黃永剛，顧卯林，郭 呂，朱景元，王恒杰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)院外一科，江蘇 昆山 215300）

胰腺屬于腹膜后臟器，其橫置于腹后壁L1-L2的椎體平面，包括胰頭、胰頸、胰體和胰尾四部分。腹部閉合性外傷所致胰腺斷裂較為少見[1]。胰腺斷裂患者的病死率較高，早期診斷其病情較為困難，易發(fā)生誤診，從而可延誤其治療時機(jī)。我院在2017 年和2018 年分別收治了1 例胰腺完全斷裂患者，現(xiàn)將對其進(jìn)行診治的過程及體會報道如下。

1 病歷介紹

1.1 病例一

患者劉某，女，21 歲，于2017 年5 月2 日發(fā)生車禍致腹部閉合性外傷，逐漸出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹的癥狀，累及后腰背部，休息后無緩解且發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性液體，由120 急救車將其送入我院急診科。入院時該患者存在疼痛面容，其體位為被動體位（蜷曲位），對其進(jìn)行體格檢查發(fā)現(xiàn)其上腹部可見散在的瘀青挫傷，其腹平，中上腹壓痛明顯，并伴有輕度的反跳痛及肌緊張感，其腹部其余部位無壓痛，腎區(qū)叩擊痛呈陽性，移動性濁音呈陰性，腸鳴音弱。其收縮壓為110 mmHg，舒張壓為70 mmHg ，脈搏為77 次/min。對其進(jìn)行急診血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）為13.2×109，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）為90.6%，血紅蛋白（HB）的水平為137 g/L，其余血常規(guī)指標(biāo)無明顯異常。其血淀粉酶的水平為3500 U/L，尿淀粉酶的水平為12890 U/L。對其進(jìn)行腹部B 超檢查的結(jié)果是：腹腔、盆腔積液，肝、膽、胰、脾未見異常。對其進(jìn)行CT平掃的結(jié)果是：胰腺周圍存在滲出征象（考慮是胰腺炎），腹腔積液。對其進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描的結(jié)果是：胰周積液，胰腺外傷，胰頸斷裂。術(shù)前對其病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：胰腺外傷，胰腺斷裂。在完善術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作后，在全麻下對該患者進(jìn)行開腹探查，在探查時可見其腹腔內(nèi)有約500 ml 的暗紅色液體，腹膜后廣泛血腫形成，探查其肝、脾、胃、腸未見損傷。電凝切開后腹膜，檢查胰腺，證實胰腺頸部全層橫斷，胰腺組織柔軟，主胰管較細(xì)。分離胰腺創(chuàng)面的斷端后，對近端胰腺創(chuàng)面進(jìn)行縫合，對胰腺遠(yuǎn)端進(jìn)行胰胃套入式吻合處理。在空腸起始段進(jìn)行小腸造瘺，于胰腺殘端及胰胃吻合處放置引流管。術(shù)后，常規(guī)對其進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染、抑制胰液及胃液分泌等支持治療，并觀察其引流的情況。術(shù)后1 周，其引流液中淀粉酶的水平高達(dá)115061 U/L，考慮其發(fā)生胰漏。繼續(xù)讓其禁食，對其進(jìn)行胃腸減壓，用生理鹽水對其腹腔引流管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗及引流，并經(jīng)空腸造瘺管對其進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)上述處理后，其胰漏得到有效控制，之后痊愈出院。

1.2 病例二

患者尹某，女，28 歲，于2018 年11 月14 日從高處墜落致全身多處外傷，送至我院急診科時其已處于昏迷狀態(tài)。對其進(jìn)行查體的結(jié)果是：面色蒼白，皮膚濕冷，腹部稍隆，按壓腹部無反應(yīng)，移動性濁音呈陰性，腸鳴音弱，收縮壓為80 mmHg，舒張壓為40 mmHg，脈搏為150 次/min 。對其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：WBC 為4.4×109，NEUT%為27.3%，HB 的水平為118 g/L。對其進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果是：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的水平為232 U/L，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平為531 U/L，血清谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）的水平為27 U/L，血清總膽紅素（TBIL）的水平為7.5 μmol/L，血清淀粉酶（AMY）的水平為448 U/L。對其進(jìn)行腹部B 超檢查的結(jié)果是：肝實質(zhì)欠均勻，腹腔、盆腔積液。對其腹部進(jìn)行CT 平掃的結(jié)果是：腹腔、盆腔積液。對其病情進(jìn)行診斷的結(jié)果是：失血性休克，腹部外傷，腹腔積液。在全麻下對其進(jìn)行急診手術(shù)探查，在探查時可見其腹腔內(nèi)的積血及血凝塊約有1500 ml，肝左外葉破碎伴活動性出血，胰頭部血腫，血腫部位的直徑約為10 cm。分離網(wǎng)膜囊后探查胰腺，清理胰頭部的血腫后發(fā)現(xiàn)胰腺頸部完全毀損斷裂。沿著胰腺體尾部分離后腹膜（注意保護(hù)脾動靜脈），完整切除胰腺的體尾部，對胰腺頸部殘端進(jìn)行修整后用Prolene 線進(jìn)行連續(xù)縫合及間斷加強(qiáng)縫合，在胰床處放置引流管。術(shù)后其胰腺殘端發(fā)生胰漏，對其進(jìn)行禁食、胃腸減壓等處理，用生理鹽水對其腹腔引流管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗及引流，并加強(qiáng)對其進(jìn)行抗感染、抑制胰酶分泌及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療，之后其痊愈出院。

