●詹玉卿 李少敏 高麗麗 吳碧玉▲

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》數據顯示，腦血管病已成為導致中國人口死亡的主要疾病之一，其所致的死亡人數約占全球腦血管病死亡人數的1/3[1]。其中約28%～67%的腦卒中患者會發(fā)生不同程度的吞咽障礙，易出現營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴重的不良后果及悲觀、焦慮、抑郁、進食恐懼等負性心理問題[2]。目前，西醫(yī)治療以常規(guī)藥物治療、吞咽功能訓練及神經肌肉電刺激為主，療效有限。艾灸是中醫(yī)特色外治法之一，具有立足整體的特點，在協(xié)調五臟六腑功能、調和氣血、平衡陰陽等方面發(fā)揮著重要作用，尤其是在防治中風患者的腸內營養(yǎng)相關性腹瀉、便秘、排尿困難、尿失禁及中風后痙攣性癱瘓、失眠及焦慮等方面，臨床療效較好[3-10]。同時，艾灸具有經濟實惠、簡便易行、適用范圍廣且無創(chuàng)傷、無痛苦的優(yōu)勢，患者更易接受[11-13]。本研究旨在探討艾灸聯合神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙功能康復及患者生活質量、營養(yǎng)狀況的影響，以明確艾灸聯合神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效，繼承和發(fā)展中醫(yī)護理特色與優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廈門市中醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的符合納入標準的腦卒中后吞咽障礙患者72 例，按隨機數字表法分為對照組和試驗組各36 例，最終完成隨訪68 例。試驗組完成34 例，其中男26例，女8例；卒中類型中，腦出血16例，腦梗死18 例；平均年齡（54.71±7.31）歲；病程（5.71±1.59）周；洼田飲水試驗等級[5]中，Ⅲ級10 例，Ⅳ級16 例，Ⅴ級8例。對照組完成34 例，其中男30 例，女4 例；卒中類型中，腦出血12 例，腦梗死22 例；平均年齡（55.68±6.64）歲；病程（6.18±1.57）周；洼田飲水試驗等級中，Ⅲ級12例，Ⅳ級17例，Ⅴ級5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標準

1.2.1 診斷標準 腦卒中參照《中國各類主要腦血管病診斷要點》[14]。吞咽障礙參照《吞咽障礙評估與治療》[15]：①食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現問題；②口腔及咽喉的肌肉控制或協(xié)調不良而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良；③食物誤入氣管，引起反復肺部感染、誤吸性肺炎；④洼田飲水試驗等級≥3級。

1.2.2 納入標準 ①年齡45～70 周歲，性別不限；②同時符合腦卒中及吞咽障礙診斷標準，吞咽障礙于腦卒中后出現；③生命體征平穩(wěn)，可前往放射科配合檢查；④簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分正常；⑤腦卒中恢復期吞咽障礙病程在4 w～4 個月之間；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病患者；②艾灸部位有潰瘍、炎癥等皮膚不完整者；③嚴重暈灸者；④妊娠或哺乳期婦女及過敏體質者；⑤明確有其它重要疾病者；⑥有精神類疾患不能配合者。

1.2.4 退出（脫落）標準 ①出現嚴重不良反應事件；②依從性差，不服從治療；③出現與治療無關的疾病或因素；④失訪。

1.3 方法兩組患者均給予常規(guī)藥物治療、吞咽功能康復訓練及神經肌肉電刺激。常規(guī)藥物治療包括抗血小板凝集、營養(yǎng)神經及控制血壓、血糖、血脂等藥物治療。吞咽功能康復訓練由吞咽?？谱o士進行，包括感覺刺激訓練、口腔運動訓練、氣道保護手法、吞咽姿勢調整、進食訓練等，每日1次，每次30 min，每周5次。神經肌肉電刺激采用德國菲茲曼公司生產的Vocastim Master吞咽言語治療儀對喉部肌群進行電刺激治療，波寬為700 ms，頻率范圍為30～80 Hz，電流強度為2.5～10 mA，每日1 次，每次20 min，每周5次。觀察組在上述治療基礎上加用百笑灸裝置進行艾灸，該裝置主要由灸蓋、灸柱、灸筒及醫(yī)用膠布組成[16]。選取天突穴、膻中穴、關元穴、風府穴、大椎穴和命門穴。每穴位灸20 min，每日施灸1 次，每周5次。兩組均連續(xù)治療4 w。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽X 線電視透鏡檢查量表（VFSS）評分[17]VFSS評分量表包括口腔期、咽喉期、誤吸程度得分及總分四個維度，用以評價患者吞咽功能的改善情況。

