●肖雯迪 于 莉 林 梅 潘思宜 林 平

風(fēng)為百病之長、六淫之首，是常見的致病因素之一。雖風(fēng)邪與肺系疾病常常相關(guān)，但脾胃病中亦不乏風(fēng)邪作祟。中醫(yī)治療脾胃之風(fēng)由來已久，有一定的實(shí)踐及理論基礎(chǔ)。風(fēng)有內(nèi)外之分，當(dāng)加以辨別，如同中風(fēng)病的致病因素分類，中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為脾胃風(fēng)邪不過外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)兩種，在脾胃病中可具體表現(xiàn)為胃痞、泄瀉、便秘等疾病。本文通過梳理與風(fēng)有關(guān)的脾胃病之病因-病機(jī)-病癥-治療，并芻議之，為臨床診療提供參考，以饗同道。

1 內(nèi)外風(fēng)邪均致病

1.1 外風(fēng)《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也?！薄端貑枴す强照摗芬嘣疲骸帮L(fēng)者，百病之始也。”風(fēng)邪屬六淫之首，淫者，過也、濫也。先人根據(jù)五行學(xué)說中取象比類的方法，將自然界之風(fēng)與木相關(guān)聯(lián)。木性曲直，風(fēng)言善行，風(fēng)質(zhì)輕易揚(yáng)，風(fēng)邪動的特性極為明顯；善于開泄，其作為致病邪氣充當(dāng)先導(dǎo)，使毛孔腠理肌表失防，無孔不入，傷人于無形。此為外風(fēng)，存在于所有外感病之中。外風(fēng)所致皮膚病如風(fēng)疹，起病迅速，退之也快；行痹疼痛位置游移走竄；外感風(fēng)邪引發(fā)的頭痛，患者常不能明言其疼痛部位。風(fēng)邪常兼夾寒邪而至，風(fēng)盛攣急，寒主收引，突出拘急的特點(diǎn)，疼痛表現(xiàn)尤甚。風(fēng)夾濕邪，濕性重濁黏滯，使邪氣膠著，病程纏綿，疾病難愈?！秲?nèi)經(jīng)》提到五臟各有其風(fēng)，六腑中唯言胃風(fēng)，闡述“胃風(fēng)之狀”除進(jìn)食鬲塞、腹?jié)M、?脹、腹瀉等脾胃癥狀外，還提到了惡風(fēng)、汗出的表癥，可知此胃風(fēng)乃由外而侵，屬外風(fēng)。

1.2 內(nèi)風(fēng)臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽紊亂，內(nèi)風(fēng)由生，明代張介賓《類經(jīng)》載：“內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也?！比痪科涓?，內(nèi)外風(fēng)邪常兼夾而至，外風(fēng)入里可化生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)可招致外風(fēng)。①脾胃位居中焦，化生營衛(wèi)，脾胃虛弱，營衛(wèi)化生不足，衛(wèi)氣失其衛(wèi)外功能，藩籬不固，外風(fēng)趁虛侵襲，風(fēng)邪原留存于肌表腠理之間，一旦進(jìn)一步向內(nèi)至腸腑，換化為腸風(fēng)。外邪入里日久易于化熱，熱邪傷及陰分之營血及津液，肝失滋養(yǎng)，肝陽偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動，正如葉天士所言“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”，此為內(nèi)風(fēng)。②內(nèi)風(fēng)外風(fēng)同氣相應(yīng)，內(nèi)風(fēng)招致外風(fēng)，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪為妄[1]。脾屬于土，肝屬于木，土虛損及肝脾制化穩(wěn)態(tài)，肝氣不舒，失于調(diào)達(dá)，脾為肝克，胃為肝犯，肝為風(fēng)臟，肝木唯旺無所制，肝陽化風(fēng)。脾陽不足，氣失于溫煦，氣機(jī)逆亂，不循其道，攻撐作亂，亦如風(fēng)之游走之勢。根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》的論述，脾能散精、調(diào)節(jié)水液運(yùn)行通道等功用，脾胃在人體中維持著水液代謝的中轉(zhuǎn)樞紐功能。風(fēng)邪內(nèi)侵，氣機(jī)逆亂，津液輸布異常，痰濕內(nèi)生，且《丹溪心法·論中風(fēng)》談及“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，脾虛中焦痰濕內(nèi)生，積久化熱，熱則生風(fēng)，或因痰邪阻于血脈，痰瘀交結(jié)，血行不暢為瘀生風(fēng)[2]。機(jī)體內(nèi)氣血陰陽失調(diào)產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)，因有內(nèi)虛的本質(zhì)，外風(fēng)易于侵襲，外風(fēng)稍起則發(fā)病，而使內(nèi)外之風(fēng)相合。

