●許正錦 周燕妮 吳玲艷 王少芬 陸鴻翔 趙紀(jì)生

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)簡稱“慢性腎炎”，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，部分患者可伴有高血壓、水腫、腎功能下降。CGN病因復(fù)雜，病理表現(xiàn)多樣，隨著病情逐漸進(jìn)展，各種病理類型可轉(zhuǎn)化為不同程度的腎小球硬化，并伴有腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）。目前我國ESRD 患者約150 萬～200萬，并仍在迅速增長[1-2]，由此給國家與家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而我國ESRD 的原因中，慢性腎炎位居首位[3]，因此對其防治的重要意義不言而喻。

中醫(yī)古籍中無“慢性腎炎”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“水腫”“尿血”“腰痛”“虛勞”等范疇。《素問·風(fēng)論》曰：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)。”首次提出“腎風(fēng)”這一病名，并描述了腎風(fēng)之癥狀：“多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛，不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！币虼?，王永炎在其主編的《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》專設(shè)“腎風(fēng)病”章節(jié)，提出“腎風(fēng)病是在腎元虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪或兼夾其它病邪侵入腎體而發(fā)病”。“腎風(fēng)”這一病名突出了風(fēng)邪之因，是從風(fēng)濕論治慢性腎炎的的一種臨證思維體現(xiàn)。王永鈞[4]亦認(rèn)為風(fēng)濕內(nèi)擾是慢性腎炎的主要病機，也是慢性腎炎病情進(jìn)展的重要原因，強調(diào)要以風(fēng)濕致病論為主導(dǎo)，提倡以風(fēng)濕證候為中心證候進(jìn)行辨治。筆者自上世紀(jì)90年代初受路志正老的影響，將祛風(fēng)除濕法應(yīng)用于慢性腎炎的治療[5]，亦發(fā)現(xiàn)該法能明顯提高慢性腎炎的臨床療效，經(jīng)過長期的臨床實踐，積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)將從風(fēng)濕論治慢性腎炎的思路整理如下，請同道斧正。

1 從風(fēng)濕論治慢性腎炎的理論依據(jù)

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎炎的病因有外感及內(nèi)傷兩方面，外感以風(fēng)、寒、濕為主，常為發(fā)病的原因或病情加重的因素，內(nèi)傷則與飲食不節(jié)、勞倦過度、情志不調(diào)、久病失治誤治等有關(guān)，病位涉及五臟六腑，而與肺、脾、腎、三焦、膀胱關(guān)系較為密切。筆者經(jīng)過長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕二邪在本病的發(fā)生發(fā)展中普遍存在，它既可由外而得，又可因內(nèi)而生，是導(dǎo)致慢性腎炎發(fā)病的重要病因，也是導(dǎo)致慢性腎炎遷延不愈的重要因素。由于風(fēng)與濕各有其特點，兩者侵?jǐn)_機體復(fù)雜多樣，具體表現(xiàn)如下。

1.1 風(fēng)濕異性，互借其勢風(fēng)邪與濕邪之性各不相同，風(fēng)為百病之長，又為百病之始，其性升散、疏泄，且有善行而數(shù)變的特點。而濕邪為重濁陰邪，其性下趨，易襲陰位，具有郁閉纏綿的特點。但風(fēng)邪能兼雜濕邪，濕邪又可滯黏風(fēng)邪，二者雖動靜不合，但陰陽交感，互借其勢，不斷影響機體的生理功能。

1.2 風(fēng)與濕合，襲擾腎關(guān)腎為水臟，位居下焦，風(fēng)邪雖行無定處，但更傾于向上、向外，故《素問·太陰陽明論》云“犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之”“傷于風(fēng)者，上先受之”。若單純風(fēng)邪襲擾，較少損及腎臟，若風(fēng)濕合邪，則腎臟難逃風(fēng)濕之襲擾，因風(fēng)邪可借濕性下趨之勢，侵襲腎臟，并可與濕相合滯留腎絡(luò)，反復(fù)擾亂腎臟的生理功能。

1.3 風(fēng)濕為患，形式多樣現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CGN 與風(fēng)濕性疾病都是免疫性疾病，其發(fā)病機制與免疫異常密切相關(guān)，綜合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎炎發(fā)病機理的認(rèn)識，筆者認(rèn)為風(fēng)濕擾腎在慢性腎炎的發(fā)展中存在風(fēng)挾濕、濕滯風(fēng)、外感風(fēng)濕三種情況，其病機類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抗原-抗體反應(yīng)所致腎小球損傷。

