謝 峻，岳 瑋，王夢苑，丁敬美，程艷霞

(1. 武漢理工大學(xué)管理學(xué)院，武漢 430000;2. 聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院，鄭州 450007;3. 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部醫(yī)療管理科，武漢 430000)

近年來，我國重大性突發(fā)爆炸事故頻發(fā)，國家公共安全面臨挑戰(zhàn)，造成的社會經(jīng)濟(jì)損失巨大[1]，對軍地聯(lián)合救援能力提出較高的要求和標(biāo)準(zhǔn)。軍地聯(lián)合救援的組織、協(xié)調(diào)、指揮和保障需要科學(xué)化、合理化[2]，才能緩解新時期非傳統(tǒng)安全威脅。

1 突發(fā)爆炸事件特點及軍地救治需求

1.1 爆炸分類及威脅爆炸是一種極為迅速的物理或化學(xué)能量釋放過程，可通過沖擊波、投射物等，直接或間接作用于人體[3]。爆炸可分為三類：物理爆炸、化學(xué)爆炸、核爆炸等。爆炸傷幾乎包括所有已知的致傷機(jī)制，包括沖擊傷、投射物傷、撞擊傷、燒傷/吸入傷、擠壓傷等多維創(chuàng)傷；如果含有放射性物質(zhì)或者燃燒物，還可造成持續(xù)性損害。

爆炸事故大多來源于恐怖襲擊、生產(chǎn)事故等。爆炸事故以其破壞性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)損失大、人員死亡多、二次爆炸可能性大等特點對人民的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-5]。孫海華等提出爆炸事故具有突發(fā)性、高致命性、群體傷等特點，及救治困難和矛盾突出的觀點[6]。

1.2 爆炸突發(fā)性強(qiáng) 需要軍地多方力量參與救治以瓦斯爆炸為例，爆炸間隔時間在10～40分鐘，在緊急救援的黃金時間內(nèi)有所作為尤為重要[7]；同時，因其復(fù)雜的致傷機(jī)制和批量傷員導(dǎo)致救治十分困難，因此地方醫(yī)療力量難以滿足救援需求。鄒圣強(qiáng)等對爆炸傷進(jìn)行文獻(xiàn)研究和統(tǒng)計分析，探討出爆炸傷的損傷特點是致傷因素多，傷情傷類復(fù)雜，外傷掩蓋內(nèi)臟損傷，救援過程中易發(fā)生漏診誤診，復(fù)合效應(yīng)傷情互相加重，傷情發(fā)展迅速，治療矛盾突出等。因此，正確有效的現(xiàn)場緊急救治至關(guān)重要[8]。此時地方與軍隊醫(yī)院聯(lián)合，可以發(fā)揮軍隊醫(yī)院野外救援、應(yīng)急救援優(yōu)勢，且軍隊醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)急情況處置中適應(yīng)性也較強(qiáng)。

1.3 突發(fā)爆炸事件中醫(yī)療救援的特殊需求突發(fā)爆炸事件中，特別是恐怖襲擊或工廠爆炸等，爆炸傷具備戰(zhàn)時傷情的部分特點，此時軍隊醫(yī)院為戰(zhàn)而生的創(chuàng)傷專業(yè)等學(xué)科可以極大彌補地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此方面的不足。其次，爆炸事件很多具有一定的殺傷力，而地方醫(yī)務(wù)人員對常規(guī)性物理爆炸可以應(yīng)付，但對化學(xué)、核等社會較敏感的危險物質(zhì)爆炸往往難以應(yīng)對，且容易造成以謠傳謠和不必要的恐慌，而軍隊醫(yī)院人員政治覺悟及紀(jì)律性、服從性較強(qiáng)，在發(fā)揮專業(yè)救治優(yōu)勢的同時，其管理上和體制上的優(yōu)勢也更為凸顯。