2 因于風(fēng)之脾胃病表現(xiàn)

盡管外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)在病機(jī)上略有不同，且風(fēng)性善行數(shù)變，外在的癥狀表現(xiàn)差異性大，但歸納總結(jié)，均具有《內(nèi)經(jīng)》所說“痙、動、痛、急、癱、麻、腫、癢”的致病特點(diǎn)[3]。按三焦位置劃分，可有以下表現(xiàn)：

2.1 上焦及中焦胃脘中焦氣郁，壅滯生熱，熱化脾風(fēng)，脾風(fēng)上擾在口發(fā)為瘡。噎嗝是以飲食吞咽困難，胸骨后燒心、反流，一段時間內(nèi)消瘦明顯為臨床表現(xiàn)的疾病，部分可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)賁門失弛緩癥[3]及胃食管反流病等?！夺t(yī)學(xué)正傳》言：“蓋脾虛則生風(fēng)，風(fēng)盛則筋急?！眱?nèi)生之風(fēng)使肌肉痙攣，加之肝氣戕害脾胃，使之升降失調(diào)，引發(fā)食管下段括約肌及食道平滑肌收縮、松弛功能障礙，出現(xiàn)一系列反酸、反食、吞咽困難、胸痛、燒心的癥狀。胃氣上逆不能和降，惡心嘔吐頻繁。風(fēng)邪擾亂中焦氣機(jī)升降，且脾胃虛弱，肝膽易乘犯，肝脾之氣不升，膽胃之氣不降，胃氣壅滯而為痞，其氣痞滯至極則不通，表現(xiàn)為胃脘痛。無論是內(nèi)風(fēng)亦是外風(fēng)引起的胃痞、胃痛等，發(fā)病均急迫，體現(xiàn)風(fēng)邪為致病的主要因素及先導(dǎo)。

2.2 下焦腸腑《素問·風(fēng)論》曰：“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄。”喻嘉言認(rèn)為：“風(fēng)既居于腸胃、其導(dǎo)引之機(jī)，如順風(fēng)揚(yáng)帆，不俟脾之運(yùn)化，食入即出，以故餐已即瀉也?！憋L(fēng)性主動，因風(fēng)所致的泄瀉病，多有起病迅速及變化多端的特點(diǎn)，且多夾雜寒邪，表現(xiàn)為便前腹痛、疼痛劇烈、痛處游散、腸鳴轟作、便后癥狀驟減，這些癥狀類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、各種慢性腸炎等疾病[4]。正如《內(nèi)經(jīng)》所言，邪在大腸而引起的雷鳴發(fā)作，正是因風(fēng)邪鼓動腸間之氣，風(fēng)水相搏，腸管蠕動加劇，氣機(jī)郁滯，不通則痛，導(dǎo)致腸鳴如雷；便后邪氣隨排便而緩，因而痛減。風(fēng)邪引起的便秘，以矢氣頻數(shù)、腸鳴腹痛為突出表現(xiàn)?！夺t(yī)宗必讀》云：“風(fēng)秘者，風(fēng)搏肺臟，傳于大腸。”若外風(fēng)影響肺氣宣發(fā)肅降，肺與大腸相表里，大腸氣滯則便秘。一如內(nèi)風(fēng)因肝氣失于疏泄，氣機(jī)不通，無以推動大腸糟粕排出；肝郁化火，火熱傷津，腸道干枯，無水舟滯[5]。一如內(nèi)風(fēng)存，復(fù)而招之外風(fēng)至，內(nèi)外合邪，腸腑氣阻，大便不通。

3 脾胃疾患風(fēng)藥使用要點(diǎn)