1.3.1 風(fēng)挾濕 機體可因素體脾虛，津液運化失常，或久居濕地，而致濕邪內(nèi)停。其雖尚未滯留腎臟，但遇風(fēng)邪入侵時，風(fēng)性走竄，風(fēng)邪可挾持濕邪竄擾腎臟而致病。類同于抗體與非腎性抗原在腎外相結(jié)合后形成循環(huán)免疫復(fù)合物，經(jīng)血液循環(huán)后而沉積于腎臟，引起腎臟病變。

1.3.2 濕滯風(fēng) 濕為陰邪，其性下趨，易襲陰位，濕邪內(nèi)停日久，漸而下趨滯留于腎臟，當(dāng)遇風(fēng)邪（無論外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)）襲擾腎臟時，濕邪可黏滯風(fēng)邪擾動腎臟。類同于抗體與腎性抗原所致的原位免疫復(fù)合物沉積于腎小球，導(dǎo)致腎小球損傷。

1.3.3 外感風(fēng)濕 素體本無濕滯，濕邪由外而入，與風(fēng)邪相伴，直入腎臟，擾動腎關(guān)。此病機類同于非腎性抗原植入腎臟，抗體與之結(jié)合后形成原位免疫復(fù)合物從而導(dǎo)致腎臟損傷。

2 慢性腎炎的風(fēng)濕證候表現(xiàn)

慢性腎炎的風(fēng)濕證候，既有別于風(fēng)邪襲于肺衛(wèi)的風(fēng)水證，亦有別于一般意義上的水濕證，更有別于“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的風(fēng)濕痹證。根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合風(fēng)濕的致病特點，筆者認(rèn)為慢性腎炎風(fēng)濕證候表現(xiàn)包括：肢體浮腫、按之凹陷，泡沫尿，血尿，身體困重，脘痞納呆，惡風(fēng)怕冷，腰膝酸痛，關(guān)節(jié)不適，皮疹、濕疹、瘙癢反復(fù)發(fā)作等，并具有病情反復(fù)、多變，纏綿難愈之特點。其中浮腫、泡沫尿、血尿、身體困重，腰膝酸痛，惡風(fēng)皮癢為主要證候。

3 從風(fēng)濕論治慢性腎炎的臨證體會

3.1 外感風(fēng)濕以祛風(fēng)除濕法為主若臟腑虛損不明顯，外感風(fēng)濕尚未從化或未兼夾其它病邪，或者雖臟腑虛損明顯，但以外感風(fēng)濕之候為急，則可予祛風(fēng)除濕法為主進(jìn)行治療。對風(fēng)濕在表，衛(wèi)表氣虛者，《金匱要略》載：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之。”對風(fēng)濕在表，衛(wèi)表陽虛者，《金匱要略》載：“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”對風(fēng)濕在表，正氣不虛者，可以荊防敗毒散或羌活勝濕湯主之。外感風(fēng)濕若兼夾寒邪或從寒化，患者可兼見鼻塞、流清涕、惡風(fēng)等風(fēng)寒表證，可用加味香蘇散主之。若外感風(fēng)濕兼夾熱邪或從熱化，患者可兼見鼻塞、流濁涕、咽痛、發(fā)熱等風(fēng)熱表證，可用銀翹散加蟬蛻、僵蠶等治療。若臟腑虛損明顯而又外感風(fēng)濕者，應(yīng)在臟腑辨證論治的基礎(chǔ)上，聯(lián)合上述祛風(fēng)除濕解表法進(jìn)行治療。

