宋志 汪峰 湯帆 孫勝 曹傳培 熊歡

【摘要】 目的：探討三維重建結(jié)合納米碳示蹤在甲狀腺癌精準(zhǔn)切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2018年1月-2020年10月本院收治的50例甲狀腺癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=25）和對照組（n=25）。治療組行基于三維重建結(jié)合納米碳示蹤技術(shù)輔助甲狀腺全切術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)CT輔助甲狀腺全切術(shù)。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后甲狀旁腺素和血鈣水平、并發(fā)癥。結(jié)果：兩組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組術(shù)中失血量、甲狀旁腺誤切率均低于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量、清掃出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前甲狀旁腺素、血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組術(shù)后第1、3、5天甲狀旁腺素、血鈣水平均低于術(shù)前，治療組術(shù)后第1、3天甲狀旁腺素均低于術(shù)前，術(shù)后第3天血鈣低于術(shù)前，治療組術(shù)后第1、3、5天甲狀旁腺素、血鈣水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：三維重建結(jié)合納米碳示蹤能提高甲狀腺癌切除精準(zhǔn)性，減少術(shù)中失血量，提高淋巴結(jié)清掃效果，減少甲狀旁腺誤切，保護(hù)甲狀旁腺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌 納米碳示蹤 三維重建 甲狀腺全切術(shù) 甲狀旁腺素

[Abstract] Objective： To explore the application value of three-dimensional reconstruction combined with nano-carbon tracing in precise resection of thyroid cancer. Method： A total of 50 patients with thyroid cancer admitted to our hospital from January 2018 to October 2020 were selected and divided into the treatment group （n=25） and the control group （n=25） according to the random number table method. The treatment group underwent total thyroidectomy based on three-dimensional reconstruction combined with nano-carbon tracking technology， and the control group underwent traditional CT assisted total thyroidectomy. The perioperative indicators， postoperative parathyroid hormone and blood calcium levels， and complications were compared between two groups. Result： There were no statistically significant differences in the operation time， hospital stay， and lymph node metastasis rate between two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss and missection rate of parathyroid glands in the treatment group were lower than those in the control group， the number of lymph node dissection and the number of metastatic lymph nodes in the dissection were more than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of parathyroid hormone and blood calcium between two groups （P>0.05）. The levels of parathyroid hormone， blood calcium in the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation were lower than those before operation， the levels of parathyroid hormone in the treatment group on the 1st and 3rd day after operation were lower than those before operation， the level of blood calcium was lower than that before operation， the levels of parathyroid hormone and blood calcium in the treatment group on the 1st， 3rd and 5th day after operation were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the treatment group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Three-dimensional reconstruction combined with nano-carbon tracing can improve the accuracy of thyroid cancer resection， reduce intraoperative blood loss， improve the effect of lymph node dissection， reduce parathyroidectomy， protect parathyroid function， and reduce postoperative complications.

[Key words] Thyroid cancer Nano-carbon tracing Three-dimensional reconstruction Total thyroidectomy Parathyroid hormone

