文富強(qiáng) 雷玲子

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，簡稱“慢阻肺”，是一種以持續(xù)臨床表現(xiàn)和不完全可逆氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作、病程進(jìn)展不可逆的臨床特點(diǎn)。在全球范圍內(nèi)，慢阻肺患病人數(shù)多，病死率高，且呈增加趨勢，給社會和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。2002～2004年我國開展的調(diào)查顯示40歲以上人群慢阻肺的患病率為8.2%，至2012年的流行病學(xué)調(diào)查顯示40歲以上人群慢阻肺患病率為13.7%，全國總患病人數(shù)達(dá)到9990萬，患病率有明顯增加[5-6]。2019年國家發(fā)布的《健康中國行動(2019～2030年)》中將慢性呼吸系統(tǒng)疾病列為專項(xiàng)計(jì)劃之一并提到需要加強(qiáng)慢阻肺患者健康管理，促進(jìn)基層慢阻肺的規(guī)范診療[7]。因此，慢阻肺的規(guī)范化管理十分重要，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生作為患者臨床診斷的決策者和慢阻肺治療和管理方案的直接參與者，醫(yī)生自身對慢阻肺疾病相關(guān)知識的掌握情況與臨床診療行為將影響患者診療的全過程。故了解我國臨床醫(yī)生對慢阻肺認(rèn)知水平和診療現(xiàn)況尤為重要，有助于提高臨床醫(yī)生對慢阻肺的重視程度，指導(dǎo)慢阻肺繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高其臨床綜合能力，為慢阻肺防治和更好的管理提供建議和依據(jù)。

1 臨床醫(yī)生對慢阻肺基本知識的認(rèn)知現(xiàn)況

2017年許揚(yáng)等[8]對1031名基層醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢阻肺疾病知識得分遠(yuǎn)低于高血壓、糖尿病。2008年對上海多家基層醫(yī)院調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)對慢阻肺及慢阻肺加重期基本知識掌握率普遍較低，分別為20.8%和15.1%。另一項(xiàng)調(diào)查[10]中提到基層醫(yī)生對慢阻肺定義和危險(xiǎn)因素基本掌握率為67.7%，對慢阻肺癥狀的知曉率僅43%。2015年對1300名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)64%的參與醫(yī)生對慢阻肺的定義及危險(xiǎn)因素正確率較高[11]。最近對不同等級醫(yī)院的5000名醫(yī)生橫斷面調(diào)查顯示，包括一級醫(yī)院在內(nèi)，參與調(diào)查醫(yī)生對慢阻肺患病風(fēng)險(xiǎn)因素及慢阻肺急性加重期常見原因方面認(rèn)知率普遍較高(>70%)[12]。

2 臨床醫(yī)生對慢阻肺診斷的認(rèn)知現(xiàn)況

GOLD指南中提到慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史及肺功能檢測等多方資料綜合分析[13-14]。其中，肺功能檢查作為慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直備受關(guān)注，除用于確認(rèn)患者是否氣流受限之外，對于慢阻肺嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展、療效評估及預(yù)后分析等都有很重要的參考價值。GOLD指南中明確指出，建議40歲以上吸煙的高危人群以及有慢性咳嗽咳痰等癥狀的潛在患者行肺功能檢查[13]，但在回顧肺功能檢查相關(guān)知識的認(rèn)知及臨床應(yīng)用情況時，結(jié)果卻不甚理想。2009年對南京地區(qū)不同等級醫(yī)院的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)100%的?？漆t(yī)生認(rèn)為肺功能檢查是慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但二級及以下醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生中只有85.5%認(rèn)為需要行肺功能檢查[15]，另外一項(xiàng)對國內(nèi)六大城市24家三級甲等醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示幾乎所有的呼吸科醫(yī)生都認(rèn)為診斷慢阻肺時需要測量肺功能且絕大多數(shù)參與醫(yī)生會要求患者定期復(fù)查，但其中少于一半人會要求患者復(fù)查肺功能，且該團(tuán)隊(duì)在2003年進(jìn)行另一調(diào)查提示在慢阻肺診斷中測定肺功能(FEV1/FVC)的比率僅為34%，即使三級醫(yī)院也只有一半的參與醫(yī)生在慢阻肺診斷過程中測定肺功能[16-17]。對基層醫(yī)院而言，周恩飛等[9]在上海基層醫(yī)院開展的另一項(xiàng)調(diào)查顯示對慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級知曉率分別僅為11.3%和1.0%。北京社區(qū)的調(diào)查顯示僅57%(46/79)的參與者會將肺功能檢查用于慢阻肺的診斷[18]。至2019年國內(nèi)一項(xiàng)多中心調(diào)查提示在肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)方面正確率最高(82.81%)，但在氣流受限及慢阻肺分級方面認(rèn)知略顯不足，分別為67.54%和59.68%，即使在一級醫(yī)院，各方面正確率也大于50%[12]。同年鄭湘毅等[19]對廣州不同等級醫(yī)院的調(diào)查也顯示82.9%的參與醫(yī)生認(rèn)同肺功能對慢阻肺確診的價值，但只有39.7%的參與醫(yī)生對慢阻肺分級方面有較好的了解。

