方燕錕，于鵬飛，李勝強，牟鳳毓

(1.天津市津南區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗科,天津 300350；2.河北省隆化縣七家鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科,隆化 068154)

檢驗科是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行臨床標(biāo)本檢驗，為臨床疾病診斷和鑒別診斷、判斷預(yù)后及療效觀察等醫(yī)療行為，提供科學(xué)、可靠信息的重要科室，其檢驗結(jié)果的可靠與否直接影響醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷和治療。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革、醫(yī)療保險制度和基層新型合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的不斷完善、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)逐步落實、基層服務(wù)能力的提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科工作逐漸得到重視，得到前所未有的發(fā)展，已基本配備五分類全自動血細胞分析儀、全自動生化分析儀和全自動電解質(zhì)分析儀等中高端設(shè)備，使得檢驗工作逐步向自動化和智能化過渡和轉(zhuǎn)變[1-2]。然而基層檢驗科由于各種原因?qū)е聶z驗標(biāo)本量減少、全自動化檢驗成本消耗增高、檢驗質(zhì)量下降、患者流失等惡性循環(huán)的結(jié)果。針對基層檢驗科存在的問題，“緊密型縣域醫(yī)共體”建設(shè)，對進行科學(xué)合理的管理、提升檢驗人員的基本素質(zhì)、加強學(xué)科建設(shè)、提升基層檢驗科的服務(wù)能力和技術(shù)水平將起到重要作用[3]。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析

1.1 檢驗科科室人員較少且素質(zhì)偏低目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人員普遍欠缺，很多醫(yī)院檢驗科依然采用師傅帶徒弟的培養(yǎng)模式，部分人員只有中專文化，有的是從其他醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)行而來，或者是由其他科室人員兼職，沒有進行過專業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，對檢驗原理、儀器規(guī)范化使用、質(zhì)控和校準、儀器維修保養(yǎng)等工作了解不夠，導(dǎo)致檢驗結(jié)果的準確性和精密度不能滿足臨床醫(yī)療工作的需求[4-5]。

1.2 基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理體系不完善基層衛(wèi)生院檢驗科缺乏強制性文件，無法對工作行為產(chǎn)生管理、指導(dǎo)和約束的作用。由于對程序性文件的認識度不夠，很多醫(yī)院檢驗科尚未建立起標(biāo)準化操作程序文件，即使有相關(guān)文件，依然存在書寫不規(guī)范、不符合本院實際、未實時更新、工作人員未認真閱讀并依照實施的情況。大幅度降低檢驗科的質(zhì)量管理水平，不能為檢驗質(zhì)量提供保障[6]。

1.3 檢驗科質(zhì)量控制意識缺乏基層檢驗科缺乏完善的質(zhì)量控制體系，在檢驗標(biāo)本的采集、儲存、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)不能按照標(biāo)準操作規(guī)程進行，不能對實驗前、后的質(zhì)量控制提供保障；檢驗科工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制的概念、流程和方法等不清楚，基本不做，甚至是裝機后從未做過，不能及時發(fā)現(xiàn)并排除測試過程中導(dǎo)致結(jié)果不滿意的各種因素；針對更高級別的室間質(zhì)量評價沒有定期實施，檢驗結(jié)果的準確性得不到驗證[7]。這些因素均影響檢驗結(jié)果的準確性和精密度。

1.4 檢驗科規(guī)范化運行成本較高 質(zhì)量保障措施不到位近年來，由于人才流失、服務(wù)能力降低及醫(yī)療機構(gòu)職能弱化，以及患者生活水平提高對就醫(yī)需求的提升等各方面原因，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科標(biāo)本量急劇減少，收入大幅降低，而全自動化檢驗系統(tǒng)成本消耗較高，主要存在以下問題：第一，有些檢驗項目試劑等耗材包裝量較大且價格昂貴，而臨床日常用量較少，導(dǎo)致試劑上機以后長時間不能用完，超過試劑的開瓶保質(zhì)期甚至是產(chǎn)品的有效期；第二，現(xiàn)階段能夠滿足實際工作需求的第三方質(zhì)控品和校準品的價格昂貴，檢驗科現(xiàn)有的收入不能滿足正常質(zhì)控和校準程序的支出需求，很多時候在更換試劑、儀器維修和保養(yǎng)后不再重新校準和質(zhì)控，導(dǎo)致檢驗結(jié)果失去可控性；第三，收入降低直接導(dǎo)致儀器配套設(shè)施的保養(yǎng)和更新不到位。以生化檢驗制水機為例，水質(zhì)監(jiān)測設(shè)備缺失，不按規(guī)定時間更新濾芯，水質(zhì)下降。這些原因造成檢驗質(zhì)量下降。