First-authors address： Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.003

甲狀腺腫瘤發(fā)生與放射線接觸史、高碘飲食、遺傳等因素密切相關(guān)，或由甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等其他良性結(jié)節(jié)疾病發(fā)展所致，多為分化型甲狀腺癌，因高分化甲狀腺腫瘤具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[1-3]。甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段，傳統(tǒng)手術(shù)是在CT輔助下操作，能徹底切除腫瘤，預(yù)后較好，但術(shù)中可能會損傷、誤切甲狀旁腺等，造成甲狀旁腺功能減退，患者術(shù)后會出現(xiàn)手足抽搐、手腳麻木等典型的低血鈣癥狀，甚至可誘發(fā)呼吸困難、窒息[4-5]。納米碳示蹤能夠準(zhǔn)確、真實(shí)地標(biāo)記甲狀腺周圍淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)、范圍，為術(shù)者行淋巴結(jié)清掃提供指導(dǎo)，還能發(fā)揮保護(hù)甲狀旁腺的作用，逐漸應(yīng)用于臨床[6-7]。三維重建能構(gòu)建出器官組織和病灶的立體解剖結(jié)構(gòu)，精確描述腫瘤具體信息，為甲狀腺癌精準(zhǔn)切除提供技術(shù)支持。三維重建、納米碳示蹤兩者均是甲狀腺癌精準(zhǔn)外科中的先進(jìn)技術(shù)，在輔助甲狀腺癌診療中具有關(guān)鍵作用，這兩項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合報(bào)道較少。本研究分析三維重建結(jié)合納米碳示蹤在甲狀腺癌精準(zhǔn)切除中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年10月本院收治的50例甲狀腺癌患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體檢、超聲及細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌;年齡18～75歲;首次接受甲狀腺癌根治術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能障礙;合并其他惡性腫瘤;嚴(yán)重心肺功能不全;血液系統(tǒng)疾病;凝血功能疾病;頸部放射史;過敏體質(zhì);頸部外傷史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=25）和對照組（n=25）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)CT輔助甲狀腺全切術(shù)：術(shù)前行常規(guī)CT掃描，明確腫瘤位置。氣管插管全身復(fù)合麻醉后仰臥位，頭部適當(dāng)后仰，頸部適當(dāng)平展，頸下沿皮紋的正中作一6～8 cm的弧形切口，于頸闊肌層下對皮瓣充分游離，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，下至胸骨柄，上至甲狀軟骨上緣。沿正中切開頸白線，將甲狀腺假被膜切開，于假被膜下對患側(cè)甲狀腺癌腺體適當(dāng)游離，盡可能防止破壞甲狀腺周圍淋巴管網(wǎng)。按照甲狀腺腫瘤具體位置、大小所在部位將甲狀腺上下級血管或中靜脈切斷，用蚊式鉗逐步鉗夾甲狀腺結(jié)節(jié)，再將其切除。徹底止血后，縫合切口。治療組行基于三維重建結(jié)合納米碳示蹤技術(shù)輔助甲狀腺全切術(shù)：術(shù)前行甲狀腺增強(qiáng)CT掃描，將原始DICOM格式數(shù)據(jù)光盤刻錄，導(dǎo)入MIMICS軟件，按照甲狀腺癌、血管以及毗鄰結(jié)構(gòu)的不同閾值分別重建甲狀腺癌、血管以及毗鄰結(jié)構(gòu)三維模型，結(jié)合甲狀腺癌的病理解剖三維觀察與測量，提供精準(zhǔn)的手術(shù)數(shù)據(jù)。麻醉、取位、手術(shù)入路等操作同對照組。于假被膜下適當(dāng)游離患側(cè)甲狀腺癌腺體后，分別在甲狀腺上、中、下極注射納米碳懸混液，每點(diǎn)約0.1 mL。注射前需回吸注射器，避免納米碳懸混液進(jìn)入血管。注射后，對注射點(diǎn)用棉球輕壓，避免納米碳懸混液外溢，造成術(shù)野污染。10 min后行染色追蹤，切除甲狀腺腺葉，實(shí)施快速冷凍病理檢測，明確為甲狀腺癌后，再行對側(cè)腺葉切除及患側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。峽部癌行雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、甲狀旁腺誤切情況、清掃出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率）。（2）分別采集兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天空腹靜脈血，離心取上清液，使用放射免疫分析法測定甲狀旁腺素水平，使用洛合滴定法測定血鈣水平。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括面部麻痹、甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組，年齡27～68歲，平均（60.21±2.16）歲;女15例，男10例;臨床分期：T1N0M0 3例，T1N1aM0 15例，T2N1aM0 5例，T3N1aM0 2例。對照組，年齡25～69歲，平均（60.15±2.13）歲;女17例，男8例;臨床分期：T1N0M0 2例，T1N1aM0 16例，T2N1aM0 6例，T3N1aM0 1例。兩組年齡、性別、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組術(shù)中失血量、甲狀旁腺誤切率均低于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量、清掃出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)甲狀旁腺素、血鈣水平比較 兩組術(shù)前甲狀旁腺素、血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組術(shù)后第1、3、5天甲狀旁腺素、血鈣水平均低于術(shù)前，治療組術(shù)后第1、3天甲狀旁腺素低于術(shù)前，術(shù)后第3天血鈣低于術(shù)前，治療組術(shù)后第1、3、5天甲狀旁腺素、血鈣水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.947，P=0.047），見表3。