3.2 風(fēng)濕內(nèi)生以常規(guī)辨證為前提，聯(lián)合祛風(fēng)除濕法由于慢性腎炎多為虛實夾雜，本虛標(biāo)實證，因此從風(fēng)濕論治慢性腎炎特別強調(diào)必須以常規(guī)辨證論治為前提，常規(guī)辨證為宏觀辨證，包括臟腑、氣血津液、八綱、三焦等辨證，而從風(fēng)濕論治屬微觀辨證。宏觀辨證方向一般不會偏離，但針對性較差；微觀辨證如果病機識別準(zhǔn)確，治療會更具針對性，療效會明顯提高[6]。因此在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合祛風(fēng)除濕法是一種宏觀辨證與微觀辨證有機結(jié)合的辨證方法，兩者可取長補短，這對提高臨床療效十分重要。祛風(fēng)除濕藥既包括火把花根片、雷公藤多苷片、正清風(fēng)痛寧等中成藥，還包括腫節(jié)風(fēng)、徐長卿、青風(fēng)藤、鬼箭羽、鳥不宿、威靈仙、忍冬藤、羌活等中草藥，這些藥物的性味歸經(jīng)都有所差異，應(yīng)根據(jù)患者的病性病位進(jìn)行合理選用。

3.3 治脾為要旨由于濕是風(fēng)的載體，因此內(nèi)生之風(fēng)濕的關(guān)鍵是濕，而濕邪的產(chǎn)生原因中，脾虛是關(guān)鍵，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”因此治濕應(yīng)從脾入手，醒脾健脾，升清降濁，脾氣得復(fù)，濕邪易除，使風(fēng)無所附，風(fēng)濕之邪得解。筆者臨證時多在四君子湯或李東恒升陽益胃湯基礎(chǔ)上加大劑量黃芪作為基本方，其用意即在于此。治濕以治脾為要旨，這也是國醫(yī)大師路志正老“持中央、調(diào)升降”辨治腎炎的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)[7]。

3.4 勿忘內(nèi)風(fēng)之患內(nèi)生風(fēng)濕多為外風(fēng)與內(nèi)濕相合為患，但也不能忽視內(nèi)風(fēng)與內(nèi)濕相合為患。內(nèi)風(fēng)為患的慢性腎炎患者多兼有眩暈、頭痛、皮膚瘙癢、心煩易怒等癥候。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝陽化風(fēng)密切相關(guān)，如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！辈贿^，還要注意其他引起體內(nèi)陽氣變動的因素均可引起內(nèi)風(fēng)，比如熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)等，正如《臨證指南醫(yī)案》指出：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動?！币虼伺R證時要注意甄別病機，合理配合清熱熄風(fēng)、滋陰熄風(fēng)、養(yǎng)血熄風(fēng)諸法，才能使內(nèi)生風(fēng)濕更易解除。

3.5 兼以治血治血有三層含義。其一是涼血：在感受風(fēng)熱之邪時往往起病急驟，癥狀嚴(yán)重，故有血熱生風(fēng)之說，需通過清熱涼血以祛風(fēng)邪，藥物可選赤芍、生地、丹皮等。其二是補血：慢性腎炎患者以風(fēng)濕證為主要表現(xiàn)的常有皮膚干燥、全身瘙癢、抓痕明顯等癥，這是血虛生風(fēng)的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)輔以補血之品以養(yǎng)血熄風(fēng)，藥物可選當(dāng)歸、雞血藤等。其三是活血：風(fēng)濕之邪可深入腎絡(luò)，反復(fù)襲擾腎關(guān)為患，亦可阻滯腎絡(luò)而致腎絡(luò)瘀阻，更易致風(fēng)濕滯留腎絡(luò)，不易清除，需配合活血藥，使腎絡(luò)通暢，藥物可選川芎、桃仁、鬼箭羽等。

3.6 給邪出路風(fēng)濕之邪若未從化，且病位不深，或可散風(fēng)以除濕，因“風(fēng)能勝濕”。亦可祛濕使風(fēng)無以附，兩者均可祛除風(fēng)濕之邪。但若風(fēng)濕從熱化，使風(fēng)濕與熱膠結(jié)，或風(fēng)濕深入腎絡(luò)，使風(fēng)濕與瘀膠結(jié)，均可使風(fēng)濕之邪纏綿難解。對濕熱膠結(jié)者應(yīng)滲之、利之、瀉之，以分消走泄，使邪有出路，藥物可選用蛇舌草、澤瀉、車前草、大黃等。對濕瘀膠結(jié)者應(yīng)通之、破之，以疏通腎絡(luò)，使邪有出路，藥物可選用川芎、桃仁、鬼箭羽等。此時均應(yīng)慎用龜板、鱉甲等滋膩礙邪之品，亦應(yīng)慎用五味子、桑螵蛸專于固攝收斂之品，以免閉門留寇。