1.5 設(shè)備維修、保養(yǎng)不到位先進的檢驗設(shè)備需要人員操作、校準、維修和保養(yǎng)，而大部分基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地理位置較偏，交通不便，再加上部分儀器售后服務(wù)質(zhì)量良莠不齊，應(yīng)由工程師完成的基本維保并沒有真正落實到實處?；鶎俞t(yī)院缺少設(shè)備維修專業(yè)人員，在檢驗設(shè)備發(fā)生故障后，只能聯(lián)系設(shè)備廠家或第三方維修公司維修，造成維修費用高、維修周期長的結(jié)果，嚴重影響基層檢驗工作開展[8]。從檢驗科職工角度考慮，自身專業(yè)能力不足和意識不強，在日常的工作過程中，未做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)等基本維護程序，導(dǎo)致儀器性能下降，壽命縮短，影響檢驗質(zhì)量。

2 以“緊密型縣域醫(yī)共體”建設(shè)為抓手 提升基層檢驗科服務(wù)能力

2.1 優(yōu)化人力資源配置 提升服務(wù)能力第一，在“緊密型縣域醫(yī)共體”建設(shè)的大背景下，依托體制內(nèi)核心醫(yī)院招聘平臺，進行大中專高素質(zhì)人才統(tǒng)一招聘管理，聘任后由主體醫(yī)院統(tǒng)一進行專業(yè)技能培訓(xùn)和帶教考核，合格后在能夠獨立勝任基層檢驗科工作的情況下，派往各衛(wèi)生院檢驗科開展工作，保證基層人才配置問題[9]。第二，真正做到優(yōu)秀人力資源下沉，根據(jù)醫(yī)共體成員單位的實際需求，主體單位按月、按季度、按年等定期選派青年優(yōu)秀技術(shù)骨干下沉到基層進行業(yè)務(wù)幫扶工作，并對其工作開展情況進行督導(dǎo)檢查，形成反饋性文件上報主體單位，以便下一期幫扶人員有針對性有計劃性地開展工作，起到實效，不再流于形式，確保做到基層醫(yī)院檢驗科高素質(zhì)人才全覆蓋。第三，加強檢驗人才的培養(yǎng)和再教育，由“醫(yī)共體”核心醫(yī)院定期將基層工作人員免費“請上來”對其進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，尤其是規(guī)章制度、規(guī)范化操作和“三基”的培訓(xùn)教育，之后進行強制性考核，考核合格后方可再上崗，并將其考核成績納入績效管理，促使基層檢驗人員技術(shù)水平穩(wěn)步提升。第四，建立專人定向負責(zé)制度，安排核心醫(yī)院檢驗科高級別技術(shù)人員與對口幫扶科室成立專用信息交流群，實時為基層工作人員推送最新的醫(yī)學(xué)信息和學(xué)習(xí)資料，并對基層日常工作中存在的問題等及時提供技術(shù)支持，實時解決問題，大幅度地提升上下級的溝通效率，真正做到上下級醫(yī)院的聯(lián)通[10-11]。

2.2 完善管理體系 規(guī)范檢驗操作鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科質(zhì)量管理體系不完善的情況，“醫(yī)共體”主體單位應(yīng)派出高資歷技術(shù)人才深入到檢驗科實際工作中，充分了解其工作現(xiàn)狀，并量身定制出一套完善的質(zhì)量管理體系，包括科室建設(shè)的各項規(guī)章制度和檢驗工作規(guī)范化操作的程序性文件等，帶領(lǐng)工作人員充分學(xué)習(xí)并認真執(zhí)行。后期主體單位相關(guān)科室定期對各基層檢驗科體系的依從性進行考核，并將考核情況納入績效管理。將基層檢驗工作的制度化、規(guī)范化提上一個新的高度[12]。