3 臨床醫(yī)生對慢阻肺治療的認(rèn)知現(xiàn)況

慢阻肺藥物治療對于控制現(xiàn)有癥狀，減少慢阻肺急性加重次數(shù)和提高生活質(zhì)量等方面都有積極作用，支氣管舒張劑如β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿等應(yīng)作為慢阻肺治療的重要藥物，無論是GOLD指南還是我國慢阻肺防治指南中，均將吸入制劑列為慢阻肺治療的一線藥物。2019年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)院醫(yī)生在評價新診斷慢阻肺患者的治療效果考慮因素和穩(wěn)定期慢阻肺患者管理目標(biāo)方面正確率較高(>85%)[12]。在治療方面，絕大多數(shù)(>90%)呼吸科醫(yī)生認(rèn)為需對穩(wěn)定期慢阻肺進(jìn)行相應(yīng)治療，最常使用為茶堿，祛痰藥和膽堿能拮抗劑，比例分別為84%、87%和68%[16]。北京社區(qū)調(diào)查顯示僅58%(46/79)的參與者認(rèn)為慢阻肺需要長期藥物治療，少于一半(34%，27/79)的調(diào)查者會為患者選擇吸入支氣管舒張劑及激素等藥物治療[18]。另外一項(xiàng)調(diào)查顯示僅41.8%(61/146)的參與者認(rèn)同慢阻肺患者需長期使用吸入激素，但30.8%的參與者對慢阻肺常用吸入劑種類及用法認(rèn)知有較好的了解[19]。對南京多家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院通常采用吸入長效β2受體激動劑和膽堿能拮抗劑(>90%)，但二級及以下醫(yī)院醫(yī)生通常采用茶堿和祛痰類，膽堿能拮抗劑和β2受體激動劑使用率<60%[15]。此外，唐永江等[20]選取西部農(nóng)村慢阻肺患者對象進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在治療過程中抗生素使用比例高達(dá)93%，茶堿58%，吸入糖皮質(zhì)激素+長效β受體激動劑使用比例僅4%。上?；鶎俞t(yī)生調(diào)查也發(fā)現(xiàn)65.1%的調(diào)查醫(yī)生在診療中無感染癥狀的穩(wěn)定期慢阻肺患者預(yù)防性使用抗生素，對喘息癥狀患者97.2%的參與醫(yī)生使用茶堿類藥物，僅33%的參與醫(yī)生會推薦口服短效β受體激動劑[9]。即使在三級醫(yī)院也有較大比例的醫(yī)生選擇了抗感染治療，吳岑等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)對于輕中度和重度抗生素使用率分別為31.5%和42.1%，在膽堿能藥物及吸入性激素對重度慢阻肺的治療干預(yù)上認(rèn)知率較低(<30%)。

慢阻肺的非藥物治療，主要包括戒煙、健康教育、營養(yǎng)支持、康復(fù)運(yùn)動等方式，陳玲的調(diào)查發(fā)現(xiàn)對非藥物治療的正確率為61.46%[11],其中最常被臨床醫(yī)生知曉且推薦給患者的非藥物治療方式是戒煙(97.06%)，在無創(chuàng)通氣上正確率最低(63.78%)[12]。慢阻肺患者接種疫苗接種可有效降低下呼吸道感染的發(fā)生率，秦利平等[22]通過對醫(yī)務(wù)人員和慢阻肺患者開展健康教育后發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對患者疫苗接種的認(rèn)知和臨床行為有明顯的提高，達(dá)到85.2%。上海13家社區(qū)開展的調(diào)查[23]發(fā)現(xiàn)多數(shù)參與醫(yī)生僅了解長期家庭氧療的目的和效果評價，對肺康復(fù)相關(guān)內(nèi)容有較好的理解，但對于具體適合的運(yùn)動項(xiàng)目正確率較低。

4 小結(jié)與應(yīng)對策略

近些年臨床醫(yī)生在慢阻肺的基本知識、診斷及治療上的認(rèn)知雖然普遍有所提高，但和指南推薦仍存在較大差距，在慢阻肺診療行為方面還存在不足，如慢阻肺評估不足，抗生素及祛痰藥的過度使用，長期藥物使用不規(guī)范等。此外，基層醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺相關(guān)知識的掌握程度還是不如三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的醫(yī)生。

針對我國臨床醫(yī)生對慢阻肺認(rèn)知中存在的問題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)慢阻肺相關(guān)指南的落實(shí)和執(zhí)行，推動基層慢阻肺防治體系建設(shè)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生對慢阻肺的診療能力,以建立更全面的慢阻肺規(guī)范診療和疾病防治模式，使我國慢阻肺患者能最大獲益。