張 皓，施麗婕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指患者存在便秘的癥狀，但不是由腸道器質(zhì)性病變、全身系統(tǒng)性疾病或長(zhǎng)期服藥等繼發(fā)性因素導(dǎo)致的便秘[1]。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是排便困難、排便次數(shù)減少（每周排便少于三次）、糞便干結(jié)等。目前，臨床上尚未徹底闡明FC 的發(fā)病原因。有報(bào)道稱，F(xiàn)C 的發(fā)生可能與患者存在腸道功能障礙、盆底肌功能障礙、飲食習(xí)慣或生活習(xí)慣不良、內(nèi)分泌因素、精神心理因素等有關(guān)[2]。西醫(yī)對(duì)此病患者主要是進(jìn)行藥物治療，常用的藥物有容量性瀉藥（硫酸鎂、硫酸鈉等）、刺激性瀉藥（雙酯酚汀等）、糞便軟化劑（液體石蠟、乳果糖等）。用西藥治療FC 雖然能快速緩解患者的臨床癥狀，增加其排便的頻率，但停藥后其病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)將FC 歸于“便秘”、“脾約”等范疇，其病因可歸納為情志不暢、飲食傷胃、年老體虛、感受外邪等，其基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，其發(fā)病與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。歷代醫(yī)家多從虛實(shí)論治此病?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》中說(shuō)：“秘結(jié)一證…當(dāng)辨者惟二…陰結(jié)者，宜補(bǔ)宜滋陰，陽(yáng)結(jié)者，宜攻宜瀉”[3]。便秘雖有虛實(shí)之分，但臨床上較少見(jiàn)單一虛證或?qū)嵶C者，多為虛實(shí)夾雜、因果相連之證。施麗婕在臨證時(shí)多見(jiàn)脾虛氣滯型FC 患者（此類患者的中醫(yī)證候主要是排便不規(guī)律，數(shù)日一次，伴有腹脹、腹痛、腹中竄氣間作諸證，或見(jiàn)乏力、氣短、納呆、寐欠安、舌淡白或見(jiàn)齒痕、苔膩、脈滑諸證），其對(duì)此類患者多從脾論治，以健脾益氣、散結(jié)消痞為治療原則。本文主要是總結(jié)施麗婕從脾論治1 例功能性便秘患者的經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

患者張某，女，22 歲，體型微胖，于2019 年7 月9 日來(lái)我院初診。其主訴：長(zhǎng)期便秘伴腹脹、腹痛間作，排便不規(guī)律，數(shù)日一次，糞便不成形且量少，排便費(fèi)力，矢氣頻，時(shí)感氣短、乏力、畏寒、納呆、反酸，寐欠安，月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量偏少，經(jīng)血顏色偏暗。對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)查體的結(jié)果是：舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。其長(zhǎng)期服用西藥以促進(jìn)排便，最近一段時(shí)間其在服藥后便秘癥狀未見(jiàn)明顯緩解。對(duì)其進(jìn)行腸鏡檢查的結(jié)果是：直腸和乙狀結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。對(duì)其病情進(jìn)行西醫(yī)診斷的結(jié)果是：FC。對(duì)其病情進(jìn)行中醫(yī)診斷的結(jié)果是：便秘，脾虛氣滯證。施麗婕以健脾益氣、行滯通便為主要原則對(duì)該患者進(jìn)行治療，所用方藥為六君子湯合四逆散加減。該方藥的藥物組成是：陳皮10 g、清半夏10 g、茯苓30 g、炙甘草10 g、炒白術(shù)10 g、炒麥芽30 g、炒雞內(nèi)金10 g、大腹皮10 g、麩炒枳殼10 g、姜厚樸6 g、木香10 g、草豆蔻6 g（后下）、砂仁6 g（后下）、柴胡10 g、白芍30 g、干姜6 g、酸棗仁10 g、浙貝母10 g、海螵蛸30 g、炒白扁豆10 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服用七劑。二診時(shí)該患者自訴排便次數(shù)增加，每天可排便1 ～3 次，排便量增多但糞便不成形；其腹脹、腹痛、畏寒、納呆癥狀減輕，但感氣短、乏力；其寐欠安，易醒；其舌淡，苔薄黃膩，脈滑。施麗婕在上方的基礎(chǔ)上減去生麥芽、干姜和草豆蔻，加入黃芩，讓該患者再服七劑。三診時(shí)該患者自訴每天可排便2 次，糞便不成形；其腹脹、腹痛、氣短、乏力、納呆癥狀減輕；其寐欠安，易醒；其舌淡紅，苔薄膩，脈滑。施麗婕在原方（指首方）的基礎(chǔ)上減去黃芩，讓該患者再服7 劑。四診時(shí)該患者自訴每天可排便1 次，糞便不成形，無(wú)腹脹、腹痛、氣短、乏力、納呆等癥狀，月經(jīng)量可，夜寐好轉(zhuǎn)；其舌淡，苔薄白，脈滑。施麗婕在原方的基礎(chǔ)上減去厚樸、枳殼、柴胡、茯苓、浙貝母、清半夏，加入豬苓，讓該患者再服七劑，以鞏固其療效，預(yù)防其病情復(fù)發(fā)。