píng)估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 功能CT 影像學(xué)

PET/CT 是將PET 與CT 結(jié)合為一體的影像學(xué)技術(shù)，PET 提供腫瘤功能和代謝信息，CT 精準(zhǔn)定位腫瘤解剖位置，具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等優(yōu)勢(shì)。PET-CT 能夠?qū)δ[瘤早期診斷和鑒別診斷，進(jìn)行腫瘤分期和再分期，有利于制訂腫瘤治療方案和評(píng)估治療效果，及時(shí)識(shí)別腫瘤復(fù)發(fā)[8-9]。研究表明[10-12]，雖然PET/CT的診斷效能不如前哨淋巴結(jié)活檢，但是其在診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于傳統(tǒng)的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT和超聲，尤其是對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的宮頸癌人群，PET-CT 能夠全面評(píng)估病變范圍，有效避免患者進(jìn)行過(guò)度治療。PET-CT 準(zhǔn)確識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能力很大程度上受淋巴結(jié)大小的影響。PET-CT 診斷微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性也不高[13]。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大短徑為≥10 mm、5～9 mm、≤4 mm 時(shí)，診斷淋巴結(jié)的敏感性分別為100.0%、66.7%和12.5%[14]。傅立平等[15]探索PET-CT 在診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床價(jià)值，當(dāng)以短徑≥5.5 mm 且SUV 值≥2.05 作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均較高。一項(xiàng)薈萃分析[16]對(duì)比CT、MRI和PET/CT 在鑒別宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的能力差異，PET/CT的敏感性和特異性明顯優(yōu)于CT 及MRI，結(jié)論表明PET/CT 診斷效能優(yōu)于CT和MRI。

另一項(xiàng)薈萃分析[17]得出類似結(jié)論，PET/CT 診斷宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性均優(yōu)于CT 及MRI。PET/CT 在診斷腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)方面的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%～100%，陰性預(yù)測(cè)值為83%～100%。然而，當(dāng)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，PET/CT 診斷腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性不夠高[18]。研究表明[19]，PET/CT 提示盆腔淋巴結(jié)陰性的宮頸癌患者發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很低，這種情況下行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是不合適的；對(duì)于術(shù)前PET/CT 提示淋巴結(jié)攝取升高的患者，建議行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；具有兩個(gè)以上盆腔淋巴結(jié)代謝活性的患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。此外，針對(duì)不同病理類型宮頸癌，18F-FDG PET/CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能也存在差異。Lin 等[20]在212例早期宮頸癌（FIGO 2009，IB1-2 期）的研究中發(fā)現(xiàn)，PET/CT 預(yù)測(cè)鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值高于腺癌，結(jié)論表明PET/CT 對(duì)于宮頸腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能不如鱗癌。

2 功能MRI 影像學(xué)

