陳華亮，蔡亦李，張婉莉，蔡劉陽(yáng)，吳楊芳,周玲君

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 200433；2.解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院普外科，南京 210000;3. 海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系,上海 200433)

部隊(duì)官兵良好健康狀態(tài)是鞏固和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的基礎(chǔ)，部隊(duì)官兵健康維護(hù)是軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)所在，不僅包括治療官兵軀體上的疾病，也需要維護(hù)官兵精神和社會(huì)適應(yīng)的健康狀態(tài)。由于官兵日常訓(xùn)練量較大，健康維護(hù)意識(shí)較薄弱，慢性軀體疾病甚至心理問題往往沒有得到良好的處置[1]。國(guó)外學(xué)者將接納承諾療法應(yīng)用于軍隊(duì)人員，制定相關(guān)的認(rèn)知行為訓(xùn)練課程，對(duì)慢性疼痛、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、抑郁癥等進(jìn)行治療，取得較好效果；國(guó)內(nèi)也有學(xué)者在普通人群中開展接納承諾療法的應(yīng)用研究，但用于軍隊(duì)人員并不多見。因此，將接納承諾療法更好地應(yīng)用于軍隊(duì)人員，促進(jìn)官兵健康具有重要意義。本文綜述接納承諾療法的心理病理模型、接納承諾療法在外軍健康維護(hù)中的應(yīng)用，以期為我軍應(yīng)用接納承諾療法提供參考，做好部隊(duì)官兵健康維護(hù)工作。

1 接納承諾療法的心理病理模型

接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是通過接納與正念、認(rèn)知解離、承諾與行為改變過程以及靈活多樣的治療技術(shù)，來(lái)提高心理靈活性，幫助來(lái)訪者投入有價(jià)值、有意義的生活，是第三代認(rèn)知行為療法的代表[2-4]。接納承諾療法是20世紀(jì)90年代逐漸興起，最初由來(lái)自內(nèi)華達(dá)州大學(xué)Hayes博士及其研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立[5]。目前接納承諾療法在臨床醫(yī)療、高校教育、職業(yè)管理等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，針對(duì)癌癥患者[2]、PTSD患者[6]、大學(xué)生心理健康[7-8]、護(hù)理職業(yè)倦怠人群[9]、即將重返工作的住院患者[10]，均有研究證實(shí)接納承諾療法的顯著療效。接納承諾療法認(rèn)為人類心理問題是由六大基本過程導(dǎo)致的，進(jìn)而提出心理病理模型[11-12]，具體包括：經(jīng)驗(yàn)性回避(experiential avoidance)、認(rèn)知融合(cognitive fusion)、概念化過去與恐懼化未來(lái)的主導(dǎo) (dominance of the conceptualized past and feared future)、依戀于概念化自我(attachment to the conceptualized self)、缺乏明確的價(jià)值觀(lack of values clarity)、不動(dòng)、沖動(dòng)或持續(xù)回避 (inaction，impulsivity，or avoidant persistence)。經(jīng)驗(yàn)性回避是人們?cè)噲D改變其所厭惡的個(gè)體內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的形式或頻率以及引發(fā)它們的情境現(xiàn)象[13]。當(dāng)某個(gè)人行為是僵化的并更多地受到語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)，而不是所體驗(yàn)到的環(huán)境結(jié)果的影響時(shí)，認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知融合[14]。即使調(diào)控心理問題的外在資源正在增加，但是經(jīng)驗(yàn)性回避和認(rèn)知融合、痛苦的普遍性等也會(huì)限制心理靈活性，將自己的行為局限在自己的思維內(nèi)容中，導(dǎo)致心理僵化[15]。接納承諾療法主要針對(duì)這六個(gè)問題，提出核心治療過程，有效解決患者的心理問題及提升適應(yīng)能力[16]。