2 我國突發(fā)爆炸事件軍地聯(lián)合醫(yī)療救援存在的主要問題

我國突發(fā)災(zāi)害醫(yī)療救援體系研究起步較晚，以臨時性的軍民協(xié)調(diào)行政組織為主體，基本能夠滿足重大災(zāi)害的救援需求。但同發(fā)達(dá)國家相比仍存在一定的差距[9]，面對爆炸事件時軍地聯(lián)合處置還有諸多不足。

2.1 現(xiàn)有救援力量功能單一 難以應(yīng)對突發(fā)爆炸事件復(fù)雜處置需求當(dāng)前我國尚處在從“單災(zāi)種防災(zāi)管理體系”向“綜合防災(zāi)管理體系”過渡的階段。我軍已經(jīng)擁有一套完善的戰(zhàn)時指揮和保障系統(tǒng)，但針對平時大規(guī)模救災(zāi)任務(wù)，還沒有建立起有效的保障體制，藥品、器材和裝備的儲存及人員、訓(xùn)練缺乏針對性和適用性[10]；雖然在過去的歷次災(zāi)害尤其是重大災(zāi)害的救援衛(wèi)勤保障工作中發(fā)揮巨大作用，但是由于模式本身還不完善，特別是在軍種協(xié)調(diào)、軍地協(xié)調(diào)方面還處于松散合作狀態(tài)，軍地聯(lián)合應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中，暴露出應(yīng)急響應(yīng)相對滯后、預(yù)案缺乏針對性、衛(wèi)生力量籌劃與部署不到位、軍地協(xié)同機(jī)制不順暢等一系列問題，制約應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援效率和水平的提高[11]。

2.2 軍隊救援能力不平衡 難以全面應(yīng)對突發(fā)爆炸事件應(yīng)急救援改革調(diào)整后，我軍醫(yī)療力量體系進(jìn)行新的重組，醫(yī)療力量主體劃歸聯(lián)勤保障部隊、軍種和軍事科學(xué)院。救援體系包括平時管理體系和戰(zhàn)時指揮體系。平時管理體系：軍委后保部——聯(lián)勤保障部隊——聯(lián)勤保障中心——醫(yī)院；戰(zhàn)時指揮體系：軍委聯(lián)指——戰(zhàn)區(qū)聯(lián)指——戰(zhàn)區(qū)內(nèi)所有衛(wèi)勤力量和臨時加強(qiáng)力量。軍隊醫(yī)療衛(wèi)生力量改革組建以來，隨著職能任務(wù)調(diào)整，軍隊醫(yī)院基于姓軍為戰(zhàn)的本質(zhì)特性，決定醫(yī)療資源分布與保障部隊分布相一致，社會救援作為其次要職能。因此，應(yīng)對各級救援針對爆炸事件等突發(fā)救援行動中，衛(wèi)勤力量存在針對爆炸事件的專業(yè)救援人員匱乏、醫(yī)療救援設(shè)備不齊全、經(jīng)驗不足、力量分散等問題，難以有效履行軍地聯(lián)合救援行動。

2.3 指揮決策機(jī)制不健全 難以保障聯(lián)合救援體系運行順暢救援決策指的是在災(zāi)害事故發(fā)生時，運用決策理論，借助計算機(jī)等輔助工具，迅速有效地針對應(yīng)急資源與環(huán)境狀況，選擇或組合有效的應(yīng)急策略或應(yīng)急預(yù)案，并隨著事態(tài)的發(fā)展對預(yù)案進(jìn)行不斷的調(diào)整，直至應(yīng)急救援結(jié)束。提高醫(yī)療救援的效率與質(zhì)量，對傷員、人員、藥品、設(shè)備、耗材、生活物資、車輛等全部元素的決策下達(dá)科學(xué)化合理化[12]，是新時代軍地聯(lián)合救援的基本要求。但面臨真正的突發(fā)爆炸事故時，各地各級地方政府雖然成立突發(fā)公共事件應(yīng)急辦公室，但缺乏健全的組織指揮機(jī)制。軍地指揮力量無法協(xié)同，指揮通道不順暢，職能職責(zé)不明確，軍隊和地方相對獨立，相互協(xié)調(diào)性易出現(xiàn)問題，資源利用率不高，統(tǒng)一指揮和保障效率低，在一定程度上降低救災(zāi)能力。