2 體會及小結(jié)

胰腺位于腹膜后，位置隱蔽，前方有胃腸覆蓋，后方受脊柱肌肉的保護(hù)。在腹部外傷中，胰腺外傷的發(fā)生率相對較低。有報道稱，胰腺外傷患者僅占腹部外傷患者總數(shù)的1% ～4%[2]。胰腺斷裂患者通常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其腹部無特異體征，因此診斷其病情較為困難。及早對胰腺斷裂患者的病情進(jìn)行診斷和手術(shù)治療是降低其死亡率、改善其預(yù)后的關(guān)鍵[3]。本研究中的患者劉某在發(fā)生車禍后其腹部受到撞擊，其胰腺在間接撞擊后側(cè)椎體后發(fā)生損傷，入院后對其進(jìn)行腹部CT 增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)其胰腺斷裂。本研究中的患者尹某在入院后對其進(jìn)行腹部CT 平掃未發(fā)現(xiàn)其胰腺損傷，對其進(jìn)行手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)其胰頸部完全毀損斷裂，若術(shù)中探查不仔細(xì)易導(dǎo)致其胰腺損傷被漏診。術(shù)中對胰腺損傷患者進(jìn)行處理的方法需根據(jù)其傷情而定。本研究中患者劉某的胰頸部完全斷裂，其主胰管較細(xì)，約為1 mm，對其進(jìn)行胰腸吻合難以完成胰黏膜和腸黏膜的對接吻合，其術(shù)后易發(fā)生胰漏，故決定對其進(jìn)行套入式胰胃吻合術(shù)。該患者術(shù)后發(fā)生胰漏，究其原因可能是胰腺斷裂后胰腺組織受到胰液的腐蝕，引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及水腫。我們建議，在對患者胰腺的斷面進(jìn)行縫合時應(yīng)先用prolene 線對創(chuàng)面間斷進(jìn)行“U”形交叉縫合，再對斷面進(jìn)行連續(xù)縫合，采用這種雙重縫合的方式較為可靠，能降低患者術(shù)后胰漏的發(fā)生率。本研究中對患者尹某進(jìn)行手術(shù)探查顯示其胰腺頸部完全毀損斷裂，考慮其胰腺斷面組織毀損明顯，故將胰腺遠(yuǎn)端的體尾部切除，對胰腺近端的斷面進(jìn)行修整縫合。術(shù)中為了控制損傷，保留其脾臟（特殊情況下可將脾臟一并切除）。術(shù)后其并發(fā)胰漏可能是因為胰腺斷面組織受損所致。

對胰腺損傷、斷裂患者進(jìn)行B 超檢查易受到胃腸道內(nèi)氣體的干擾，從而可影響診斷的結(jié)果。對患者進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT 掃描能清楚地顯示其胰腺的輪廓、損傷的位置及胰腺水腫的程度，了解其胰腺與周圍血管的關(guān)系，還可顯示其腹腔內(nèi)其他臟器損傷的情況，是早期診斷胰腺外傷的一種可靠手段[4]。本研究中對這2 例患者進(jìn)行腹部CT 平掃均未發(fā)現(xiàn)其胰腺損傷、斷裂。對患者劉某進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)其胰腺斷裂，而患者尹某未接受CT 增強(qiáng)掃描，其病情經(jīng)手術(shù)探查才得到確診。故臨床上應(yīng)對疑似胰腺損傷、斷裂患者進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描。董江寧等[5]研究指出，對于懷疑存在閉合性腹部外傷性胰腺斷裂患者不僅要進(jìn)行CT 平掃，還應(yīng)對其進(jìn)行動脈期、胰腺期、延遲期的CT 增強(qiáng)掃描，通過觀察胰腺裂口、對比劑外溢等特異性征象來診斷其病情。

綜上所述，臨床上應(yīng)對疑似胰腺損傷、斷裂患者進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描，待其病情得到確診后應(yīng)根據(jù)其損傷情況及早對其進(jìn)行手術(shù)，且術(shù)后需警惕其發(fā)生胰漏。