2 接納承諾療法在外軍健康維護(hù)中的應(yīng)用

2.1 提高肥胖軍人體能狀態(tài) 促進(jìn)體重管理Reyes-Guzman等人[17]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)現(xiàn)役軍人合并肥胖和超重患者逐年增多，并且對(duì)其健康、敏捷度、生活積極性產(chǎn)生影響。Afari 等人[18]在美國(guó)海軍官兵中，針對(duì)肥胖癥受試者制定為期8周的接納承諾療法系列課程，結(jié)果提示在體重和體能改善的同時(shí)，也提高作戰(zhàn)能力和集體幸福感。Lillis等人[19]研究發(fā)現(xiàn)，即使是向近期完成減肥計(jì)劃的參與者，提供為期 1 天的簡(jiǎn)短接納承諾療法培訓(xùn)，也顯著影響3個(gè)月隨訪時(shí)的結(jié)局，包括體重管理、體重病恥感和生活質(zhì)量的改善。

2.2 促進(jìn)軍人疼痛管理 降低疼痛程度接納承諾療法在疼痛管理中的應(yīng)用較為廣泛，Dindo等人[20]的研究提示，對(duì)存在疼痛的現(xiàn)役軍人實(shí)施為期1天的接納承諾療法，其疼痛干擾程度減低。Vowles等人[21]對(duì)正在使用阿片類藥物的慢性疼痛軍人，構(gòu)建12個(gè)療程的接納承諾療法治療方案，每周進(jìn)行1次，每次90分鐘，結(jié)果顯示疼痛災(zāi)難化水平降低，阿片類藥物的使用頻率降低，表明接納承諾療法對(duì)軍人疼痛管理具有積極意義。

2.3 弱化診斷標(biāo)簽 聚焦疾病治療和康復(fù)跨診斷治療的核心是“去診斷化”，治療著重于不同患者的共性問題，將診斷標(biāo)簽弱化，對(duì)不同診斷的患者采取同一種認(rèn)知行為治療方案，使患者的注意力從疾病本身轉(zhuǎn)移到治療和康復(fù)中[22-23]。Lang等人[24]的研究中，將參與阿富汗和伊拉克沖突，患有PTSD、焦慮癥、抑郁癥和適應(yīng)障礙的158名退伍軍人和20名現(xiàn)役軍人，統(tǒng)一采用時(shí)間為6～10周、包含12項(xiàng)治療步驟的接納承諾療法，進(jìn)行跨診斷取向治療，結(jié)果顯示參與人員癥狀減輕，證實(shí)接納承諾療法對(duì)于高水平、共病軍人團(tuán)體的良好效果。Dindo等人[20]的研究，也證實(shí)接納承諾療法作為一種跨診斷干預(yù)模式，在精神健康問題和疼痛共病的軍人中，通過針對(duì)關(guān)鍵的共同因素，特別是基于回避的應(yīng)對(duì)，解決軍人面臨的一系列心理社會(huì)和行為相關(guān)問題。

2.4 提高軍人心理靈活性 促進(jìn)精神衛(wèi)生保健心理靈活性是指主體對(duì)變換的外界環(huán)境心理及行為上的反應(yīng)狀態(tài)。Reyes等人[25]通過接納承諾療法手機(jī)軟件，對(duì)患有PTSD的大學(xué)生退伍軍人進(jìn)行為期2周的接納承諾療法練習(xí)，結(jié)果顯示促進(jìn)受試者的心理靈活性，減輕其癥狀。Bomyea等人[26]對(duì)患有創(chuàng)傷性腦損傷的退伍軍人進(jìn)行12次、每周一次、每次1小時(shí)的接納承諾療法訓(xùn)練，結(jié)果表明受試者均可以從精神衛(wèi)生保健中獲益，對(duì)腦震蕩后癥狀和精神健康相關(guān)功能得到適度改善。Udell等人[27]組織新兵進(jìn)行2周6個(gè)療程的接納承諾療法訓(xùn)練，結(jié)果顯示使用該計(jì)劃可以幫助新兵從受傷中恢復(fù)，并順利通過新兵的體能訓(xùn)練要求，減少非戰(zhàn)斗減員。