4 醫(yī)案舉隅

李某，男，43 歲，司機，2010 年3 月2 日初診?；颊唠p下肢凹陷性浮腫2 年余，伴腰酸乏力，泡沫尿明顯，久不消失，腎組織病理診斷為膜性腎病Ⅱ期。使用激素、環(huán)磷酰胺等治療1年余，未獲改善，24 h尿蛋白定量始終在3 g以上，遂來就診。診時癥見：顏面浮腫，雙下肢中度凹陷性浮腫，腰酸乏力，小便不利，泡沫多，納可，舌質(zhì)淡，舌下脈絡(luò)Ⅰ度迂曲，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。尿常規(guī)示蛋白(3+)，隱血(-)；24 h 尿蛋白定量為3.34 g；血漿白蛋白為32 g/L；腎功能正常。西醫(yī)診斷：慢性腎炎，膜性腎病Ⅱ期。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)，證屬脾腎氣虛，風(fēng)濕擾腎。予補氣健脾，祛風(fēng)除濕法。處方：黃芪30 g，山藥15 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，山茱萸10 g，青風(fēng)藤30 g，徐長卿10 g，羌活10 g，威靈仙10 g，蛇舌草20 g，鳥不宿20 g，鬼箭羽20 g，燈盞花10 g，川芎10 g。14劑，水煎內(nèi)服，日1劑。

2010 年3 月16 日二診：患者腰酸較前緩解，雙下肢水腫減輕，尿量增加，仍有泡沫，舌苔薄白，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：蛋白(2+)，潛血(-)。繼續(xù)以上方去燈盞花、鳥不宿，加紅景天6 g、山茱萸10 g、熟地20 g，再進(jìn)14劑。后繼續(xù)以上方加減治療3個月后，腰酸及雙下肢水腫明顯緩解，多次復(fù)查尿常規(guī)示蛋白(1+)，潛血(-)；24 h尿蛋白定量為0.92 g。

2010年6月26日復(fù)診：因天氣變化，不慎外感，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，痰白量少，咳痰不爽，咽癢，雙下肢水腫加重，舌質(zhì)淡，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈浮。尿常規(guī)：蛋白(2+)，潛血(-)；24 h尿蛋白定量為1.85 g。此時辨證以外感風(fēng)寒濕為急，予疏風(fēng)解表除濕法治療。處方：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，青風(fēng)藤30 g，蟬蛻6 g，茯苓10 g，百部10 g，紫菀10 g，前胡10 g，桔梗10 g，甘草6 g。5劑，水煎內(nèi)服，日1劑。

2010 年7 月2 日再次復(fù)診：發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽癢已愈，仍腰酸乏力，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡，舌下脈絡(luò)Ⅰ度迂曲，苔薄白膩，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示蛋白(1+)，潛血(-)。按3 月16 日方加減治療約8 個月，尿常規(guī)、24 h 尿蛋白定量、肝腎功能多次復(fù)查均正常，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按本案患者存在泡沫尿、腰酸乏力，雙下肢凹陷性浮腫等風(fēng)濕證候，乃太陰脾氣虛，運化失職，水濕內(nèi)停，少陰腎不能及時排泄，導(dǎo)致水濕停聚。內(nèi)濕與外風(fēng)相合，風(fēng)濕擾腎，使腎失封藏，精微泄漏，故見泡沫尿。常規(guī)辨證屬脾腎氣虛、水濕內(nèi)停證，因此予黃芪、山藥、薏苡仁、山茱萸健脾益腎，匡扶臟腑正氣為先導(dǎo)；予茯苓、蛇舌草利水除濕，使邪為出路。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合祛風(fēng)除濕法，藥用青風(fēng)藤、徐長卿、羌活、威靈仙、鳥不宿、鬼箭羽等；佐以川芎、燈盞花兼以治血。中途因天氣變化不慎外感，以外感風(fēng)寒濕證候為主要表現(xiàn)，因此臨時予荊防敗毒散加減治療，待外感風(fēng)寒濕證候緩解后，繼續(xù)轉(zhuǎn)以原法治療。該病例應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療一年效果不佳，屬難治性病例，雖復(fù)雜棘手，但筆者始終以從風(fēng)濕論治思路為主線，終至臨床治愈。