●李貝貝 常 誠

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“有諸于內(nèi)，必形于外?！鄙嘣\作為中醫(yī)獨(dú)具特色的診法，能迅速、客觀且動(dòng)態(tài)地反映人體陰陽、臟腑、氣血等的變化。在疾病發(fā)生發(fā)展中，舌診可以判斷邪正盛衰、區(qū)別病邪性質(zhì)、辨別病位淺深、推斷病勢進(jìn)退、判斷病情預(yù)后[1]。正如《臨證驗(yàn)舌法》云：“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其所形，著其色于舌，是以驗(yàn)舌一法，臨證不可不講也……危急疑難之頃往往證不可參，脈無可按，而惟一舌為憑?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)病是由風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素導(dǎo)致人體臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，致使腦脈痹阻或血溢腦脈之外而產(chǎn)生的，以卒然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語言不利為主要癥狀的一種病證[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。中風(fēng)病的病因病機(jī)較為復(fù)雜且變化多端，常涉及人體陰陽臟腑氣血的虛實(shí)盛衰，加之素體差異性，使得中風(fēng)患者的舌象變化多端。盡早正確地辨識(shí)舌象，對中風(fēng)病臨床診療具有積極的指導(dǎo)意義，故本文通過梳理和總結(jié)中風(fēng)病舌診的相關(guān)文獻(xiàn)資料，探討舌診在中風(fēng)病中的相關(guān)應(yīng)用研究，以期更好地指導(dǎo)中風(fēng)病臨床診療。

1 中風(fēng)病舌象特點(diǎn)

舌診是反映疾病的敏感指征，中風(fēng)病在不同狀態(tài)下的舌象表現(xiàn)是不一樣的，了解這些舌象表現(xiàn)有助于指導(dǎo)中風(fēng)病的臨床診治。楊牧祥等[3]觀察缺血性中風(fēng)患者的舌象，發(fā)現(xiàn)急性期舌色以紅舌、絳舌為主，舌形以裂紋色、瘦薄舌為主，舌態(tài)以顫動(dòng)舌、歪斜舌為主，舌苔以厚燥苔、白苔為主；恢復(fù)期舌色以淡紅舌、紅舌、斑點(diǎn)舌為主，舌形以胖大或齒痕舌為主，舌態(tài)以歪斜舌、強(qiáng)硬舌為主，舌苔以厚膩苔、白苔為主；后遺癥期舌色以斑點(diǎn)舌、淡紅舌為主，舌形以胖大或齒痕舌為主，舌態(tài)以歪斜舌、強(qiáng)硬舌為主，舌苔以少苔或無苔、剝落苔、白苔為主。何子明[4]觀察高血壓性腦出血患者的舌象，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病24 h內(nèi)舌苔以薄白、薄黃為主，舌色以紅舌、淡紅舌為主；發(fā)病24～96 h舌苔以黃膩、黃燥為主，舌色以絳舌、紫暗舌為主；4～7 d舌苔以黃燥、光剝?yōu)橹?，舌色以絳舌、紫暗舌為主；發(fā)病7～10 d 舌苔以光剝、黃燥為主，舌色以紅舌、淡紅舌為主，且各期的舌形均以瘀斑舌、瘦薄舌為主，舌態(tài)以歪斜舌為主。韓剛等[5]運(yùn)用同質(zhì)分析法分析急性腦血管疾病患者的舌象，發(fā)現(xiàn)腦梗死舌象與暗紅舌、黃膩苔關(guān)系密切，而腦出血舌象與紅舌、黃苔關(guān)系更密切。對于無癥狀腦梗死舌象特點(diǎn)，高利等[6]研究發(fā)現(xiàn)舌象不對稱性或是其臨床重要指征。鐘遠(yuǎn)等[7]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病合并肺部感染患者舌色以紅舌、紫舌為主；舌形以瘦薄舌、裂紋舌為主；舌態(tài)以歪斜舌、萎軟舌為主；舌苔以膩苔、剝落苔為主；苔色以黃苔為主。許幸儀等[8]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者舌形以脹大舌、齒痕舌為主，瘦薄、裂紋、青紫、瘀點(diǎn)舌以及舌下絡(luò)脈異常亦常見，舌苔以白膩或黃膩苔為主。

