●范曉譯 指導(dǎo)：劉中勇

眩暈是由于清竅失養(yǎng)，腦髓不充所致，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病癥[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“?！敝秆刍ɑ蜓矍鞍l(fā)黑；“暈”指頭暈，甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)出現(xiàn)，故稱為眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[2]。本病包涵了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的高血壓病、腦動(dòng)脈供血不足、腦梗塞等范疇。劉中勇教授為國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江西省名中醫(yī)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)副主任委員、國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，數(shù)十年致力于心腦血管及相關(guān)疾病的研究，取得了豐碩的成果。筆者有幸隨師跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)劉中勇教授以疏肝健脾法為主治療眩暈病的臨床經(jīng)驗(yàn)，以益后學(xué)者。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，素體陽(yáng)盛之人，肝陽(yáng)偏亢，亢極化火生風(fēng)，風(fēng)升火動(dòng)上擾清竅而致眩暈[3]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！备文居舳皇?，清陽(yáng)不升于上竅，發(fā)為眩暈?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論篇》曰：“肝病頭目眩，脅支滿?！敝赋鲅炛l(fā)病與肝臟密不可分。《類證治裁》曰：“凡上升之氣，皆從肝出?！惫矢问栊梗瑒t升降失度，肝風(fēng)上擾清空而致眩暈發(fā)作[4]。由此可知，眩暈的發(fā)病不離乎肝。而肝木克犯脾土，導(dǎo)致脾胃虧虛，發(fā)為眩暈。五行之性，亢則克其所勝，必然之性也。如《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！敝赋銎⑽柑澨?，清陽(yáng)不升，上竅失養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)眩暈耳鳴等癥狀[5]。另一方面，脾胃虧虛，肝木來(lái)乘，兩者互為因果，相互影響，致氣機(jī)升降失常，發(fā)為眩暈。

劉中勇教授認(rèn)為，無(wú)論年老體弱，或是年壯氣盛，只要患者有眩暈癥狀，大多與焦慮不安情緒有關(guān)，大體上以肝氣郁結(jié)者偏多。老年人由于年老體衰，臟腑功能減退，加之飲食、情緒各方面的影響，肝木乘脾，脾胃氣虛，氣機(jī)升降失調(diào)，發(fā)為眩暈。而中青年人群生活節(jié)奏快，面臨著來(lái)自生活及工作上的壓力，同時(shí)學(xué)習(xí)或工作時(shí)精神高度緊張，極易形成焦慮、壓抑的情緒。肝者，將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁，長(zhǎng)期焦慮、壓抑的情緒會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄，木郁克土，致脾胃虧虛，中焦氣機(jī)升降失常，發(fā)為眩暈。另一方面，由于現(xiàn)代人飲食生活習(xí)慣的改變，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃；起居無(wú)常，耗傷陽(yáng)氣，致脾陽(yáng)受損，清陽(yáng)不升而下陷，發(fā)為眩暈。正如《脾胃論·三焦元?dú)馑ネ分嘘U明上氣下陷病機(jī)：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑……皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也?！泵鞔_指出脾胃清陽(yáng)不升所致的上氣下陷，會(huì)引起眩暈[6]?！夺t(yī)方集解》云：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也?！敝赋銎⑽钢尻?yáng)不升是導(dǎo)致眩暈的關(guān)鍵病機(jī)[7]。張明波教授在閱讀古代文獻(xiàn)后，經(jīng)多年潛心研究，根據(jù)大量的臨床數(shù)據(jù)得出青年人眩暈的主要病因源于肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)[8]。

由此可見(jiàn)，肝之疏泄失常是眩暈發(fā)生之關(guān)鍵，而肝木易克脾土，致脾胃虧虛，中焦氣機(jī)升降失常，脾不升清，清竅失養(yǎng)；胃不降濁，濁陰上犯，發(fā)為眩暈病。

2 處方依據(jù)

劉中勇教授在臨床上特別重視肝氣之疏泄及中焦脾胃的作用。他認(rèn)為，中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，各種原因引起的肝氣郁結(jié)，都會(huì)克犯脾土，引起脾胃虧虛，脾失升清，胃失降濁，此乃眩暈致病之本。而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，上竅得清陽(yáng)之濡養(yǎng)，腦竅清利，不病眩暈；胃主降濁，濁陰下行，不致產(chǎn)生頭昏腦脹之變。此即《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中所言：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅。”而各種原因引起的痰飲、水濕、瘀血、食積等病理產(chǎn)物，都會(huì)引起中焦氣機(jī)升降失常。劉中勇教授謂此為因濁致眩，此乃眩暈致病之標(biāo)，并進(jìn)一步指出痰濁、瘀濁等濁邪久積不化，濁邪害清，致清陽(yáng)不升，發(fā)為眩暈[9]。