3 借鑒與改進(jìn)

3.1 推進(jìn)訓(xùn)練模式創(chuàng)新 制定本土化訓(xùn)練計(jì)劃軍隊(duì)衛(wèi)勤醫(yī)療保障模式由單純?cè)\療模式向全維健康模式轉(zhuǎn)變，健康管理工作將會(huì)不斷細(xì)化、專業(yè)化[28]。接納承諾療法主要以國(guó)外軍隊(duì)實(shí)施為主，由于文化背景和軍事背景的不同，尚需要通過科學(xué)的驗(yàn)證和評(píng)估，制定適合我軍的接納承諾療法訓(xùn)練規(guī)劃。同時(shí)針對(duì)不同軍兵種的日常訓(xùn)練特點(diǎn)、訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練周期，接納承諾療法的訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，以滿足官兵完成一日生活制度之余，進(jìn)行接納承諾療法訓(xùn)練的可行性，并使效果最大化。國(guó)外訓(xùn)練計(jì)劃中，不論每周進(jìn)行一次訓(xùn)練一共12周的接納承諾療法，還是進(jìn)行為期兩周訓(xùn)練密集的接納承諾療法，均需要根據(jù)官兵的不同情況進(jìn)行修改制定，并通過實(shí)踐檢驗(yàn)其在健康維護(hù)中的效果。

3.2 健全軍醫(yī)服務(wù)保障體系 實(shí)施跨診斷取向治療軍隊(duì)基層健康管理逐漸向多元化發(fā)展，醫(yī)療保障模式已無(wú)法滿足官兵日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求[29]。軍事訓(xùn)練是我軍的中心工作，不僅包括體能上的訓(xùn)練，也需要進(jìn)行心理訓(xùn)練，同時(shí)也要做好訓(xùn)練傷治療和康復(fù)工作，才能更好地確保軍隊(duì)訓(xùn)練、演練的進(jìn)行[30]。我軍集訓(xùn)較多，通常訓(xùn)練強(qiáng)度大，訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)，訓(xùn)練人數(shù)多，比如：新兵入伍訓(xùn)練、500公里拉練、海訓(xùn)，以及包括其他特殊隊(duì)伍專業(yè)的訓(xùn)練等。對(duì)于集訓(xùn)中出現(xiàn)訓(xùn)練傷引起的疼痛、心理問題并存的情況，可以考慮采取跨診斷取向治療，弱化診斷標(biāo)簽，統(tǒng)一進(jìn)行接納承諾療法訓(xùn)練，使集訓(xùn)人員將注意力從本身的傷痛或不良情緒轉(zhuǎn)移到治療和康復(fù)中，使其更快更好地恢復(fù)正常工作訓(xùn)練。

3.3 培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人才 探索官兵心理靈活性基層部隊(duì)官兵健康理念相對(duì)滯后，整體健康狀況不容樂觀[31]。在廣大官兵中，心理靈活性可能是多重生活領(lǐng)域的活動(dòng)和平衡，涵蓋認(rèn)知的、行為的、情感的和生理等方面[32]。下一步，尚需要不斷探索部隊(duì)官兵的心理靈活性概念和內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上形成相應(yīng)的心理訓(xùn)練方案。心理訓(xùn)練如：正念減壓訓(xùn)練、接納承諾療法等，需要專業(yè)人員進(jìn)行，我軍基層衛(wèi)生人員較難達(dá)到實(shí)施心理訓(xùn)練的水平，無(wú)法采用相關(guān)心理技術(shù)。因此，應(yīng)充分重視相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)，提高其熟練掌握相關(guān)理論技術(shù)的能力，并探討接納承諾療法等技術(shù)的實(shí)施，將心理訓(xùn)練與軍事訓(xùn)練整合在一起，共同促進(jìn)部隊(duì)官兵的身心健康。