2 中風(fēng)病舌象的臨床應(yīng)用

2.1 先兆預(yù)警中風(fēng)病發(fā)生前，往往有中風(fēng)先兆。劉完素云：“中風(fēng)者，俱有先兆之證。”朱丹溪亦云：“眩暈者，中風(fēng)之漸也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)先兆即短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），也有學(xué)者建議把無癥狀腦梗死歸于中風(fēng)先兆[9]。舌診是反映疾病的敏感指征，在中風(fēng)先兆中往往有指向性的特征變化。正如《舌鑒總論》所說：“舌為心之外候，苔為胃之明證……有病與否，昭然若揭?！?/p>

羅秀娟[10]認(rèn)為舌診可反映中風(fēng)先兆“血痰瘀阻”的病理狀態(tài)，可作為中風(fēng)病先兆預(yù)測的觀察要素。李先濤等[11]基于中風(fēng)先兆證臨床特征專家問卷調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，588例中風(fēng)先兆患者常見舌象以舌黯/舌暗/舌暗紅/舌暗淡、舌紅、苔膩、舌瘀點(diǎn)/舌瘀斑、舌下絡(luò)脈曲張、青紫等為主。于曉明[12]基于ABCD2評分探討短暫性腦缺血發(fā)作的舌象，結(jié)果顯示TIA最常見的舌象為舌質(zhì)黯（45.3%）、舌質(zhì)紅（40.6%）、舌苔膩（37.6%），且中高危組（ABCD2 評分4～7 分）出現(xiàn)舌質(zhì)黯、舌質(zhì)紅、舌苔膩、舌苔黃、舌苔少或無苔的幾率明顯高于低危組（ABCD2 評分0～3 分），并認(rèn)為TIA 患者出現(xiàn)上述舌象更易中風(fēng)。原金隆[13]認(rèn)為中風(fēng)先兆期，若見輕微舌強(qiáng)伴發(fā)音稍含糊或舌麻、舌痛，或出現(xiàn)弄舌，有必要完善?？撇轶w及頭顱CT 或MRI 等影像學(xué)檢查，進(jìn)行全面系統(tǒng)分析評估，以避免中風(fēng)的發(fā)作。

由此可見，通過觀察早期舌象的變化，對中風(fēng)先兆的診斷有預(yù)判作用，在一定程度上可有效避免病情的進(jìn)展。然而在臨床上發(fā)現(xiàn)，患者對于突發(fā)的舌態(tài)變化（強(qiáng)硬舌、歪斜舌、咬舌）比較敏感，而對于突發(fā)的舌感覺（舌味覺、舌痛覺）異?；蛏嘞蟛粚ΨQ，尚不夠重視，易延誤干預(yù)的時(shí)機(jī)，甚至出現(xiàn)漏診、誤診，終致中風(fēng)病發(fā)生或復(fù)發(fā)。

2.2 判斷病機(jī)中風(fēng)病之發(fā)生發(fā)展，主要責(zé)于風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端，其基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。臨床一般根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期，根據(jù)有無意識(shí)障礙分為中臟腑和中經(jīng)絡(luò)。中風(fēng)病各期舌象變化明顯，通過觀察舌象的變化，可以了解中風(fēng)病各時(shí)期的內(nèi)在病理病機(jī)，誠如《臨證驗(yàn)舌法》所云：“據(jù)舌以分虛實(shí)而虛實(shí)不爽焉，據(jù)舌以分陰陽而不謬焉?！?/p>