另外，劉中勇教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，眩暈病癥狀得不到改善者，多伴有焦慮、急躁等情緒，大體屬肝氣郁結(jié)者偏多；而肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，氣滯不通，往往導(dǎo)致瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。另一方面，肝郁乘脾，還會(huì)影響脾胃之運(yùn)化，致多種病理產(chǎn)物久積不化，久病必瘀。劉中勇教授通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，眩暈伴高血壓患者舌下脈絡(luò)迂曲，有瘀血癥狀者十之八九，而瘀血又極易引起血壓升高[10]。據(jù)此，劉中勇教授在臨床上治療眩暈病非常注重疏肝健脾、活血化瘀之法的運(yùn)用。

總的來(lái)說(shuō)，肝郁乘脾為眩暈致病之本；痰飲、水濕、瘀血、食積等濁邪不化，為眩暈致病之標(biāo)。據(jù)此，劉中勇教授臨證上確立以疏肝健脾為主要治法，配合滌痰、祛濕、活血、消食等治法，標(biāo)本兼顧，常采用柴胡疏肝散加減化裁治療此類病證，每收良效。柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)》，本方由柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、炙甘草組成，具有疏肝解郁、健脾和中、理氣活血之功。劉中勇教授在臨床上常常赤芍、白芍同用，兩藥與柴胡相伍，達(dá)到養(yǎng)血柔肝、活血行氣之功；香附、枳殼疏肝理氣以解郁；川芎活血行氣，為血中之氣藥，氣血同調(diào)；陳皮理氣健脾、化痰和中；炙甘草理脾和中、調(diào)和諸藥。若病久不愈，瘀血較甚者合用丹參飲。丹參飲由丹參、檀香、砂仁三味藥組成，具有理氣活血、健脾通濁之功，以此達(dá)到氣血雙調(diào)的效果。但臨床上檀香比較昂貴，劉中勇教授出于對(duì)患者經(jīng)濟(jì)能力的考慮，常常以木香代替檀香，達(dá)到疏肝理氣，行氣活血的目的。水濕困脾者，加茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、白扁豆、荷葉；脾虛食積不化者，加山楂、神曲、麥芽；情緒急躁焦慮者，加郁金、枇杷葉以增疏肝解郁之功；兼有失眠，屬氣血不足者，加當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志，標(biāo)本兼顧。

3 臨證驗(yàn)案

彭某，男，46歲，2019年10月9 日初診。主訴：頭暈半年余。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、眼花等癥狀，漸漸引起失眠?？滔掳Y見(jiàn)：頭暈，呈昏沉感，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)惡心欲吐，頭暈以靜坐玩手機(jī)時(shí)為甚，活動(dòng)后癥狀稍緩解；久蹲站起后出現(xiàn)眼花、視物模糊，平素悶悶不歡，時(shí)有心悸、胸悶不適，無(wú)胸痛；活動(dòng)耐量可，行走后稍感雙下肢乏力，口干而渴、不苦，飲水量少。食納一般，長(zhǎng)期失眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)約3個(gè)小時(shí)方能入睡，大便2～3次/日，不成形，小便偏少。舌淡暗而潤(rùn)、舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲，脈弦滑，右脈較左脈浮滑、關(guān)脈旺。門診測(cè)血壓：142/102 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈病。證型：肝郁乘脾，兼水濕內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻。處方：北柴胡10 g，赤芍、白芍各15 g，川芎15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，醋香附10 g，丹參10，廣木香10 g，砂仁6 g，桂枝10 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草6 g。15 劑，1 劑/日，水煎服。

2019 年10 月30 日二診：服上藥后自訴頭部較前清爽，仍有少許昏蒙，頭暈偶發(fā)，時(shí)作時(shí)止，行走較前輕快，胸悶減，仍有心慌心悸，睡眠較前稍有改善，仍不易入睡，大便偏稀，偶有水樣便，余癥同前。舌淡暗，舌體稍胖大，苔白稍膩，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲減少，脈弦減、滑而緩。門診測(cè)血壓為136/96 mmHg。上方去砂仁、蒼術(shù)、白術(shù)、遠(yuǎn)志，加白扁豆10 g，龍骨、牡蠣各10 g，赤芍、白芍改為6 g。15劑，1劑/日，水煎服。