3 加強(qiáng)軍地醫(yī)療力量聯(lián)合救援措施方法

3.1 構(gòu)建軍地聯(lián)合醫(yī)療救援體系目前，國家層面的應(yīng)急管理部和軍委聯(lián)合參謀部都具有應(yīng)急指揮功能，地方層面也有相應(yīng)的辦事機(jī)構(gòu)，但從運行實際看，職責(zé)不明、指揮不暢的問題仍然客觀存在，影響應(yīng)急處置效果。軍地聯(lián)合救援體系在指揮決策層根據(jù)應(yīng)急救援事件屬地，局部事件依托轄區(qū)內(nèi)聯(lián)勤保障部隊醫(yī)院等開展，根據(jù)事件性質(zhì)和規(guī)模派出相應(yīng)的醫(yī)療力量和地方醫(yī)院開展聯(lián)合救治，指揮決策機(jī)關(guān)人員應(yīng)由派出醫(yī)療力量的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)指定負(fù)責(zé)人共同組成。重大事件，需要跨區(qū)調(diào)動醫(yī)療人員、裝備的，應(yīng)根據(jù)行業(yè)管理權(quán)限報請上級主管部門，如聯(lián)勤保障中心區(qū)域內(nèi)醫(yī)療力量調(diào)動需報中心，多個聯(lián)勤保障中心醫(yī)療資源調(diào)動需報聯(lián)勤保障部隊，涉及聯(lián)勤保障部隊、軍種和軍事科學(xué)院等部門之間醫(yī)療資源調(diào)動需報軍委聯(lián)勤部。指揮機(jī)構(gòu)的組建以便于指揮、便于協(xié)調(diào)、便于救援為最基本依據(jù)。救援聯(lián)合力量在指揮機(jī)構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，根據(jù)救援需求進(jìn)行醫(yī)療力量的編組，救援力量編組主要依據(jù)專業(yè)要求實施。需要指出的是，在保障應(yīng)急行動中組建軍地聯(lián)合醫(yī)療救援力量，涉及兵力調(diào)動需要根據(jù)權(quán)限層級報軍委審批。

3.2 提高聯(lián)合救援信息技術(shù)水平保障突發(fā)事件救援活動是一項復(fù)雜工程，需要多個科室聯(lián)合救援，組建軍地聯(lián)合救援機(jī)構(gòu)涉及多個部門、多個單位和專業(yè)。龔花萍等提出突發(fā)事件的救援決策需要短時間內(nèi)收集和處理信息，對預(yù)案進(jìn)行分析并選擇最優(yōu)方案進(jìn)行實施，同時，在實施的過程中需要對方案進(jìn)行持續(xù)跟蹤和調(diào)整，直至控制事件[13]。在日本，政府有具體專業(yè)的區(qū)域防災(zāi)計劃，以便做好災(zāi)害發(fā)生所必需的人力、設(shè)施、設(shè)備、物資及資金準(zhǔn)備，保證在災(zāi)害發(fā)生時立即組織人力物力從事救援工作[14]。除此之外，有更多的學(xué)者致力于提出決策分析模型，如國內(nèi)學(xué)者朱清波等在多資源協(xié)同應(yīng)急處置決策模型分析中提出突發(fā)事件應(yīng)急處理過程中資源調(diào)度決策模型的構(gòu)建[15]；孫遜等以六西格瑪法為主要分析工具，結(jié)合社會協(xié)同學(xué)“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”理論，圍繞衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標(biāo)，從時間維度、空間維度、基礎(chǔ)維度、保障維度等4個維度入手，對影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮關(guān)鍵要素進(jìn)行研究[16]。這說明信息化的推動是軍地力量銜接的橋梁，也是提高指揮決策水平、保障醫(yī)療救援的基礎(chǔ)。