許幸儀[14]觀察96例急性中風(fēng)患者舌象，發(fā)現(xiàn)以舌紅絳、有裂紋、苔黃膩、有瘀斑瘀點(diǎn)者多見，認(rèn)為急性中風(fēng)患者以熱、痰、瘀為主要病機(jī)。劉曉婷等[15]對120例急性期缺血性腦卒中的舌象進(jìn)行研究，認(rèn)為缺血性腦卒中急性期病程中的始動(dòng)因素是“風(fēng)”，其病程中的病理產(chǎn)物及推動(dòng)因素為“火”和“痰”。陳曉鋒等[16]觀察分析123 例急性中風(fēng)病人舌象，發(fā)現(xiàn)舌瘦小、裂紋舌者各占20.33%、25.20%，舌紅或紅絳者共66 例（53.66%），舌苔黃、黃膩、黃厚、黃黑者67 例（54.47%），舌苔膩者54 例（43.90%），舌見瘀斑、瘀點(diǎn)者50 例（40.65%），認(rèn)為急性中風(fēng)病人以熱、痰、瘀為主要病機(jī)，陰陽失調(diào)、肝腎陰虧、虛火內(nèi)生常常是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在原因。胡龍濤等[17]對242例中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期患者的舌象進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)此期舌象多見舌質(zhì)紫暗或紅絳，舌形胖大或有齒痕、舌苔白厚膩，舌下絡(luò)脈增粗迂曲，故認(rèn)為中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期以痰瘀互結(jié)、瘀阻腦絡(luò)為基本病機(jī)。俞麗輝[18]觀察分析急性中風(fēng)患者的舌象變化，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)急性期發(fā)病1～2 w，患者舌苔多為垢膩、厚膩或黃、白垢膩，舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌下絡(luò)脈迂曲，體現(xiàn)此期以風(fēng)火相煽、氣血逆亂、痰熱互結(jié)為主要病機(jī)；經(jīng)治2 w后，舌苔多為薄黃膩、薄白膩，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，體現(xiàn)此期肝風(fēng)漸罷、火熱漸平，而痰邪未盡，仍挾瘀血交阻的病機(jī)變化；病后4～6 w為恢復(fù)期，舌象多以淡嫩舌、少苔或光剝苔為主，體現(xiàn)此期以風(fēng)痰火熱耗傷氣血而本虛為主要病機(jī)。

由此可見，通過觀察舌象的變化，可了解中風(fēng)患者的病因病機(jī)。一般而言，中風(fēng)急性期舌象多為舌質(zhì)紅或絳，舌苔白膩或黃膩，舌態(tài)多見舌強(qiáng)、歪斜舌，說明此期病機(jī)以風(fēng)、火、痰、熱的標(biāo)實(shí)為主；恢復(fù)期舌象多為舌質(zhì)青紫或紅，少苔或無苔，說明此期病機(jī)以陰虛、血瘀的虛實(shí)夾雜為主；而后遺癥期舌象多為舌質(zhì)暗或暗淡，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，說明此期以氣虛、血瘀為主要病機(jī)。同時(shí)因“血瘀”貫穿中風(fēng)病全程，中風(fēng)患者的舌下絡(luò)脈增粗、紫暗、曲張，瘀點(diǎn)、瘀斑的征象亦突出。故通過舌象的變化可以判斷中風(fēng)病病機(jī)，進(jìn)而指導(dǎo)下一步診療。

2.3 評估病情《舌鑒總論》云：“察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入?！薄侗嫔嘀改稀芬嘣疲骸吧嗵τ杏砂鬃凕S，由黃變黑者，順癥也；有由白而灰，由灰而白，不由灰轉(zhuǎn)黑者，此謂之里陷者，逆癥也?！敝酗L(fēng)病患者舌象變化多端，多能反映病情輕重變化，動(dòng)態(tài)觀察舌象的變化可推測疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，

劉孟安等[19]觀察328 例急性腦血管患者的舌象，發(fā)現(xiàn)舌形胖大，舌色淡白，舌苔薄白，主要見于肌力≥IV 級和意識(shí)狀態(tài)正常者，提示患者病情較輕；舌形卷縮、癱萎，舌色紅絳和紫暗，舌苔黃燥者，主要見于肌力0～I(xiàn)級和意識(shí)昏迷者，提示病情較重；舌色由紫暗轉(zhuǎn)為淡紅，舌苔由厚變薄，由黃變白，由膩?zhàn)儽?，由無苔變薄白苔則提示病情好轉(zhuǎn)，反之為逆，多為病情加重或惡化。趙衛(wèi)東等[20]發(fā)現(xiàn)腦出血外側(cè)型患者以淡白舌、淡紅舌為主，病情輕，其預(yù)后較好；而腦出血內(nèi)側(cè)型患者中紅絳舌、紫暗舌所占比例相對大，紫暗舌達(dá)50.0%，病情重，預(yù)后較差。腦水腫是腦出血病情惡化的關(guān)鍵因素。張衛(wèi)華等[21]研究腦出血者舌象與腦水腫變化的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)舌苔白、薄、潤，提示腦水腫程度輕；舌苔黃厚、灰黑，或光滑無苔，提示腦水腫程度較嚴(yán)重。另有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)中臟腑患者相對于中經(jīng)絡(luò)患者，其舌象以黃垢膩苔、白垢膩苔、厚黃膩苔、厚白膩苔、黃膩苔和黃糙苔，舌質(zhì)暗紅或紅絳更為多見，其病情也相對危重。李紅萍等[22]對急性中風(fēng)患者辨證論治，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療，若患者舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，由燥轉(zhuǎn)潤，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)淡，舌體由短縮、舌強(qiáng)、舌歪、舌顫等轉(zhuǎn)為柔軟活動(dòng)自如，提示預(yù)后較好。