“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”，此為可追溯至《素問·至真要大論》的治風(fēng)之法。因風(fēng)既有內(nèi)外之分，故可概括為疏風(fēng)以祛外風(fēng)，熄風(fēng)以制內(nèi)風(fēng)，并結(jié)合不同的病因及兼夾的各病理產(chǎn)物，輔以化痰、祛瘀、溫陽、滋陰等治法。李東垣《脾胃論》中談到，風(fēng)藥屬于氣味薄者，性辛溫，順應(yīng)春夏之向上升浮之勢，能通于天氣。風(fēng)藥因名故知為一類具有治風(fēng)作用的中藥，且具有升浮、疏散、辛發(fā)的特性。緣于外風(fēng)所致的腹脹、疼痛、腹瀉等癥狀，常用防風(fēng)、荊芥等藥。防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，其能祛風(fēng)解表散濕，尤以祛風(fēng)之功為著，如痛瀉要方之防風(fēng)，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，《本草經(jīng)解》記載其受稟春天和風(fēng)木之氣，入足厥陰肝經(jīng)，性味辛散能疏肝、引入脾經(jīng)，且風(fēng)能勝濕，善于治療肝脾失和，如土虛木乘、肝脾不調(diào)，情緒因素引發(fā)的腹部痛后腹瀉。荊芥性味辛溫，清揚(yáng)走散，善驅(qū)肝經(jīng)風(fēng)邪。

根據(jù)具體功效的不同，風(fēng)藥在脾胃病中的作用可分為以下幾類：①升提脾陽、益氣升發(fā)：脾氣主升，清氣升則陰土運(yùn)，反則中氣下陷。脾氣恰與風(fēng)藥輕揚(yáng)向上的特性相吻合?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分杏涊d：“春主升，夏主浮，在人則肝心應(yīng)之。弱則陰氣盛，故陽氣不得經(jīng)營。經(jīng)云：陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。”[6]補(bǔ)中益氣湯中柴胡、升麻意在升提清陽之氣以舉陷，升麻引胃氣上行，復(fù)其如春氣般升騰之勢，柴胡順少陽上升之氣提引清氣，共增黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣之力。②疏肝解郁、升散陰火：因于飲食、勞倦、情志等，擾亂脾胃氣機(jī)之升降，釜失所用，則中焦火壅而成郁火，此為東垣所稱“陰火”也，治療郁火切忌過用苦寒，以防損傷脾胃陽氣[7]。木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，“瀉陰火，以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣”，正如《太平惠民和劑局方》中逍遙散之薄荷，李東垣所創(chuàng)升陽散火湯中用柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等，風(fēng)藥升散向上的特點(diǎn)與火之炎上之性相合，令郁火出于陽分、九竅，順應(yīng)肝氣之疏泄升發(fā)并滋養(yǎng)其用，調(diào)理中焦氣機(jī)，終以復(fù)脾胃升降之常。③除濕止瀉、溫中化濁：中焦失于運(yùn)化，津液水濕停聚，濕邪重濁其性趨下，且困遏脾陽，脾不能升清，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄?！奔又L(fēng)邪夾濕行于腸間，水濕下注發(fā)為泄瀉。李東垣重顧護(hù)脾陽而反對引中焦?jié)裥跋滦校J(rèn)為濕因其重而趨于下，淡滲之品利導(dǎo)邪氣從下而出，即便祛除濕邪，但因邪氣及藥物使下降之勢加倍，不利于陽氣升發(fā)。風(fēng)藥治療脾胃之濕，實(shí)則標(biāo)本兼治，一則風(fēng)能勝濕為治標(biāo)，風(fēng)藥輕清宣散，在上焦升提濕濁；中焦?jié)駶嵊匈囉陲L(fēng)藥芳香能醒脾，脾喜燥惡濕，風(fēng)藥辛溫，能燥中焦脾土；“下者舉之，得陽氣升騰而去矣”，下焦?jié)駶嵋蝻L(fēng)藥宣散升提，清揚(yáng)舉之，邪有出路；再者風(fēng)藥能轉(zhuǎn)動脾胃運(yùn)化，樞紐之用為復(fù)，脾升胃降，濕邪自除，此為治本[8]。