1.4.2 吞咽相關生活質量量表（Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL）評分[18]該量表由11 個維度，44個條目組成。其中8 個維度評價與吞咽障礙相關的生存質量，包括吞咽負擔、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會功能、心理健康；2 個維度（疲憊和睡眠）評價一般生活質量；1 個吞咽癥狀維度（14個條目），評價吞咽癥狀頻率。每個條目分5個等級，由差到好依次為1～5 分。量表由患者依據自身情況自行打分，得分越高，代表生活質量越好。

1.4.3 營養(yǎng)狀況評價 測量肱三頭肌皮褶厚度、健側上臂中部肌圍，檢測血清白蛋白、血清前白蛋白水平，根據具體數值，評價患者營養(yǎng)狀況。

1.4.4 臨床療效評價 根據VFSS 評分量表[17]制定療效評價標準。治愈：VFSS評分10分；顯效：VFSS評分較治療前提高6～8分；有效：VFSS評分較治療前提高3～5 分；無效：VFSS 評分較治療前提高1～2 分或無提高。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%；愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 進行數據統(tǒng)計分析，所有檢驗均采用雙側檢驗。計量資料以均數±標準差（）表示。計量資料若滿足正態(tài)分布采用t檢驗，若不符合正態(tài)性分布則選用秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能評分比較干預后，兩組患者口腔期、咽喉期、誤吸程度及總分均較干預前提高，吞咽功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預后，試驗組患者口腔期、咽喉期、誤吸程度評分及總分均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01 或P<0.05）。見表1。

2.2 生活質量評分比較干預后，兩組患者的生活質量評分均較干預前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預后，試驗組患者生活質量明顯優(yōu)于對照組，具體表現在改善心理健康、恐懼、疲勞程度、食欲、癥狀頻率、心理負擔、睡眠、總分方面，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）；兩組在食物選擇、進食時間、言語交流及社會交往方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預前后VFSS評分組內比較（分，）

表1 兩組患者干預前后VFSS評分組內比較（分，）

注：與同組干預前比較，ΔP<0.01；與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.3 營養(yǎng)狀況相關指標比較干預后，兩組患者的血清白蛋白、血清前白蛋白均較干預前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。組間干預后比較，試驗組血清白蛋白、血清前白蛋白的提高明顯優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學差異顯著（P<0.01）。兩組干預前后肱三頭肌皮褶厚度、健側上臂中部肌圍差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分，）

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分，）

注：與同組干預前比較，ΔP<0.01；與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標比較（）

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標比較（）

注：與同組干預前比較，ΔP<0.01；與對照組比較，#P<0.01

2.4 臨床療效比較干預后兩組臨床療效組間比較，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的愈顯率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組的總有效率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

神經肌肉電刺激治療吞咽障礙，主要是通過低頻脈沖電流刺激吞咽肌群，有效促進神經再生，提高吞咽肌的肌力，并改善其肌張力。但單純神經肌肉電刺激不能有效糾正吞咽時序錯亂，臨床療效較不滿意，故而常作為輔助治療手段。由于現代醫(yī)學常規(guī)治療吞咽困難療效不佳，故尋找并發(fā)揚中醫(yī)特色有效的治療方法十分必要。

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“中風恢復期”的后遺癥之一，病性屬本虛標實，病機為心、肝、脾、腎等臟腑功能失調，氣血逆亂，痰瘀阻塞腦絡、舌竅及咽喉。扶陽學派傳承人胡躍強教授認為，元陽虛衰是中風的發(fā)病之本。元陽虛衰，水濕運化失常，聚而生痰。血無陽氣的溫煦，遇寒則凝，則成血瘀，由此造成痰瘀互結的病理狀態(tài)[19]。艾灸為中醫(yī)外治療法之一，歷史悠久，具有溫補、溫通和溫熱三大作用?！渡窬慕浘]·說原》有“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑”“灸者溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”之記載。艾灸療法不僅能改善腦卒中患者氣血不暢、臟腑虧虛的病理狀態(tài)，同時能起到溫經通絡、調和氣血、活血化瘀的作用，使咽喉氣機恢復通暢，從而改善患者的吞咽功能。