2019年11月19日三診：頭暈明顯減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，情緒較前開(kāi)朗，仍有少許胸悶，心悸大減，睡眠較前明顯改善，約40 min基本能入眠。大便偏軟，基本成形。舌淡暗，舌體稍胖大，苔薄白，舌下絡(luò)脈稍暗，脈略弦、滑而緩。門診測(cè)血壓為126/84 mmHg。守二診處方15 劑。2020 年1 月20 日電話隨訪，自訴三診后癥狀改善良好，后自行抓藥共30劑，目前精神狀態(tài)較好，頭暈、胸悶等癥基本已愈，情緒激動(dòng)時(shí)偶有一過(guò)性心悸，睡眠基本正常，余無(wú)不適。

按本例患者除頭暈外，尚有胸悶、心悸、失眠等諸多問(wèn)題，究其病機(jī)總屬肝郁乘脾?；颊咂剿赜粲艄褮g，久之肝氣郁結(jié)，克犯脾土，加之內(nèi)有水濕為患，脾胃氣機(jī)升降失常，致清陽(yáng)不升，發(fā)為頭暈。《內(nèi)經(jīng)》謂：“清陽(yáng)為天，濁陰為地……故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅?！币蛩疂窭?，清陽(yáng)不宣，故頭暈靜坐為甚，活動(dòng)稍緩，以活動(dòng)助陽(yáng)氣之宣發(fā)也。水濕內(nèi)困，胸陽(yáng)不宣，故胸悶；氣機(jī)不暢，影響血脈運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)心悸。故以柴胡疏肝散合丹參飲為主以助肝氣調(diào)達(dá)，肝脾同治，調(diào)暢氣血。其失眠為水濕、瘀血內(nèi)阻，陽(yáng)不入陰，加之焦慮不安情緒的影響所致，慎不可妄用養(yǎng)血安神等滋補(bǔ)之品以助脾濕。二診頭暈、胸悶減，行走輕快，脾濕已去，故去砂仁、蒼術(shù)、白術(shù)、遠(yuǎn)志，改用白扁豆、茯神等性平之品，健脾化濕，以防利水太過(guò)；另外，心悸、失眠等癥狀仍比較明顯，陽(yáng)不入陰，陽(yáng)氣已有虛浮上越之趨勢(shì)，故加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；其仍有胸悶，加之重鎮(zhèn)之品助收斂，不利于胸陽(yáng)之宣發(fā)，故減輕芍藥之用量，取其養(yǎng)血柔肝之用。三診諸癥減，故守二診處方，以鞏固療效。

另外，值得注意的是，據(jù)研究表明，川陳皮素是中藥陳皮的主要成分之一，具有明顯的降壓效果，它對(duì)高血壓有一定的治療作用[11]。而陳皮與甘草配伍能夠起到補(bǔ)中健脾之功，此患者辨證屬肝郁脾虛，劉中勇教授運(yùn)用陳皮、甘草二藥補(bǔ)中健脾，使中焦氣機(jī)升降復(fù)常，自然脾能升清，胃能降濁，眩暈自止。另一方面，陳皮、甘草健脾補(bǔ)中，脾氣實(shí)則肝木不能克犯脾土，能防止疾病之傳變。正如《金匱要略》所言:“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”用陳皮、甘草二藥實(shí)脾體現(xiàn)了劉中勇教授既病防變的思想。因此，臨床上辨證準(zhǔn)確無(wú)誤，此為用藥取效之關(guān)鍵。

4 結(jié)語(yǔ)

劉中勇教授認(rèn)為，眩暈病可見(jiàn)于各年齡階段，臨床上可根據(jù)其年齡不同，推測(cè)患者正氣之強(qiáng)弱，對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后有一個(gè)整體的把握。大體正氣旺盛者，疾病進(jìn)展較慢，預(yù)后較好；年老體弱者，病邪進(jìn)展較快，并發(fā)癥較多，加之失治誤治等原因，來(lái)診時(shí)往往變成疑難雜癥，治療比較困難，臨床上除了辨證精準(zhǔn)外，尚需患者與醫(yī)者付出更多的耐心。除此之外，劉中勇教授指出，肝郁乘脾是眩暈發(fā)病之關(guān)鍵，臨床上此類病證最常見(jiàn)，但總需四診合參，辨證精準(zhǔn)無(wú)誤，方可應(yīng)用疏肝健脾之法，并根據(jù)患者痰飲、水濕、瘀血、食積的不同，配合滌痰、祛濕、活血、消食等治法，標(biāo)本同治，以期靈活應(yīng)用于臨床實(shí)際，常可收獲出乎意料的效果。