4 病案舉隅

鄭某某，女，63歲，2019年2月21日初診。主訴：反復(fù)腹脹伴腸鳴漉漉2年余。平素易臍周腹脹，每于腹部受涼或進(jìn)食生冷后發(fā)作，伴腸鳴漉漉，如風(fēng)于腹中鼓嘯，矢氣后緩解，皮表淅淅惡風(fēng)。其訴腹部怕冷易著涼，必飲熱水燙湯，常感疲倦。納寐可，大便質(zhì)松散，多夾食物殘渣，小便調(diào)。舌淡，多齒印，苔薄白微膩，脈細(xì)滑。查大便常規(guī)、電解質(zhì)及電子腸鏡未見異常。西醫(yī)診斷：功能性腹脹。中醫(yī)診斷：腹脹，證屬風(fēng)寒外感，脾虛氣滯。治法：祛風(fēng)散寒，健脾理氣。處方：炒白術(shù)15 g，生黃芪25 g，防風(fēng)10 g，木香10 g，厚樸10 g，北柴胡9 g，茯苓15 g，白芍12 g，陳皮9 g，檳榔10 g，炙甘草6 g，大腹皮10 g，紫蘇子10 g，枳殼9 g，浮小麥30 g。10劑，加蔥白數(shù)段，水煎服。

2019 年3 月7 日二診：腹脹稍緩，腸鳴減，但臍周仍易受風(fēng)，舌脈基本同前。中藥守上方去大腹皮、浮小麥，加山藥18 g、建曲10 g，煎服法同前，共10 劑。2 周后復(fù)診諸癥均減，偶有腹脹、腸鳴，持續(xù)約半小時尚能自行緩解。囑其注意飲食調(diào)攝、起居保暖等，若腹脹、腸鳴加重續(xù)予間斷服用上方，隨訪半年，患者癥狀未見明顯復(fù)作、加劇。

按患者腹脹、腸鳴多年，平素感風(fēng)邪、寒邪則不適加劇，結(jié)合其舌脈，辨為風(fēng)寒外感，脾虛氣滯證，屬虛實(shí)夾雜。其年逾花甲，亦有多年脾胃病史，脾胃虛則衛(wèi)表不固，外來風(fēng)寒邪氣乘虛而入，引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪阻滯氣機(jī)，脾胃升降失調(diào)，另風(fēng)盛則動，故出現(xiàn)腹脹、腸鳴。方中以芪、術(shù)、防風(fēng)共為君藥，寓有玉屏風(fēng)散實(shí)衛(wèi)固表祛風(fēng)之義，防風(fēng)走表以祛散外風(fēng)，黃芪與白術(shù)內(nèi)守健脾，方能祛除內(nèi)風(fēng)。臣以木香、厚樸、茯苓、柴胡、白芍、陳皮、檳榔、大腹皮、紫蘇子、枳殼諸藥，其中木香、厚樸溫中散寒、行氣除滿；茯苓輔芪術(shù)健脾益氣，意在實(shí)脾以固本；柴芍相配取其柔肝疏肝之義，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中傳達(dá)的未病先防、既病防變的要點(diǎn)，治療時慮及“肝實(shí)必傳脾虛之病”，故遣方用藥兼顧肝木，肝木得柔，諸內(nèi)風(fēng)減；另柴胡引清氣上行，升發(fā)脾胃陽氣；檳榔、大腹皮、枳殼等起調(diào)理氣機(jī)消脹之效。佐之以浮小麥益氣養(yǎng)心，調(diào)和陰陽。炙甘草調(diào)和諸藥為使，兼能補(bǔ)養(yǎng)脾胃。煎藥加蔥白借其辛溫發(fā)散之性，疏散在表之風(fēng)邪。全方兼顧內(nèi)外之邪、虛實(shí)之因，健脾以調(diào)氣，順氣以益中焦，使脾健表固，風(fēng)得以祛，病癥自愈。

5 小結(jié)

風(fēng)邪作為六淫致病邪氣中最為無形者，在脾胃病中亦得以體現(xiàn)。筆者認(rèn)為，脾胃之風(fēng)邪雖有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之別，但二者往往兼夾致病，治療上也應(yīng)把握病機(jī)，辨證為重，標(biāo)本兼顧，以調(diào)整、維護(hù)脾胃穩(wěn)態(tài)為重心。脾胃病兼夾風(fēng)邪者，遣方用藥配伍風(fēng)藥療效頗佳。但風(fēng)藥性味偏辛香燥熱，易耗損陰分之津液，故臨證時藥味宜少，用量宜輕，應(yīng)適度用藥，仔細(xì)權(quán)衡，方能取得治病良效。