任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，二脈共同調節(jié)人體一身元氣，艾灸任、督二脈上的穴位可平衡陰陽、疏通經絡、調節(jié)臟腑[20]，且督脈入絡腦，根據“經脈所過，主治所及”的原則，頭部疾患常取督脈腧穴[21]。故本研究選用任脈的天突穴、膻中穴、關元穴及督脈的風府穴、大椎穴和命門穴進行艾灸。天突穴可通利咽喉；膻中穴可調暢氣機；關元穴是足三陰、任脈之會，亦是小腸之募穴，為先天之氣海，具有調理三焦之氣、補腎固本的作用；風府穴可通關開竅；大椎穴可益氣壯陽；命門穴為督脈之要穴，具有固本培元、散寒通絡及行氣活血之功[22]。因此，艾灸上述穴位，可補益陽氣、行氣活血、扶正祛邪，從而促進患者吞咽功能康復。

現代醫(yī)學研究發(fā)現，艾灸的溫熱作用不僅能刺激皮膚的多種感受器，影響機體的神經功能和免疫功能，而且能改善特定經絡腧穴相應部位的微循環(huán)，增加血流量、降低血液黏度，加快血流速度，既有利于組織修復，又可對全身各大系統(tǒng)產生調節(jié)作用[23]。刺激督脈腧穴，能改善腦組織血流量，保護受損的神經細胞，減少皮層神經細胞的死亡，有助于患者恢復吞咽功能[24-25]。天突穴、膻中穴可通過調節(jié)迷走神經的功能而改善吞咽困難癥狀[26]。關元穴不僅能提高腦組織的抗氧化能力，同時能提高機體免疫力。腦卒中吞咽障礙的患者，可因吞咽問題而致營養(yǎng)不良，又因肢體活動障礙使得臥床時間增加，二者均可導致不同程度的免疫力下降。因此，艾灸關元穴，對患者的機體及吞咽功能的恢復可起到良好的促進作用[27]。

VFSS是通過透視觀察患者在吞咽不同體積和黏稠度的含鋇食團時，唇、腭、咽、舌、喉的結構及其運動情況，以評估口咽結構和肌肉活動的協(xié)調性，從而確定吞咽的有效性與安全性，被公認為是吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標準”[28]。根據VFSS 結果所擬定的VFSS 評價量表可對口腔期食團運送、咽喉期食物殘留及誤咽情況進行量化評分，從而客觀地評價療效。因此，本研究選擇VFSS評分評價吞咽功能，并以之為總體療效評價標準[17]。SWAL-QOL[18]是為吞咽障礙患者研發(fā)，可客觀評價不同程度的吞咽障礙對患者生活的影響，以及不同個體對待吞咽障礙時的自我感受的生活質量量表，具有良好的信效度，故本研究選擇SWAL-QOL 用以評價患者的生活質量。患者因吞咽障礙，進食量和進食種類減少，可引發(fā)營養(yǎng)不良狀態(tài)，導致生活質量下降，因此，本研究通過測量肱三頭肌皮褶厚度、健側上臂中部肌圍，并檢測血清白蛋白、血清前白蛋白水平，以評價患者營養(yǎng)狀況。

由于吞咽障礙患者吞咽困難的程度及療效與病程相關，另有部分患者的吞咽功能在兩周內可自行恢復，為避免上述因素的干擾，故而本研究選擇腦卒中恢復期吞咽障礙病程為4 w～4 個月的患者納入觀察。研究結果顯示，艾灸聯合神經肌肉電刺激療法，可顯著提高VFSS 評分，改善患者吞咽功能，同時，患者吞咽障礙癥狀頻率降低，進食的恐懼和心理負擔減輕，食欲逐漸恢復，患者的生活質量及營養(yǎng)狀況也因此得到明顯改善，充分體現了艾灸聯合神經肌肉電刺激療法對腦卒中吞咽障礙患者的良好治療作用。

綜上，艾灸聯合神經肌肉電刺激療法可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高其生活質量，臨床療效顯著，值得臨床推廣。