3 討論

甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)是在CT輔助下操作，雖能滿足術(shù)前評估要求，但因甲狀旁腺解剖學(xué)位置變異較大，腺體相對較小，病理狀態(tài)下不易與周圍脂肪組織、淋巴結(jié)、部分甲狀腺增生的小結(jié)節(jié)區(qū)分，而常規(guī)CT掃描難以提供立體、直觀的影像學(xué)資料，術(shù)中易損傷甲狀旁腺，降低甲狀腺旁腺功能，誘發(fā)低鈣血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-10]。故術(shù)中徹底清除腫瘤組織時(shí)，避免甲狀旁腺損傷是治療甲狀腺癌的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組術(shù)中失血量、甲狀旁腺誤切率均低于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量、清掃出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前甲狀旁腺素、血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組術(shù)后第1、3、5天甲狀旁腺素、血鈣水平均低于術(shù)前，治療組術(shù)后第1、3天甲狀旁腺素低于術(shù)前，術(shù)后第3天血鈣低于術(shù)前，治療組術(shù)后第1、3、5天甲狀旁腺素、血鈣水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.947，P=0.047）。提示三維重建結(jié)合納米碳示蹤能夠提高甲狀腺癌切除精準(zhǔn)性，減少術(shù)中失血量，提高淋巴結(jié)清掃效果，減少甲狀旁腺誤切，保護(hù)甲狀旁腺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。甲狀腺本身含有碘成分且血運(yùn)豐富，CT增強(qiáng)掃描后有顯著變化，經(jīng)分割CT圖像的閾值，利用三維區(qū)域生長激素能夠完成對甲狀腺腫物、甲狀腺腺體和周圍組織器官的逼真而立體的三維成像，可經(jīng)多方位、多角度觀察，既可提高甲狀腺病灶定位的準(zhǔn)確性，又能明確腫瘤周圍毗鄰的相互解剖關(guān)系、位置，提高甲狀腺腺瘤切除的徹底性、完整性[11-13]。三維重建圖像可一目了然觀察甲狀腺血管與腺體的具體位置關(guān)系、走行，彌補(bǔ)常規(guī)CT圖像中按截面推導(dǎo)的不足，術(shù)者能夠選擇更為合理的手術(shù)路徑，避免血管或準(zhǔn)確將血管凝斷，減少術(shù)中出血[14-16]。納米碳示蹤劑是由直徑為150 nm的納米級碳顆粒制成的混懸液，淋巴系統(tǒng)趨向性較高，因毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙分別為120～500、20～50 nm，故納米碳示蹤劑注入甲狀腺腺體后可迅速進(jìn)入淋巴管，不易進(jìn)入血管，同時(shí)其能夠在巨噬細(xì)胞吞噬異物的作用下，滯留集聚到淋巴結(jié)，黑染淋巴結(jié)，尤其是肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量[17-18]。另外，甲狀旁腺與周圍正常組織不會被納米碳示蹤劑染色，其與黑色淋巴結(jié)存在鮮明對比，易于辨別，提高手術(shù)切除精確率，減少或避免甲狀旁腺誤切情況發(fā)生，可更好地保護(hù)甲狀旁腺，降低甲狀旁腺的損傷率[19-21]。本研究因課題研究經(jīng)費(fèi)、時(shí)間和研究條件限制，結(jié)果仍存在一定不足之處，如樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚;術(shù)后隨訪時(shí)間短，未能觀察遠(yuǎn)期療效;未與他人研究結(jié)果相對比等，后期仍需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間實(shí)施深入研究。

綜上所述，甲狀腺癌患者接受基于三維重建結(jié)合納米碳示蹤技術(shù)輔助甲狀腺全切術(shù)安全性較高，可減少術(shù)中失血量，提高淋巴結(jié)清掃效果，減少甲狀旁腺誤切，保護(hù)甲狀旁腺功能，提高甲狀腺癌切除精準(zhǔn)性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-11-23） （本文編輯：程旭然）