由此可見，通過觀察舌象的變化，可評估患者病情變化，了解疾病的輕重，從而推測疾病的預(yù)后，同時(shí)也可對臨床治療方案的療效進(jìn)行預(yù)估或調(diào)整，以期改善疾病的預(yù)后。

2.4 指導(dǎo)治療舌診是中醫(yī)辨證的客觀參考依據(jù)。通過觀察中風(fēng)患者的舌象，可以先兆預(yù)警、判斷病機(jī)、評估病情輕重，因而可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。如葉天士、吳鞠通等醫(yī)家尤為重視辨舌用藥，其中葉氏在《外感溫?zé)崞分卸啻螐?qiáng)調(diào)“要驗(yàn)之于舌”“必驗(yàn)之于舌”。

陳國成等[23]觀察67例急性腦梗死患者舌象變化，發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期多以肝陽化風(fēng)、痰瘀阻絡(luò)為主。臨床治療可在西醫(yī)常規(guī)處理基礎(chǔ)上，加用化痰通絡(luò)、開竅醒神的中成藥注射液，對患者病情及舌象的改善更佳。俞麗輝等[18]記錄127例急性腦卒中患者全病程舌象，根據(jù)舌象變化選用“開竅息風(fēng)膠囊”“通腑湯”“羚蝎膠囊”“化瘀湯”“益陰湯”“益氣活血糖漿”進(jìn)行辨證論治，結(jié)果顯示，127例中基本恢復(fù)39例，顯著進(jìn)步31例，進(jìn)步31例，稍進(jìn)步11例，惡化4例，死亡4例，總有效率為88.2%。王曉峰[24]認(rèn)為中風(fēng)患者若見無苔或少苔，常伴有紅絳舌、紫暗舌，為邪熱熾盛，陰津大傷，提示臨床治療不可忽視養(yǎng)陰、滋陰；中風(fēng)患者若見舌強(qiáng)，為風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，治宜息風(fēng)通絡(luò)，兼以化痰開竅，臨床中常配伍酒地龍、全蝎等蟲類藥物。瘀血既是缺血性中風(fēng)的病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿缺血性中風(fēng)整個(gè)病程，而舌質(zhì)紫暗、舌下靜脈曲張、瘀點(diǎn)、瘀斑等舌象可作為血瘀證的重要參考依據(jù)。林筱潔等[25]認(rèn)為缺血性中風(fēng)模型大鼠血瘀證相關(guān)舌象可用來觀察活血化瘀藥對其血瘀證的干預(yù)研究效果，并證實(shí)了丁苯酞、丹紅注射液均能改善缺血性中風(fēng)大鼠血瘀證相關(guān)舌象，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小梗死灶，為臨床辨證施治提供參考依據(jù)。

由此可見，通過觀察中風(fēng)病患者舌象的變化，可“窺探”其五臟六腑的病理變化，以之指導(dǎo)臨床治療，充分體現(xiàn)了辨舌治病的中醫(yī)思維。然而中風(fēng)病不同時(shí)期不同階段的風(fēng)、火、氣、痰、瘀、虛等病理因素各有偏重，病機(jī)亦復(fù)雜多變，故在重視舌診的同時(shí)仍須配合其它診法，四診合參，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)手段，綜合分析，才能達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確的治療。