一個(gè)月后對(duì)該患者進(jìn)行回訪得知，其病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患者的病因主要是脾虛日久，失于運(yùn)化，無(wú)力推動(dòng)津氣運(yùn)行，致水濕停滯，氣機(jī)不暢，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其存在便秘、腹脹、腹痛、矢氣頻等癥狀，看似為實(shí)邪之證，實(shí)則不然?！额櫴厢t(yī)鏡》中說(shuō)：“至虛有盛候”。該患者脾虛，無(wú)力運(yùn)化水濕和水谷精微，致水濕不布，水谷不運(yùn)，清氣不升，濁陰不降，故可導(dǎo)致便秘、排便不暢。脾胃為中焦樞紐，升降相因，“脾為氣之源”，故脾虛可導(dǎo)致氣短、乏力。脾胃為氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)之氣均來(lái)源于水谷精微，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合”（見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞· 本臟》），故脾虛可導(dǎo)致畏寒間作[4]。脾胃虛弱，無(wú)力受納水谷，故可引起納呆。胃為六腑之一，以通為健，脾氣虛弱則胃失和降，胃氣上逆可致酸水上泛。該患者中焦脾虛，氣血乏源，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交，故可出現(xiàn)寐欠安、易醒癥狀。“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”（見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞· 決氣》）。經(jīng)血來(lái)源于五谷精微的運(yùn)化，中焦虛弱可導(dǎo)致月經(jīng)量少、經(jīng)血顏色偏暗。該患者舌淡胖、邊有齒痕，此為脾虛之舌象；其苔白膩、脈滑，此為脾虛生濕之象。該患者的病機(jī)為脾虛氣滯，故在治療上應(yīng)以健脾益氣、行滯通便為主要原則，所用方藥為六君子湯合四逆散加減。在用藥時(shí)去除六君子湯中的人參。究其原因主要是，該患者為青年女性，體型微胖，且其脾虛之象不著，加人參恐助熱。在六君子湯合四逆散加減中，柴胡可疏肝解郁，透邪外出；白芍可斂陰、養(yǎng)血、柔肝，與柴胡合用可養(yǎng)肝血，調(diào)達(dá)肝氣；麩炒、枳殼可理氣解郁，與白芍相配可理氣和血，與柴胡相配可增強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效。又女子以肝為先天，“肝體陰而用陽(yáng)”，柴胡、白芍二者合用可柔肝體、助肝用，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，緩解患者月經(jīng)量少、經(jīng)血顏色偏暗之證。在方中加入大腹皮、姜厚樸、木香可理氣除脹、行滯通便，能緩解患者排便不暢、腹脹、腹痛之證。草豆蔻、砂仁可理氣化濕，白扁豆可健脾化濕，三者合用可除脾虛氣滯所生之濕邪。該患者存在畏寒的癥狀，故在方中加入干姜以溫中散寒；其存在納呆的癥狀，故在方中加入炒麥芽、炒雞內(nèi)金以行氣消食、健脾開(kāi)胃；其存在反酸的癥狀，故在方中加入海螵蛸、浙貝母以抑酸止痛；其存在寐欠安、易醒的癥狀，故在方中加入酸棗仁以補(bǔ)養(yǎng)心肝、寧心安神。另外，酸棗仁與白芍合用可養(yǎng)肝血，引陽(yáng)入陰。二診時(shí)該患者自訴排便次數(shù)增加，腹脹、腹痛癥狀減輕，表明用藥后其脾氣得運(yùn)、氣機(jī)得暢；其仍存在氣短、乏力、寐欠安的癥狀，表明其脾虛仍未恢復(fù)，故仍以原方為主對(duì)其進(jìn)行治療。該患者納呆的癥狀減輕，故減去原方中的生麥芽；其畏寒癥狀減輕，舌苔由白膩?zhàn)優(yōu)楸↑S膩，表明其體內(nèi)的濕邪減輕，仍存在熱象，故減去原方中的干姜、豆蔻，加入黃芩，讓其再服七劑。三診時(shí)該患者自訴每天可排便2 次，糞便不成形，其他諸證均明顯好轉(zhuǎn)，表明藥證對(duì)應(yīng)。但其脾虛未完全恢復(fù)，故仍以原方為主對(duì)其進(jìn)行治療。該患者的舌苔薄膩和熱象減輕，故減去原方中的黃芩，讓其再服七劑。四診時(shí)該患者自訴每天可排便1 次，糞便不成形，其余癥狀悉除，表明用藥后其脾氣恢復(fù)健運(yùn)。由于其糞便不成形，故減去原方中的厚樸、枳殼、柴胡、茯苓、浙貝母、清半夏、酸棗仁，加入豬苓，以利水滲濕，利小便以實(shí)大便，讓其再服七劑。后其病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 小結(jié)

脾胃為中焦樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，則氣機(jī)調(diào)腸。脾胃氣虛，氣失流動(dòng)，清氣不升，濁陰難降，氣機(jī)不暢，則可致便秘。本文中該患者之所以能夠在短時(shí)間內(nèi)藥到病除，在于臨證時(shí)把握其病機(jī)準(zhǔn)確，全程以健運(yùn)脾胃為根本，兼以理氣、化濕，做到標(biāo)本兼顧、病證結(jié)合。施麗婕認(rèn)為，F(xiàn)C 患者的臨床表現(xiàn)各不相同，在對(duì)其進(jìn)行診治時(shí)要注意辨證施治，學(xué)會(huì)審證求因、審因論治，并關(guān)注其舌象、脈象的變化，照顧其兼證，如此方能藥到病除。