PET/MRI 是一種新型多模態(tài)分子成像技術(shù)，將PET的分子功能成像與MRI的優(yōu)越軟組織成像融合起來(lái)，充分整合了PET 對(duì)腫瘤病灶的敏感檢測(cè)優(yōu)勢(shì)和MRI的多種序列成像優(yōu)勢(shì)，具有靈敏度高和準(zhǔn)確性好等特點(diǎn)，能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷腫瘤[21-22]。與PET/CT相比，PET/MRI 對(duì)人體無(wú)任何輻射損傷問(wèn)題，同時(shí)具有較高的軟組織分辨能夠力，可以精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤大小、部位、局部浸潤(rùn)情況及盆腔腫大淋巴結(jié)[23]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)紊亂，具有豐富的新生血管，通透性較高，造影劑聚集量會(huì)增加[24]。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI的一種功能成像序列，可探測(cè)腫瘤組織水分子運(yùn)動(dòng)情況，間接提供關(guān)于腫瘤組織微觀結(jié)構(gòu)、腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞膜完整性等信息。腫瘤細(xì)胞密集生長(zhǎng)，自由水成分少，在惡性腫瘤中產(chǎn)生彌散受限，形成高信號(hào)[25]。理論上，由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部癌細(xì)胞密度增大，水分子自由運(yùn)動(dòng)性受限，所以淋巴結(jié)DWI 圖像呈現(xiàn)明顯的彌散限制。與正常淋巴結(jié)比較，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)出彌散抑制和表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）顯著降低，DWI 圖像表現(xiàn)為高信號(hào)，這些改變通常發(fā)生于形態(tài)學(xué)改變之前[26]。另外，PET/MRI 可以結(jié)合淋巴結(jié)代謝狀態(tài)評(píng)估是否轉(zhuǎn)移，對(duì)于較小的淋巴結(jié)浸潤(rùn)也具有很大優(yōu)勢(shì)，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)修正治療方案，為宮頸癌靶區(qū)勾畫提供有力依據(jù)。Xu 等[27]對(duì)95例行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者進(jìn)行研究，基于術(shù)后病理分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組，然后對(duì)比兩組之間PET和體內(nèi)非相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion，IVIM）參數(shù)，單因素和多因素分析結(jié)果顯示聯(lián)合腫瘤糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）、彌散相關(guān)系數(shù)最小值（Dmin）和PET 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷效能；對(duì)于PET 陰性的淋巴結(jié)患者，TLG 具有較高的預(yù)測(cè)值。Sarabhai 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，PET/MRI 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性優(yōu)于MRI。Stecco 等[29]研究表明，PET-MRI 對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于PET/CT。Kim 等[30]在79例宮頸癌研究中表明，PET/MRI 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)的特異性和敏感性顯著優(yōu)于PET/CT。國(guó)內(nèi)學(xué)者尚靳等[31]以70例宮頸癌患者為研究對(duì)象，手術(shù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，未手術(shù)病例以系統(tǒng)治療后淋巴結(jié)顯著縮小或18F-FDG 代謝顯著降低為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示以患者為基礎(chǔ)，PET/MRI 診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和敏感性分別為92.31%、93.18%和92.86%；以淋巴結(jié)為基礎(chǔ)，PET/MR的診斷敏感性、特異性和敏感性分別為90.32%、94.10%和93.18%。以上研究均表明，PET/MR 充分利用自身多模態(tài)成像的優(yōu)勢(shì)，在評(píng)估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有很高的診斷價(jià)值，對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確定位、定性發(fā)揮至關(guān)重要的作用。然而，PET/MRI 也存在一些不足之處，例如一次掃描時(shí)間至少需要45 min，這會(huì)給患者帶來(lái)不適感，例如幽閉恐懼癥[32]。此外，與PET/CT 相比較，PET/MRI 掃描圖像會(huì)產(chǎn)生一定偽影[33]。目前，PET/MRI 作為一種新興的融合成像技術(shù)，在婦科腫瘤疾病診治領(lǐng)域具有廣泛應(yīng)用前景，有關(guān)PET/MR 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能的研究尚不多，亟需多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，PET/CT和PET/MR 是集解剖與功能代謝成像于一體的技術(shù)，具有廣泛的應(yīng)用前景。然而，臨床醫(yī)師必須充分意識(shí)到，即使PET/MRI和PET/CT未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不能排除隱匿的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。比如正常大小且SUVmax 不高的盆腔淋巴結(jié)可能為轉(zhuǎn)移灶，而某些腫大和SUVmax 升高的淋巴結(jié)也可能是炎癥刺激增大所致。因此，無(wú)論是PET/CT，亦或是PET/MRI 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)均存在一定假陽(yáng)性率和假陰性率，不能取代病理金標(biāo)準(zhǔn)。倘若術(shù)前能夠精準(zhǔn)識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，宮頸癌患者就可以獲得最佳治療方案，避免手術(shù)和放化療帶來(lái)的遠(yuǎn)期副作用。總之，PET/CT和PET/MRI 作為新型多模態(tài)影像技術(shù)的代表，從形態(tài)和功能信息方面對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)進(jìn)行綜合評(píng)估，極大提高了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的精準(zhǔn)定位和定性，為宮頸癌個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。未來(lái)的臨床研究中，希望進(jìn)一步探索更多新型功能影像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。