3 舌診與中風(fēng)病現(xiàn)代指標(biāo)的相關(guān)性研究

3.1 舌診與中風(fēng)病病變部位的相關(guān)性董凱等[26]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者病灶側(cè)舌體瘀斑重或舌下絡(luò)脈更粗，而病灶對側(cè)舌體、舌苔更厚，認(rèn)為這種舌象不對稱的形成與患側(cè)肢體經(jīng)脈不通、痰瘀互結(jié)有關(guān)，說明舌象不對稱性變化可為臨床診療辨病位提供參考。劉萍等[27]通過探討首發(fā)單側(cè)急性腦梗死患者舌象與腦梗死部位的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)紅舌與皮質(zhì)-皮層下梗死有相關(guān)性；厚苔組皮質(zhì)下梗死發(fā)生率高；白苔、黃白苔、黃苔分別與腦干梗死、皮質(zhì)梗死、皮質(zhì)-皮層下梗死有相關(guān)性，認(rèn)為舌象的改變與腦梗死部位有相關(guān)性。此外，臨床還有關(guān)于僅以孤立性舌震顫為陽性體征的皮層梗死病例的報(bào)道[28]。由此可見，患者舌象的變化與中風(fēng)病的病變部位存在一定相關(guān)性。舌診可用于輔助診斷中風(fēng)病病變部位，某些特征性的舌象改變或可直接對中風(fēng)病進(jìn)行定位診斷，此時(shí)應(yīng)及時(shí)完善頭顱MRI 等相關(guān)檢查以明確定位。但臨床關(guān)于此方面的研究比較少，其臨床價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

3.2 舌診與中風(fēng)病神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性曹利民等[29]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)急性期舌苔薄白潤滑者神經(jīng)功能缺損程度輕，提示病情輕，預(yù)后好；舌苔厚燥黃者神經(jīng)功能缺損程度重，提示病情重；相同苔色下，舌苔面積越大、舌苔越厚，則神經(jīng)功能缺損越重，病情也越重。另外，其還發(fā)現(xiàn)舌下瘀滯程度與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，且舌面PH值與舌下絡(luò)脈瘀滯程度、神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)[30]。羅劉軍等[31]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中血瘀證的舌下絡(luò)脈的分級或積分越高，提示其神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）越嚴(yán)重。由此可見，中風(fēng)病患者舌象與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)性，患者舌苔薄白潤，舌下絡(luò)脈迂曲較輕，提示病情較輕，神經(jīng)功能缺損程度較輕；隨著病情加重，神經(jīng)功能缺損程度加重，其舌苔愈厚黃膩或干燥，或無苔，舌下絡(luò)脈迂曲較甚、青紫，預(yù)后越差。

3.3 舌診與中風(fēng)病血生化指標(biāo)的相關(guān)性高利等[32]

研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者舌苔薄厚、膩苔與血CRP成正相關(guān)，提示急性腦梗死患者出現(xiàn)膩苔時(shí)存在明顯炎癥反應(yīng)。劉萍等[33]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死舌象與血糖（GLU）、總膽固醇（TCH）、高密度脂蛋白（HDL-C）存在相關(guān)性（即薄苔組HDL-C水平高于厚苔組；燥苔組GLU 水平高于潤苔組、滑苔組；滑苔組TCH 水平高于潤苔組、燥苔組），認(rèn)為舌象可用于評估病情變化。有研究[31]表明缺血性腦卒中血瘀證的舌下絡(luò)脈特征與血小板活化因子（PAF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）存在正相關(guān)性，認(rèn)為舌下絡(luò)脈積分與分級以及PAF、VEGF可以作為缺血性腦卒中血瘀證辨證的重要依據(jù)與客觀指標(biāo)。符月琴等[34]研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者紫、暗紅舌的血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等）高于淡紅舌、紅舌患者，且通過觀察舌質(zhì)的變化，可以粗略估計(jì)抗凝治療的效果。由此可見，中風(fēng)患者的舌象與中風(fēng)病生化指標(biāo)之間存在相關(guān)性，二者有機(jī)結(jié)合將有助于更客觀地了解機(jī)體的內(nèi)在變化，同時(shí)在一定程度上驗(yàn)證了舌診的客觀性和科學(xué)性。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)舌診具有無創(chuàng)性、直觀性、客觀性等優(yōu)勢，通過觀察中風(fēng)患者舌象變化規(guī)律，以進(jìn)行先兆預(yù)警、判斷臨床證型，從而評估病情輕重，指導(dǎo)臨床治療，在中風(fēng)病臨床防治中發(fā)揮著日益重要作用。雖然中醫(yī)舌診在診斷中風(fēng)病上特異性不高，但隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展，舌診與現(xiàn)代化檢測技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，將能更客觀地了解機(jī)體的內(nèi)在變化，而二者之間的相關(guān)性亦從另一方面驗(yàn)證了舌診理論的準(zhǔn)確性，拓展了中醫(yī)舌診的現(xiàn)代化進(jìn)展。綜上，將舌診應(yīng)用于臨床，提高了中風(fēng)病的診療水平，值得進(jìn)一步研究和推廣。