軍地聯(lián)合救援信息系統(tǒng)主要包括聯(lián)合救援指揮信息系統(tǒng)、聯(lián)合救援信息管理系統(tǒng)、輔助醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療物資管理系統(tǒng)。構(gòu)建聯(lián)合救援指揮信息系統(tǒng)，指揮機(jī)構(gòu)通過視頻、語音、圖像和文字實時接收一線各醫(yī)療單位救治傷病情況，指揮員可以實時了解指揮醫(yī)療力量開展救護(hù)行動，協(xié)調(diào)各醫(yī)療部門便于救援行動順利開展。在軍地聯(lián)合救援建設(shè)中，要建設(shè)適應(yīng)多部門、多行業(yè)需求的聯(lián)合救援醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)傷員救治檢查、診斷、救治、康復(fù)等信息全流程記錄在案，便于查閱醫(yī)療檔案。由于救援時間緊和醫(yī)務(wù)人員壓力大，為避免出現(xiàn)誤診誤斷，需要構(gòu)建基于知識庫、數(shù)據(jù)庫的輔助醫(yī)療系統(tǒng)，在系統(tǒng)中錄入大量的傷情醫(yī)療救治方案，可利用自動診療輔助決策手段和現(xiàn)場診斷結(jié)合，提高救治效率和救治能力。建設(shè)軍地聯(lián)合救援物資共享系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)聯(lián)合救援指揮人員、醫(yī)療人員等可實時掌握現(xiàn)有的醫(yī)療力量，便于物資及時調(diào)配和救治方案的確定。

3.3 構(gòu)建聯(lián)合救援應(yīng)急預(yù)案體系軍隊作為國家處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要力量，依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和《軍隊?wèi)?yīng)急處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件規(guī)定》，按照“統(tǒng)一、高效、權(quán)威”的原則完善各級應(yīng)急預(yù)案[17]。依托聯(lián)合救援機(jī)構(gòu)和機(jī)制，制定物理爆炸、生化爆炸等不同類型爆炸情形下的組織救援預(yù)案、治療預(yù)案和醫(yī)療物資保障預(yù)案等。組織救援預(yù)案明確參與力量、指揮機(jī)構(gòu)組建、指揮管理流程、協(xié)調(diào)機(jī)制等；治療預(yù)案要充分考慮不同環(huán)境下傷員情況，預(yù)案給出不同救治方案；保障預(yù)案根據(jù)救援實際需求，形成一套醫(yī)療器材采購、運輸、使用、處置等環(huán)節(jié)方法。各種預(yù)案明確救治流程、救治標(biāo)準(zhǔn)才能有章可循，便于統(tǒng)籌救援力量。

3.4 提升軍隊?wèi)?yīng)急救援機(jī)動投送能力 解決醫(yī)療資源不均衡問題此次軍隊體制編制調(diào)整改革，成立聯(lián)勤保障部隊，建立區(qū)域性基本保障模式。軍隊衛(wèi)勤力量作為聯(lián)勤保障部隊重要組成部分，醫(yī)療資源的分布與保障對象任務(wù)密切相關(guān)，軍隊人員分布決定軍隊醫(yī)療資源基本分布態(tài)勢，與地方突發(fā)爆炸事件應(yīng)急處置需求不可能相吻合。為破解這一現(xiàn)實矛盾，在構(gòu)建相關(guān)應(yīng)急處置機(jī)制的基礎(chǔ)上，通過建立空中投送等投送力量提升軍隊?wèi)?yīng)急處置投送能力，是實現(xiàn)軍隊醫(yī)療資源滿足突發(fā)爆炸事件地方救援的重要途經(jīng)之一。

人民軍隊作為維護(hù)社會發(fā)展的武裝力量，要在軍地聯(lián)合醫(yī)療救援行動中主動作為、發(fā)揮制度體制優(yōu)勢，提高救援效果。突發(fā)爆炸事件軍地聯(lián)合醫(yī)療救援是一項系統(tǒng)工作，需要軍隊和地方衛(wèi)生管理部門統(tǒng)籌考慮、頂層設(shè)計，開展相關(guān)理論研究，并進(jìn)行聯(lián)合醫(yī)療體系、信息系統(tǒng)研發(fā)、救援方案研究等系統(tǒng)化建設(shè)。