2.3 加強基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量控制管理質(zhì)量控制管理是影響基層醫(yī)院檢驗質(zhì)量的重要因素，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量控制管理存在的各方面問題，“醫(yī)共體”主體單位應(yīng)主動承擔(dān)起相關(guān)責(zé)任和義務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員進行檢驗標(biāo)本留取、儲存、送檢等工作的規(guī)范化培訓(xùn)，并編寫《臨床檢驗標(biāo)本采集手冊》，以便日常工作參考，確保實驗前質(zhì)量控制；改變檢驗科工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認知，指導(dǎo)監(jiān)督其合理、規(guī)范做好室內(nèi)質(zhì)量控制，并將質(zhì)控結(jié)果進行遠程化管理，始終將質(zhì)量達標(biāo)放在工作首位；鑒于不能參加臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價的情況，主體單位應(yīng)定期對下轄各衛(wèi)生院檢驗科進行區(qū)域內(nèi)質(zhì)量評價(或區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量比對)。下發(fā)有質(zhì)量保證的標(biāo)本或質(zhì)控品，由基層檢驗科在規(guī)定時間內(nèi)檢測完畢并反饋檢測結(jié)果，主體單位對反饋回來的結(jié)果進行評價，評估其結(jié)果的準確性，對失控或不合格的單位進行指導(dǎo)處理并限期整改，確保檢驗質(zhì)量的準確性[13]。

2.4 合理管控運行成本 提升服務(wù)能力目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科普遍存在標(biāo)本量減少、自動化體系運行成本增加等限制科室規(guī)范化運行的情況。因此，“醫(yī)共體”核心醫(yī)院應(yīng)從多方面著手，幫助基層檢驗科走出困境。第一，對區(qū)域內(nèi)臨床需求量少、檢驗成本高、質(zhì)量控制程序復(fù)雜的檢驗項目進項整合，按照規(guī)范化的樣本儲存、運輸程序，將樣品送到區(qū)域內(nèi)指定的、有能力的醫(yī)院或者是“醫(yī)共體”核心醫(yī)院進行檢驗。隨后，承擔(dān)該檢驗工作的單位及時將結(jié)果以可靠的電子版或是遠程局域LIS(實驗室管理信息系統(tǒng))傳輸給送檢單位，保證檢驗結(jié)果回報的及時性。紙質(zhì)版報告在規(guī)定時間內(nèi)統(tǒng)一按照相關(guān)規(guī)定反饋給送檢科室[14]。第二，對于成本較高的試劑、質(zhì)控品、校準品等，“醫(yī)共體”主體單位應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)各檢驗科項目開展情況、耗材種類、用量等情況，進行統(tǒng)計、規(guī)劃，由主體單位或指定成員統(tǒng)一進行公開招標(biāo)，利用價格競爭的方式，降低購進價格。之后按照其他各成員單位的實際需求情況，以小包裝瓶、小分裝瓶的形式進行分發(fā)使用。這種“一家購買，分家使用”的運行模式，將從很大程度上解決耗材包裝量過大、單一單位不能消耗其最小購買量的問題，徹底打破傳統(tǒng)各單位“單打獨斗”的僵局，既能保證試劑的正常消耗供應(yīng)，不造成浪費，又能保證檢驗工作的質(zhì)量，降低醫(yī)院的運行成本。第三，既然成立醫(yī)共體，做到財務(wù)上的統(tǒng)一，就要真正做到資金的合理化下沉，對基層檢驗科必要的耗材進行定期維護、更新，做好配套輔助措施保障，確保檢驗科工作規(guī)范嚴謹?shù)亻_展。

2.5 免費維修、保養(yǎng)基層檢驗科設(shè)備 解決基層醫(yī)院無維護工程師的難題在醫(yī)共體成立后，體系內(nèi)主體單位應(yīng)發(fā)揮專業(yè)及后勤維修方面的優(yōu)勢，定期派出檢驗專業(yè)人員和維修人員對其各成員單位的檢驗設(shè)備進行免費維護保養(yǎng)；當(dāng)設(shè)備發(fā)生突發(fā)故障時，專業(yè)團隊能夠第一時間做出反應(yīng)，對其進行維修，保證基層檢驗工作的正常運行。

3 小 結(jié)

綜上所述，隨著“緊密型縣域醫(yī)共體”規(guī)劃建設(shè)的提出和實施，最終能夠打破傳統(tǒng)的層層壁壘，由上級醫(yī)院對醫(yī)共體成員單位的人、財、物進行統(tǒng)一調(diào)配，建成真正意義上的共同體，循序漸進，采用多元化的運行模式，逐步弱化醫(yī)共體內(nèi)部和外部的各種發(fā)展阻力，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗資源的使用效率，降低檢驗科的運行成本，提高基層檢驗科的技術(shù)水平和服務(wù)能力，促進區(qū)域醫(yī)療水平的整體提升。